A keringési halálozás cerebrovaszkuláris fiziológiájának jellemzése az életfenntartó terápiák visszavonása során emberekben (EVALUATE)

FŐ TANULMÁNY

CÉL A projekt célja az életfenntartó terápiák visszavonása során fellépő keringési halálozás cerebrovaszkuláris fiziológiájának jellemzése.

INDOKOLÁS A halált az agyi funkció tartós elvesztéseként határozzák meg az agyi véráramlás (CBF) hiánya következtében. Ez a fiziológia két klinikai forgatókönyvből eredhet: a) a CBF hiánya dobogó szívű betegekben (neurológiai agyhalál) vagy b) a keringés természetes leállása után. Az utóbbi forgatókönyv szerint a veleszületett perctérfogat esetleges leállása a CBF hiányához, az agyszövet oxigénellátásához és az agyműködés visszafordíthatatlan elvesztéséhez vezet. Szilárd szervátültetés esetén a halálnak a szervadományozás mérlegelése előtt kell bekövetkeznie. A keringési elhalálozás hátterében az életfenntartó terápiák (WLST) visszavonására kerül sor, és a szervadományozás a halál bevallása után kezdődik. Ezt a folyamatot szívhalál utáni kontrollált adományozásnak (DCD) nevezik. A rendelkezésre álló szervadományozási lehetőségek szűkössége miatt a DCD megjelenése nagyobb hozzáférést biztosított a recipiensek számára az életmentő szilárd szervátültetésekhez. Mindazonáltal továbbra is kihívások állnak fenn a DCD graft szervműködésének sikerességével és a recipiens optimális kimenetelével kapcsolatban. Alapvetően a WLST-től a keringési halálozásig tartó időszerűség kulcsfontosságú a graft életképessége szempontjából, mivel hosszabb időszakok társulnak rosszabb graftszervi ischaemiához, működéséhez és a recipiens kedvezőtlen kimeneteléhez. Ennyiben a halálozás DCD során történő meghatározásának pontos időzítésének meghatározása elengedhetetlen a halál időben történő diagnosztizálásához és a szilárd szervátültetett recipiensek jó minőségű graftjainak optimalizálásához.

Az emberi keringési halálozás cerebrovaszkuláris fiziológiájának jellemzése ismerethiányos. A jelenlegi irányelvek 5 Hgmm alatti pulzusnyomást (szisztolés - diasztolés vérnyomás) határoznak meg, a sugárirányú artériás vonal monitorozását alkalmazva a keringési halálozás időzítésének elfogadható küszöbértékeként. Bár pragmatikus, ez a meghatározás azt feltételezi, hogy a szív által generált in vivo hemodinamikai fiziológia (amelyet az artériás vonal tükröz) egyidejűleg tükröződik az agyi keringésben. Köztudott, hogy a szisztémás hemodinamika nem feltétlenül korrelál az agyi hemodinamikával kritikus betegség esetén. Kórélettani következmények (pl. emelkedett koponyaűri nyomás) súlyos állapotú, akut agysérült betegekben, akik WLST-n estek át, arra utalnak, hogy az agyi perfúzió leállhat, mielőtt a szisztémás hemodinamika (amelyet radiális artériás vonal monitorozása észlel) visszafordíthatatlanul romlana. Mint ilyen, valószínű, hogy az agyi perfúzió az 5 Hgmm-nél kisebb pulzusnyomás elérése előtt megszűnik, ezáltal meghatározva azokat a feltételeket, amelyek mellett fennáll a keringési halálozás fiziológiai követelménye (CBF hiánya), de a klinikai definíciót (pulzusnyomás < 5 Hgmm) nem érték el. . Klinikailag ez a forgatókönyv az életképes átültetett szerveket hosszan tartó ischaemiának tenné ki, és negatívan befolyásolná a szilárd szervátültetett recipiens kimenetelét.

