Charakterystyka fizjologii naczyń mózgowych śmierci krążeniowej podczas wycofywania terapii podtrzymujących życie u ludzi (EVALUATE)

BADANIE GŁÓWNE

CEL Celem tego projektu jest scharakteryzowanie fizjologii naczyniowo-mózgowej śmierci krążeniowej podczas odstawiania terapii podtrzymujących życie u ludzi.

UZASADNIENIE Śmierć definiuje się jako trwałą utratę funkcji mózgu w następstwie braku mózgowego przepływu krwi (CBF). Taka fizjologia może wynikać z dwóch scenariuszy klinicznych: a) braku CBF u pacjentów z bijącym sercem (neurologiczna śmierć mózgu) lub b) po naturalnym zatrzymaniu krążenia. W tym drugim scenariuszu ostateczne ustanie wrodzonego rzutu serca prowadzi do braku CBF, utlenowania tkanki mózgowej i nieodwracalnej utraty funkcji mózgu. W przypadku przeszczepiania narządów litych śmierć musi nastąpić przed rozważeniem oddania narządu. W przypadku śmierci krążeniowej podejmuje się decyzję o wycofaniu terapii podtrzymujących życie (WLST) i rozpoczyna się oddawanie narządów po stwierdzeniu zgonu. Proces ten nazywany jest kontrolowanym dawstwem po śmierci sercowej (DCD). Ze względu na niedostatek dostępnych możliwości dawstwa narządów pojawienie się DCD zapewniło biorcom większy dostęp do ratujących życie przeszczepów narządów litych. Jednakże nadal istnieją wyzwania dotyczące powodzenia funkcji narządu przeszczepu DCD i optymalnych wyników leczenia biorcy. Zasadniczo, terminowość od WLST do stwierdzenia śmierci krążeniowej ma kluczowe znaczenie dla żywotności przeszczepu, przy dłuższych okresach związanych z gorszym niedokrwieniem, funkcjonowaniem i niekorzystnymi wynikami biorcy narządu. W tym zakresie określenie dokładnego momentu stwierdzenia zgonu podczas DCD jest niezbędne, aby umożliwić wczesne rozpoznanie śmierci i zoptymalizować pobieranie wysokiej jakości przeszczepów dla biorców przeszczepów narządów litych.

Charakterystyka fizjologii naczyniowo-mózgowej śmierci krążeniowej u ludzi zawiera luki w wiedzy. Aktualne wytyczne definiują ciśnienie tętna < 5 mmHg (skurczowe - rozkurczowe ciśnienie krwi), stosując monitorowanie promieniowej linii tętniczej jako akceptowalny próg określający moment śmierci krążeniowej. Choć pragmatyczna, definicja ta zakłada, że ​​fizjologia hemodynamiczna in vivo generowana przez serce (odzwierciedlona w linii tętniczej) znajduje jednocześnie odzwierciedlenie w krążeniu mózgowym. Powszechnie wiadomo, że hemodynamika ogólnoustrojowa niekoniecznie koreluje z hemodynamiką mózgu podczas krytycznej choroby. Następstwa patofizjologiczne (np. podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe) u krytycznie chorych pacjentów z ostrym uszkodzeniem mózgu poddawanych WLST sugerują, że perfuzja mózgowa może ustać, zanim hemodynamika ogólnoustrojowa (wykrywana poprzez monitorowanie promieniowej linii tętniczej) ulegnie nieodwracalnemu pogorszeniu. W związku z tym prawdopodobne jest, że perfuzja mózgowa ustanie przed osiągnięciem ciśnienia tętna < 5 mmHg, ustanawiając w ten sposób warunki, w których występuje fizjologiczny wymóg śmierci krążeniowej (brak CBF), ale definicja kliniczna nie została osiągnięta (ciśnienie tętna < 5 mmHg). . Klinicznie taki scenariusz naraziłby żywe narządy przeszczepu na długotrwałe niedokrwienie i negatywnie wpłynąłby na wyniki biorców przeszczepu narządu litego

HIPOTEZY I CELE

CELE i powiązana hipoteza Cel 1 (Hemodynamika mózgowa): Określenie ciśnienia tętna (mierzone za pomocą promieniowego cewnika tętniczego in situ), przy którym ustanie hemodynamika mózgowa (mierzone za pomocą przezczaszkowego dopplera, prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej [MCA-Fv] i tylnej mózgu) [PCA-Fv]) po WLST. Badacze stawiają hipotezę, że hemodynamika mózgu ustanie, gdy ciśnienie tętna osiągnie wartość > 5 mmHg.

