ヒトの延命治療中止時の循環死の脳血管生理学を特徴付ける (EVALUATE)

主な研究

目的 このプロジェクトの目標は、ヒトの延命治療を中止した際の循環死の脳血管生理学を特徴付けることです。

正当性 死は、脳血流 (CBF) の欠如に伴う脳機能の永久的な喪失として定義されます。 このような生理機能は、次の 2 つの臨床シナリオから生じる可能性があります。a) 心臓が鼓動している患者に CBF が存在しない (神経学的脳死)、または b) 自然循環停止後。 後者のシナリオでは、自然心拍出量の最終的な停止により、CBF の欠如、脳組織の酸素化、および脳機能の不可逆的な損失が生じます。 固形臓器移植に関連して、臓器提供を検討する前に死亡が発生しなければなりません。 循環器系死亡の場合、死亡宣告後に延命治療（WLST）の中止が行われ、臓器提供が開始されます。 このプロセスは、心臓死亡後の管理された提供（DCD）と呼ばれます。 利用可能な臓器提供の機会が不足しているため、DCD の出現により、レシピエントは命を救う固形臓器移植へのアクセスが増加しました。 しかし、DCD 移植臓器の機能の成功とレシピエントの最適な結果に関しては課題が残っています。 主に、WLSTから循環死の宣告までの適時性は、移植臓器の虚血、機能、およびレシピエントの有害転帰の悪化に関連する長期間にわたる移植片の生着にとって極めて重要である。 この点で、DCD 中の死亡判定の正確なタイミングを決定することは、死亡診断をタイムリーに通知し、固形臓器移植レシピエントに対する高品質の移植片の回収を最適化するために不可欠です。

ヒトにおける循環死の脳血管生理学の特徴付けには知識の不足がある。 現在のガイドラインでは、橈骨動脈ラインモニタリングを使用した脈圧 < 5mmHg (収縮期血圧 - 拡張期血圧) を循環死のタイミングの許容しきい値として定義しています。 この定義は実際的ではあるが、心臓によって生成される（動脈ラインによって反映される）生体内血行力学的生理機能が同時に脳循環にも反映されることを前提としている。 重篤な疾患では、全身の血行動態が脳の血行動態と必ずしも相関しないことはよく知られています。 病態生理学的後遺症（例： WLSTを受ける重篤な急性脳損傷患者における頭蓋内圧の上昇は、全身血行力学（橈骨動脈ラインモニタリングによって検出）が不可逆的に悪化する前に脳灌流が停止する可能性があることを示唆しています。 したがって、脈圧 < 5mmHg に達する前に脳灌流が停止し、循環死の生理学的要件は存在する (CBF がない) が、臨床的定義には達していない (脈圧 < 5mmHg) という条件が設定される可能性があります。 。 臨床的には、このシナリオは生存可能な移植臓器を長期間の虚血にさらし、固形臓器移植レシピエントの転帰に悪影響を与える可能性があります。

仮説と目的

目的および関連する仮説 目的 1 (脳血行動態): 脳血行動態が停止する脈圧 (in situ 橈骨動脈カテーテルで測定) (経頭蓋ドップラー由来の中大脳動脈 [MCA-Fv] および後大脳動脈血流速度で測定) を決定すること[PCA-Fv]) WLST に準拠します。 研究者らは、脈圧が5mmHgを超えると脳の血行動態が停止するという仮説を立てている。

副目的 1b: 侵襲的神経モニタリング (侵襲的神経モニタリングを使用した CBF が存在しない) によって決定された循環死のタイミングと経頭蓋ドップラー由来の指標 (MCA-Fv および PCA-Fv が存在しない) の間の一致を評価すること。 研究者らは強い合意が得られるだろうと仮説を立てている。

目的 2 (脳の酸素化): WLST 後に脳の酸素化 (頸静脈球酸素濃度計と近赤外分光法で測定) が停止する脈圧を決定すること。 研究者らは、脈圧が 5mmHg を超えると脳の酸素化が停止すると仮説を立てています。

副目的 2b: 侵襲的神経モニタリング (侵襲的神経モニタリングを使用した脳組織酸素圧の不在) によって決定される循環死のタイミングと、頚静脈球酸素濃度計 (SjvO2 0%) および近赤外分光法 (0%) との間の一致を評価すること。 研究者らは強い合意が得られるだろうと仮説を立てている。

目的 3 (心拍出量): 心拍出量がなくなるタイミング (右心カテーテルを介して測定) と橈骨動脈ラインからの脈圧 < 5mmHg との間の一致を判断すること。 研究者らは強い合意が得られるだろうと仮説を立てている。