HIPOTÉZISEK ÉS CÉLKITŰZÉSEK

CÉLKITŰZÉSEK és a kapcsolódó HIPOTÉZIS 1. cél (Agyi hemodinamika): Annak a pulzusnyomásnak a meghatározása (in situ radiális artériás katéterrel mérve), amelynél az agyi hemodinamika megszűnik (transcranialis Doppler-eredetű középső [MCA-Fv] és hátsó véráramlási sebességű agyi artériával mérve) [PCA-Fv]) a WLST nyomán. A kutatók azt feltételezik, hogy az agy hemodinamikája megszűnik, ha a pulzusnyomás > 5 Hgmm.

1b. részcél: Az invazív neuromonitoring (hiányzik a CBF invazív neuromonitoring segítségével) és a koponyán keresztüli Doppler-eredetű indexek (hiányzik MCA-Fv és PCA-Fv) által meghatározott keringési halálozás időpontja közötti egyezés felmérése. A nyomozók azt feltételezik, hogy erős egyetértés lesz.

2. cél (Agy oxigenizálása): Annak a pulzusnyomásnak a meghatározása, amelynél az agy oxigénellátása (jugularis vénás bulboximetriával és közeli infravörös spektroszkópiával mérve) megszűnik a WLST után. A kutatók azt feltételezik, hogy az agy oxigénellátása megszűnik, ha a pulzusnyomás > 5 Hgmm.

2b. részcél: Az invazív neuromonitorozással (hiányzó agyszöveti oxigénfeszültség invazív neuromonitoring segítségével) és a jugularis vénás bulb oximetriával (SjvO2 0%) és a közeli infravörös spektroszkópiával (0%) meghatározott keringési halálozás időpontja közötti egyezés felmérése. A nyomozók azt feltételezik, hogy erős egyetértés lesz.

3. cél (Szívteljesítmény): Meghatározni az egyezést a perctérfogat hiányának időzítése (jobb oldali szívkatéteren keresztül mérve) és a radiális artériás vonalból származó < 5 Hgmm pulzusnyomás között. A nyomozók azt feltételezik, hogy erős egyetértés lesz.

KUTATÁSI TERVEZÉS Ez egy prospektív megfigyeléses vizsgálat a keringési halálozás cerebrovaszkuláris fiziológiájának értékelésére.

STATISZTIKAI ELEMZÉS Mintaméretünk kényelmi szempont. 50 résztvevőt regisztrálunk. A diszkrét változókat gyakoriságok és százalékok összegzik. A folyamatos változókat a rendszer átlaggal (SD) vagy mediánnal (IQR) összegzi, ha az adatok torzak.

1. cél: Az impulzusnyomás, amelynél az MCA-Fv és a PCA-Fv megszűnik, mediánként és tartományként összegezve lesz a kohorszban. Fel kell tüntetni azon betegek százalékos arányát is, akiknél 5 Hgmm feletti pulzusnyomás mellett hiányzik a CBF. 1b. részcél: A CBF megszűnésének (invazív neuromonitoring által kimutatott) impulzusnyomás közötti egyezést összehasonlítjuk azzal a pulzusnyomással, amelynél az MCA-Fv és a PCA-Fv megszűnik Bland-Altman analízis segítségével. E cél részeként lineáris regressziós elemzést is alkalmazunk az egyetértés elemzésére. Továbbá, a vevő működési görbe elemzésével felmérjük a nem invazív neuromonitoring technikák diagnosztikai pontosságát az arany standard komparátorral (invazív neuromonitoring irányított CBF mérés) összehasonlítva.

2. cél: Az impulzusnyomás, amelynél az SjvO2 % eléri a nullát, mediánként és tartományként kerül összegzésre a kohorszban. Fel kell tüntetni azon betegek százalékos arányát is, akiknél SjvO2 )% pulzusnyomás > 5 Hgmm. 2b. részcél: A pulzusnyomás, amelynél az SjvO2 % és az oxigénszázalék regionális telítettsége eléri a nullát, egyezést összehasonlítjuk azzal a pulzusnyomással, amelynél az agyszövet oxigénfeszültsége megszűnik (invazív neuromonitoring segítségével), a Bland-Altman analízis segítségével. E cél részeként lineáris regressziós elemzést is alkalmazunk az egyetértés elemzésére.