Cel cząstkowy 1b: Ocena zgodności pomiędzy momentem śmierci krążeniowej określonym za pomocą inwazyjnego neuromonitoringu (brak CBF przy użyciu inwazyjnego neuromonitoringu) a wskaźnikami uzyskanymi z przezczaszkowego dopplera (brak MCA-Fv i PCA-Fv). Badacze stawiają hipotezę, że będzie duża zgodność.

Cel 2 (Dotlenienie mózgu): Określenie ciśnienia tętna, przy którym utlenowanie mózgu (mierzone za pomocą oksymetrii opuszki żyły szyjnej i spektroskopii w bliskiej podczerwieni) ustaje po WLST. Badacze stawiają hipotezę, że dotlenienie mózgu ustanie, gdy ciśnienie tętna przekroczy 5 mmHg.

Cel cząstkowy 2b: Ocena zgodności czasu śmierci krążeniowej ustalonej za pomocą inwazyjnego neuromonitoringu (brak napięcia tlenu w tkance mózgowej przy użyciu inwazyjnego neuromonitoringu) z oksymetryczną opuszką żyły szyjnej (SjvO2 0%) i spektroskopią w bliskiej podczerwieni (0%). Badacze stawiają hipotezę, że będzie duża zgodność.

Cel 3 (Objętość minutowa serca): Określenie zgodności pomiędzy czasem braku rzutu serca (mierzonego przez prawy cewnik serca) a ciśnieniem tętna < 5 mmHg w promieniowej linii tętniczej. Badacze stawiają hipotezę, że będzie duża zgodność.

PROJEKT BADAŃ Jest to prospektywne badanie obserwacyjne dotyczące oceny fizjologii naczyniowo-mózgowej śmierci krążeniowej.

ANALIZA STATYSTYCZNA Wielkość naszej próby wynika z wygody. Zgłosimy 50 uczestników. Zmienne dyskretne zostaną podsumowane za pomocą częstotliwości i wartości procentowych. Zmienne ciągłe zostaną podsumowane za pomocą średniej (SD) lub mediany (IQR), jeśli dane są wypaczone.

Cel 1: Ciśnienie tętna, przy którym ustają MCA-Fv i PCA-Fv, zostanie podsumowane jako mediana i zakres w całej kohorcie. Podany zostanie również odsetek pacjentów wykazujących brak CBF i ciśnienie tętna > 5 mmHg. Cel cząstkowy 1b: Zgodność pomiędzy ciśnieniem tętna, przy którym zatrzymuje się CBF (wykrywanym za pomocą inwazyjnego neuromonitoringu), zostanie porównana z ciśnieniem tętna, przy którym ustają MCA-Fv i PCA-Fv, za pomocą analizy Blanda-Altmana. W tym celu analiza regresji liniowej zostanie również wykorzystana do przeprowadzenia analizy zgodności. Ponadto analiza krzywej działania odbiornika zostanie wykorzystana do oceny dokładności diagnostycznej nieinwazyjnych technik neuromonitoringu w porównaniu ze złotym standardem porównawczym (inwazyjny pomiar CBF sterowany neuromonitoringiem).

Cel 2: Ciśnienie tętna, przy którym % SjvO2 osiąga zero, zostanie podsumowane jako mediana i zakres w całej kohorcie. Podany zostanie również odsetek pacjentów wykazujących SjvO2 )% przy ciśnieniu tętna > 5 mmHg. Cel cząstkowy 2b: Zgodność między ciśnieniem tętna, przy którym % SjvO2 i regionalnym nasyceniem procentowym tlenu osiągają zero, zostanie porównana z ciśnieniem tętna, przy którym zanika napięcie tlenu w tkance mózgowej (wykrywane za pomocą inwazyjnego neuromonitoringu) przy użyciu analizy Blanda-Altmana. W tym celu analiza regresji liniowej zostanie również wykorzystana do przeprowadzenia analizy zgodności.