研究デザイン これは、循環死の脳血管生理機能の評価に関する前向き観察研究です。

統計分析 私たちのサンプルサイズは便宜上のものです。 50名の参加者を募集いたします。 離散変数は頻度とパーセンテージによって要約されます。 データに偏りがある場合、連続変数は平均 (SD) または中央値 (IQR) によって要約されます。

目的 1: MCA-Fv および PCA-Fv が停止する脈圧は、コホート全体の中央値および範囲として要約されます。 CBF の欠如を示し、脈圧が 5mmHg を超える患者の割合も同様に記載されます。 副目的 1b: CBF が停止する脈圧 (侵襲的神経モニタリングによって検出される) の間の一致を、Bland-Altman 分析を使用して MCA-Fv および PCA-Fv が停止する脈圧と比較します。 この目的の一環として、一致分析を行うために線形回帰分析も使用されます。 さらに、受信機動作曲線分析は、ゴールドスタンダード比較器（侵襲性神経モニタリング誘導CBF測定）と比較した非侵襲性神経モニタリング技術の診断精度を評価するために使用されます。

目的 2: SjvO2 % がゼロに達する脈圧を、コホート全体の中央値と範囲として要約します。 > 5mmHg の脈圧で SjvO2% を示す患者の割合も同様に記載されます。 副目的 2b: SjvO2 % と局所的な酸素飽和率がゼロに達する脈圧の間の一致を、Bland-Altman 分析を使用して、脳組織の酸素圧が停止する (侵襲的神経モニタリングによって検出される) 脈圧と比較します。 この目的の一環として、一致分析を行うために線形回帰分析も使用されます。

目的 3: 心拍出量の欠如 (右心カテーテルによる) と脈圧 < 5mmHg (橈骨動脈) によって検出された無脈時間の一致を、Bland-Altman 解析を使用して分析します。 この目的の一環として、一致分析を行うために線形回帰分析も使用されます。

性別に基づく分析: 性別に関連した差異の評価には、将来の仮説生成に役立つ探索的分析が含まれます。 私たちの神経モニタリング患者のうち、患者の割合は約 60% が男性、40% が女性です。 研究者らは、今回の研究でも男性と女性の比率が同様になると予想している。 データは、すべての患者および各研究グループ内で性別によって層別化されます。 さらに、両方の研究グループについて、研究者は線形混合モデルに相互作用項グループ*セックスを含めることによって、男性と女性の間の差異を評価します。

病理学サブスタディ

目的 神経系組織（脳および脊髄）の死後病理学的検査を行うこと

仮説 研究者らは、小血管内およびその周囲、血液脳関門の異常、組織浮腫、初期細胞壊死のマーカーなど、血液灌流の早期停止と相関する組織学的特徴が脳に示されるが、これらの変化は起こらないと仮説を立てている。同じ個人の脊髄に存在するか、またははるかに少ない程度で存在するであろう。

正当性と目的 患者の死後の脳と脊髄の解剖が行われ、組織の相関性と神経モニタリングデータとの背景が提供されます。 研究者らは、血液供給の異なる中枢神経系の 2 つの異なる領域 (脳と脊髄) が同程度の組織病理学的変化を示すかどうかを評価する予定です。 具体的には、中大脳動脈と後大脳動脈の血管病理の兆候（例：血管病理）の肉眼的評価を提供するために病理学的検査が行われます。 予想される結果のメカニズムの説明を提供するために、血管内血栓、血管収縮状態）を提供します。 脳血管の生理学的結果を説明できる微小血管の病理を評価するために、前方および後方循環領域の検査も行われます。 これは、脳とは異なる血液供給を持つ脊髄とも比較されます。 具体的には、ホルマリン固定サンプルはヘマトキシリンとエオシン、および小血管内およびその周囲、血液脳関門、組織浮腫、および初期細胞壊死のマーカーの異常を評価するための特別な染色に使用されます。

研究デザイン WLST を受けた患者のこの単一施設の前向き死後病理学的分析は、神経血管単位における神経損傷の病理学的特徴を説明します。

統計分析 病理組織分析は、死後検査で存在する大血管および微小血管の異常に関する記述的分析を行うために使用されます。 脳バイオマーカーの動脈および脳動静脈勾配の濃度の変化は、一元配置分散分析を使用して、WLST の前および循環死の直後に分析されます。 脳血行力学、脳酸素化、神経電気活動が停止する脈圧の比較は、前例として後天性脳損傷を有する患者と対応のある T 検定を使用しない患者の間で行われます。