3. cél: Bland-Altman analízissel elemzik az egyezést a szívteljesítmény hiánya (a jobb szívkatéter által) és az 5 Hgmm alatti pulzusnyomás (az artériában a radiális) között. E cél részeként lineáris regressziós elemzést is alkalmazunk az egyetértés elemzésére.

Nemi alapú elemzés: A nemekkel kapcsolatos különbségek felmérése magában foglal egy feltáró elemzést, amely megalapozza a jövőbeli hipotézisgenerálást. Neuromonitoring betegeinkben a betegek aránya megközelítőleg 60% férfi és 40% nő. A kutatók a jelenlegi vizsgálatban hasonló arányt várnak a férfiak és a nők között. Az adatokat nem szerint, minden betegre és az egyes vizsgálati csoportokon belül rétegzik. Továbbá mindkét vizsgálati csoport esetében a kutatók felmérik a hímek és nők közötti különbségeket úgy, hogy lineáris vegyes modelljeinkbe beépítik a csoport*nem interakciós kifejezést.

PATOLOGIAI ALTANULMÁNY

CÉL Idegrendszeri szövetek (agy és gerincvelő) poszt mortem kóros vizsgálata.

HIPOTÉZIS A kutatók azt feltételezik, hogy az agyban olyan szövettani jellemzők fognak mutatkozni, amelyek korrelálnak a vérperfúzió korai leállásával, mint például a kis erekben és környékén, valamint a vér-agy gáton belüli rendellenességek, szöveti ödéma és a korai sejtelhalás markerei, és ezek a változások nem jelen lehet, vagy sokkal kisebb mértékben lesz jelen ugyanazon személyek gerincvelőjében.

INDOKOLÁS ÉS CÉLKITŰZÉSEK A betegeknél post mortem agy- és gerincvelő-boncolást kell végezni, hogy szöveti összefüggést és összefüggést biztosítsanak a neuromonitoring adatokkal. A kutatók azt fogják értékelni, hogy a központi idegrendszer két különböző területe (agy és gerincvelő), eltérő vérellátással, azonos mértékű kórszövettani elváltozást mutat-e. Pontosabban, kóros vizsgálatot kell végezni a középső és hátsó agyi artériák makroszkópos értékelése céljából az érrendszeri patológiás jelek (pl. intravaszkuláris trombusok, érszűkület állapot), hogy mechanikus magyarázatot adjunk a várt eredményekre. Vizsgálatokat végeznek az elülső és hátsó keringés régióiban is, hogy felmérjék azokat a mikrovaszkuláris patológiákat, amelyek magyarázatot adhatnak az agyi érfiziológiai eredményekre. Ezt a gerincvelővel is összehasonlítják, amelynek az agytól eltérő a vérellátása. Pontosabban, a formalinban fixált mintákat hematoxilinhez és eozinhoz, valamint speciális festésekhez használják fel a kis erekben és azok körül, valamint a vér-agy gátban, a szöveti ödémában és a korai celluláris nekrózis markereiben fellépő rendellenességek értékelésére.

KUTATÁSI TERVEZÉS Ez a WLST-n átesett betegek egyközpontú, prospektív post mortem patológiai elemzése a neurovaszkuláris egység neurológiai sérülésének kóros jellemzőit írja le.

STATISZTIKAI ELEMZÉS A patológiai szövetelemzés segítségével leíró elemzéseket készítünk a post mortem vizsgálat során előforduló makro- és mikrovaszkuláris rendellenességekről. Az agyi biomarkerek artériás és agyi arterio-vénás gradienseinek koncentrációjának változását a WLST előtt és közvetlenül a keringési halált követően egyutas ANOVA analízissel elemezzük. Az agyi hemodinamika, az agy oxigenizációja és az idegi elektromos aktivitás megszűnése esetén fennálló pulzusnyomás összehasonlítása olyan betegek között történik, akik korábban szerzett agysérülést szenvedtek, illetve azokat, akiknél nem alkalmaztak páros T-tesztet.