Cel 3: Zgodność pomiędzy czasem braku tętna wykrytym przy braku rzutu serca (przez prawy cewnik serca) a ciśnieniem tętna < 5 mmHg (w tętnicy promieniowej) będzie analizowana za pomocą analizy Blanda-Altmana. W tym celu analiza regresji liniowej zostanie również wykorzystana do przeprowadzenia analizy zgodności.

Analiza oparta na płci: Ocena różnic związanych z płcią będzie obejmowała analizę eksploracyjną, która posłuży do przygotowania przyszłych hipotez. Wśród naszych pacjentów objętych neuromonitoringiem odsetek pacjentów wynosił około 60% mężczyzn i 40% kobiet. Badacze spodziewają się, że w bieżącym badaniu stosunek mężczyzn do kobiet będzie podobny. Dane zostaną stratyfikowane według płci, wśród wszystkich pacjentów i w obrębie każdej badanej grupy. Ponadto w przypadku obu grup badawczych badacze ocenią różnice między mężczyznami i kobietami, włączając termin interakcji grupa*płeć do naszych liniowych modeli mieszanych.

STUDIUM PATOLOGII

CEL Wykonanie pośmiertnego badania patologicznego tkanki układu nerwowego (mózgu i rdzenia kręgowego)

HIPOTEZA Badacze stawiają hipotezę, że mózg będzie wykazywał cechy histologiczne powiązane z wczesnym ustaniem perfuzji krwi, takie jak nieprawidłowości w małych naczyniach i wokół nich oraz w barierze krew-mózg, obrzęk tkanek i markery wczesnej martwicy komórek, i że zmiany te nie ustąpią. być obecne lub będzie obecne w znacznie mniejszym stopniu w rdzeniu kręgowym tych samych osób.

UZASADNIENIE I CELE U pacjentów zostanie przeprowadzona pośmiertna sekcja zwłok mózgu i rdzenia kręgowego, aby zapewnić korelację tkanek i kontekst z danymi z neuromonitoringu. Badacze ocenią, czy dwa odrębne obszary ośrodkowego układu nerwowego (mózg i rdzeń kręgowy) o różnym ukrwieniu wykazują ten sam stopień zmian histopatologicznych. W szczególności zostanie przeprowadzone badanie patologiczne w celu oceny makroskopowej środkowych i tylnych tętnic mózgowych pod kątem oznak patologii naczyniowej (np. skrzepliny wewnątrznaczyniowe, stan zwężenia naczyń), aby dostarczyć mechanistycznych wyjaśnień oczekiwanych wyników. Zostaną również przeprowadzone badania w obszarach krążenia przedniego i tylnego, aby ocenić patologię mikronaczyniową, która mogłaby wyjaśnić wyniki fizjologii naczyń mózgowych. Można to również porównać do rdzenia kręgowego, który ma inny dopływ krwi niż mózg. W szczególności próbki utrwalone w formalinie zostaną wykorzystane do oznaczania hematoksyliny i eozyny oraz do specjalnego barwienia w celu oceny nieprawidłowości w małych naczyniach i wokół nich oraz w barierze krew-mózg, obrzęku tkanek i markerów wczesnej martwicy komórek.

PROJEKT BADAŃ Ta jednoośrodkowa, prospektywna, pośmiertna analiza patologiczna pacjentów, którzy przeszli WLST, opisuje patologiczną charakterystykę uszkodzenia neurologicznego w oddziale nerwowo-naczyniowym.

ANALIZA STATYSTYCZNA Analiza patologiczna tkanki zostanie wykorzystana do sporządzenia analiz opisowych dotyczących nieprawidłowości makro- i mikronaczyniowych stwierdzonych w badaniu pośmiertnym. Zmiana stężeń gradientów tętniczo-żylnych tętniczych i mózgowych biomarkerów mózgowych będzie analizowana przed WLST i bezpośrednio po śmierci krążeniowej za pomocą jednoczynnikowej analizy ANOVA. Porównania ciśnienia tętna, przy którym ustają hemodynamika mózgu, dotlenienie mózgu i aktywność elektryczna nerwów, zostaną przeprowadzone pomiędzy pacjentami z nabytym wcześniej uszkodzeniem mózgu i pacjentami, którzy nie stosowali sparowanego testu T.