인간의 연명 치료 중단 중 순환기 사망의 뇌혈관 생리학 특성화 (EVALUATE)

주요 연구

목적 이 프로젝트의 목표는 인간의 연명 치료 중단 중 순환계 사망의 뇌혈관 생리학을 특성화하는 것입니다.

정당성 사망은 뇌혈류(CBF)의 부재로 인한 뇌 기능의 영구적 상실로 정의됩니다. 이러한 생리학은 두 가지 임상 시나리오에서 발생할 수 있습니다. a) 심장이 뛰는 환자(신경학적 뇌사)에서 CBF가 없거나 b) 자연 순환 정지 후. 후자의 경우, 선천적 심박출량이 최종적으로 중단되면 CBF가 없어지고 뇌 조직에 산소가 공급되며 돌이킬 수 없는 뇌 기능 손실이 발생합니다. 고형 장기 이식과 관련하여, 장기 기증을 고려하기 전에 사망이 발생해야 합니다. 순환기 사망의 경우, 연명치료 중단(WLST)이 이루어지며, 사망 선언 후 장기 기증이 시작됩니다. 이 과정을 심장사 이후 관리 기증(DCD)이라고 합니다. 장기 기증 기회가 부족하기 때문에 DCD의 출현으로 수혜자의 생명을 구하는 고형 장기 이식에 대한 접근성이 높아졌습니다. 그러나 DCD 이식 기관 기능의 성공과 최적의 수혜자 결과와 관련하여 과제가 남아 있습니다. 원칙적으로, WLST에서 순환기 사망 선언까지의 적시성은 이식 기관 허혈, 기능 및 불리한 수혜자 결과 악화와 관련된 장기간의 이식 생존 가능성에 매우 중요합니다. 이 정도까지, DCD 동안 사망 결정의 정확한 시기를 결정하는 것은 사망에 대한 시기적절한 진단을 알리고 고형 장기 이식 수혜자를 위한 고품질 이식편의 검색을 최적화하는 데 필수적입니다.

인간의 순환기 사망에 대한 뇌혈관 생리학의 특성화에는 지식 격차가 있습니다. 현재 지침에서는 요골 동맥 모니터링을 사용하여 순환기 사망 시점에 대한 허용 가능한 임계값으로 맥압 < 5mmHg(수축기-이완기 혈압)을 정의합니다. 실용적이긴 하지만, 이 정의는 심장에 의해 생성된 생체 내 혈역학적 생리(동맥선에 의해 반영됨)가 대뇌 순환에도 동시에 반영된다고 가정합니다. 중병에 걸린 동안 전신 혈류역학이 반드시 대뇌 혈류역학과 반드시 ​​연관되는 것은 아니라는 것은 잘 알려져 있습니다. 병태생리학적 후유증(예: WLST를 시행하는 중증 급성 뇌 손상 환자의 두개내압 상승은 전신 혈역학(요골 동맥 모니터링으로 감지)이 비가역적으로 악화되기 전에 뇌 관류가 중단될 수 있음을 시사합니다. 따라서 맥압 < 5mmHg에 도달하기 전에 뇌 관류가 중단되어 순환계 사망의 생리적 요구 사항이 존재하지만(CBF 없음) 임상적 정의에는 도달하지 않은(맥압 < 5mmHg) 조건을 설정하는 것이 타당합니다. . 임상적으로, 이 시나리오는 생존 가능한 이식 장기를 장기간의 허혈에 노출시키고 고형 장기 이식 수혜자 결과에 부정적인 영향을 미칠 것입니다.

가설과 목표

목적 및 관련 가설 목표 1(대뇌 혈역학): 대뇌 혈역학이 중단되는 맥압(원위치 요골 동맥 카테터로 측정)을 결정합니다(경두개 도플러 유도 중간[MCA-Fv] 및 후대뇌 동맥 혈류 속도로 측정). [PCA-Fv]) WLST를 따릅니다. 연구자들은 맥압이 5mmHg를 초과하면 대뇌 혈역학이 중단될 것이라고 가정합니다.

하위 목표 1b: 침습적 신경 모니터링(침습적 신경 모니터링을 사용하는 CBF 없음)과 경두개 도플러 파생 지수(MCA-Fv 및 PCA-Fv 없음)에 의해 결정된 순환기 사망 시점 간의 일치성을 평가합니다. 조사관들은 강력한 합의가 있을 것이라고 가정합니다.

목표 2(뇌 산소화): WLST 후 뇌 산소화(경정맥구 산소 측정법 및 근적외선 분광법으로 측정)가 중단되는 맥압을 결정합니다. 연구자들은 맥압이 5mmHg를 초과하면 뇌 산소 공급이 중단될 것이라고 가정합니다.

하위 목표 2b: 침습적 신경 모니터링(침습적 신경 모니터링을 사용하여 뇌 조직 산소 장력 없음)과 경정맥구 산소 측정법(SjvO2 0%) 및 근적외선 분광법(0%)을 사용하여 결정된 순환기 사망 시점 간의 일치성을 평가합니다. 조사관들은 강력한 합의가 있을 것이라고 가정합니다.

목표 3(심장 출력): 심장 출력이 없는 시점(우심 카테터를 통해 측정)과 요골 동맥 라인의 맥압 < 5mmHg 사이의 일치 여부를 확인합니다. 조사관들은 강력한 합의가 있을 것이라고 가정합니다.

연구 설계 이것은 순환기 사망의 뇌혈관 생리학 평가에 대한 전향적 관찰 연구입니다.

통계 분석 우리의 표본 크기는 편의를 위한 것입니다. 50명의 참가자를 등록하겠습니다. 이산형 변수는 빈도와 백분율로 요약됩니다. 데이터가 치우쳐 있는 경우 연속형 변수는 평균(SD) 또는 중앙값(IQR)으로 요약됩니다.

목표 1: MCA-Fv 및 PCA-Fv가 중단되는 맥압은 코호트 전체의 중앙값 및 범위로 요약됩니다. 맥압이 5mmHg를 초과하고 CBF가 없는 환자의 비율도 명시됩니다. 하위 목표 1b: CBF가 중단되는 맥압(침습적 신경 모니터링으로 감지됨) 간의 일치는 Bland-Altman 분석을 사용하여 MCA-Fv 및 PCA-Fv가 중단되는 맥압과 비교됩니다. 선형 회귀 분석은 이 목표의 일부로 일치 분석을 수행하는 데에도 사용됩니다. 또한 수신기 작동 곡선 분석을 사용하여 최적 표준 비교기(침습적 신경 모니터링 유도 CBF 측정)에 대한 비침습적 신경 모니터링 기술의 진단 정확도를 평가합니다.

목표 2: SjvO2%가 0에 도달하는 맥압은 코호트 전체의 중앙값과 범위로 요약됩니다. 맥압이 > 5mmHg인 SjvO2%를 나타내는 환자의 비율도 명시됩니다. 하위 목표 2b: SjvO2%와 산소 퍼센트의 국소 포화도가 0에 도달하는 맥압 사이의 일치는 Bland-Altman 분석을 사용하여 뇌 조직 산소 장력이 중단되는(침습적 신경 모니터링으로 감지됨) 맥압과 비교됩니다. 선형 회귀 분석은 이 목표의 일부로 일치 분석을 수행하는 데에도 사용됩니다.

목표 3: 심박출량 부재(오른쪽 심장 카테터에 의해)로 감지된 무맥박 시간 대 맥압 < 5mmHg(요골 동맥에서) 사이의 일치는 Bland-Altman 분석을 사용하여 분석됩니다. 선형 회귀 분석은 이 목표의 일부로 일치 분석을 수행하는 데에도 사용됩니다.

성별 기반 분석: 성별과 관련된 차이를 평가하는 데에는 향후 가설 생성을 알리는 탐색적 분석이 포함됩니다. 신경 모니터링 환자의 경우 환자 비율은 대략 남성 60%, 여성 40%였습니다. 연구자들은 현재 연구에서 남성과 여성의 비율이 비슷할 것으로 예상합니다. 데이터는 모든 환자와 각 연구 그룹 내에서 성별에 따라 계층화됩니다. 또한 두 연구 그룹 모두에 대해 조사관은 상호작용 용어인 그룹*성별을 선형 혼합 모델에 포함시켜 남성과 여성 간의 차이를 평가할 것입니다.

병리학 하위 연구

목적 신경계 조직(뇌, 척수)의 사후 병리검사를 시행한다.

가설 연구자들은 뇌가 소혈관 및 주변, 혈액뇌장벽의 이상, 조직 부종, 초기 세포 괴사의 지표 등 혈액 관류의 조기 중단과 상관관계가 있는 조직학적 특징을 나타낼 것이며 이러한 변화는 나타나지 않을 것이라는 가설을 세웠습니다. 동일한 개인의 척수에 존재하거나 훨씬 더 적은 양으로 존재할 것입니다.

정당성 및 목적 신경 모니터링 데이터에 대한 조직 상관관계 및 맥락을 제공하기 위해 환자의 사후 뇌 및 척수 부검을 실시합니다. 연구자들은 서로 다른 혈액 공급을 받는 중추신경계(뇌와 척수)의 서로 다른 두 영역이 동일한 정도의 조직병리학적 변화를 보이는지 여부를 평가할 것입니다. 특히, 중대뇌동맥과 후대뇌동맥의 혈관 병리학적 징후(예: 혈관 내 혈전, 혈관 수축 상태) 예상 결과에 대한 기계적 설명을 제공합니다. 뇌혈관 생리학적 결과를 설명할 수 있는 미세혈관 병리를 평가하기 위해 전방 및 후방 순환 영역에 대한 검사도 수행됩니다. 이것은 또한 뇌와 다른 혈액 공급을 받는 척수와 비교될 것입니다. 구체적으로, 포르말린 고정 샘플은 헤마톡실린과 에오신 및 특수 염색에 사용되어 소혈관 및 그 주변, 혈액뇌장벽, 조직 부종 및 초기 세포 괴사의 지표의 이상을 평가합니다.

연구 설계 WLST를 시행한 환자에 대한 단일 센터의 전향적 사후 병리학적 분석은 신경혈관 단위의 신경학적 손상의 병리학적 특성을 설명합니다.

통계 분석 병리학 조직 분석은 사후 검사에서 존재하는 대혈관 및 미세혈관 이상에 관한 기술 분석을 도출하는 데 사용됩니다. 뇌 바이오마커의 동맥 및 대뇌 동정맥 구배의 농도 변화는 WLST 전과 순환계 사망 직후 일원 분산분석(one-way ANOVA) 분석을 사용하여 분석됩니다. 뇌 혈류역학, 뇌 산소화 및 신경 전기 활동이 중단되는 맥압 간의 비교는 선행 뇌 손상 환자와 쌍을 이루는 T-검정을 사용하지 않는 환자 사이에서 수행됩니다.