Caractérisation de la physiologie cérébrovasculaire de la mort circulatoire lors de l'arrêt des thérapies de maintien de la vie chez l'homme (EVALUATE)

ÉTUDE PRINCIPALE

OBJECTIF L'objectif de ce projet est de caractériser la physiologie cérébrovasculaire de la mort circulatoire lors de l'arrêt des thérapies de maintien de la vie chez l'homme.

JUSTIFICATION La mort est définie comme la perte permanente de la fonction cérébrale suite à l'absence de flux sanguin cérébral (CBF). Une telle physiologie peut résulter de deux scénarios cliniques : a) absence de CBF chez les patients à cœur battant (mort cérébrale neurologique) ou b) après un arrêt circulatoire naturel. Dans ce dernier scénario, l’arrêt éventuel du débit cardiaque inné entraîne l’absence de CBF, l’oxygénation des tissus cérébraux et une perte irréversible de la fonction cérébrale. En ce qui concerne la transplantation d'organes solides, le décès doit survenir avant d'envisager le don d'organes. En cas de décès circulatoire, l'arrêt des thérapies de maintien de la vie (WLST) est entrepris et le don d'organes commence après la déclaration du décès. Ce processus est appelé don contrôlé après mort cardiaque (DCD). En raison de la rareté des possibilités de don d’organes, l’émergence du DCD a permis aux receveurs d’accéder davantage à des greffes d’organes solides qui peuvent sauver des vies. Cependant, des défis subsistent en ce qui concerne le succès du fonctionnement des organes de greffe DCD et les résultats optimaux des receveurs. Principalement, la rapidité entre le WLST et la déclaration de décès circulatoire est cruciale pour la viabilité du greffon avec des périodes prolongées associées à une ischémie, une fonction et des résultats indésirables pour le receveur des organes du greffon. Dans cette mesure, la détermination du moment précis de la détermination du décès au cours du DCD est impérative pour permettre un diagnostic rapide du décès et optimiser la récupération de greffons de haute qualité pour les receveurs de greffe d'organe solide.

La caractérisation de la physiologie cérébrovasculaire de la mort circulatoire chez l'homme présente des lacunes dans les connaissances. Les lignes directrices actuelles définissent une pression différentielle < 5 mmHg (pression artérielle systolique - diastolique) en utilisant la surveillance de la ligne artérielle radiale comme seuil acceptable pour le moment de la mort circulatoire. Bien que pragmatique, cette définition suppose que la physiologie hémodynamique in vivo générée par le cœur (reflétée par la ligne artérielle) se reflète simultanément dans la circulation cérébrale. Il est bien connu que l’hémodynamique systémique n’est pas nécessairement corrélée à l’hémodynamique cérébrale au cours d’une maladie grave. Séquelles physiopathologiques (par ex. pression intracrânienne élevée) chez des patients gravement atteints de lésions cérébrales aiguës qui subissent un WLST suggèrent que la perfusion cérébrale peut cesser avant que l'hémodynamique systémique (détectée par la surveillance de la ligne artérielle radiale) ne se détériore de manière irréversible. En tant que tel, il est plausible que la perfusion cérébrale cesse avant qu'une pression pulsée < 5 mmHg ne soit atteinte, fixant ainsi les conditions dans lesquelles l'exigence physiologique de mort circulatoire est présente (CBF absent) mais la définition clinique n'a pas été atteinte (pression pulsée < 5 mmHg). . Cliniquement, ce scénario exposerait les organes viables du greffon à une ischémie prolongée et affecterait négativement les résultats des receveurs de greffe d'organe solide.

HYPOTHÈSES ET OBJECTIFS

OBJECTIFS et HYPOTHÈSE associée Objectif 1 (Hémodynamique cérébrale): Déterminer la pression pulsée (mesurée avec un cathéter artériel radial in situ) à laquelle l'hémodynamique cérébrale cesse (mesurée avec les vitesses du flux sanguin de l'artère cérébrale moyenne dérivée du Doppler transcrânien [MCA-Fv] et postérieure [PCA-Fv]) après WLST. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'hémodynamique cérébrale cessera lorsque la pression pulsée est > 5 mmHg.

Sous-objectif 1b : Évaluer l'accord entre le moment de la mort circulatoire déterminé par la neurosurveillance invasive (CBF absent utilisant la neurosurveillance invasive) et les indices dérivés du Doppler transcrânien (absence de MCA-Fv et PCA-Fv). Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'il y aura un accord fort.

Objectif 2 (Oxygénation cérébrale) : Déterminer la pression pulsée à laquelle l'oxygénation cérébrale (mesurée par oxymétrie du bulbe veineux jugulaire et spectroscopie proche infrarouge) cesse après le WLST. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'oxygénation cérébrale cessera lorsque la pression pulsée est > 5 mmHg.

Sous-objectif 2b : Évaluer l'accord entre le moment de la mort circulatoire déterminé par neurosurveillance invasive (absence de tension d'oxygène dans les tissus cérébraux à l'aide d'une neurosurveillance invasive) et avec l'oxymétrie du bulbe veineux jugulaire (SjvO2 0 %) et la spectroscopie proche infrarouge (0 %). Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'il y aura un accord fort.

Objectif 3 (Débit cardiaque) : Déterminer l'accord entre le moment de l'absence de débit cardiaque (mesuré via un cathéter cardiaque droit) et la pression pulsée < 5 mmHg d'une ligne artérielle radiale. Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'il y aura un accord fort.

CONCEPTION DE LA RECHERCHE Il s'agit d'une étude observationnelle prospective de l'évaluation de la physiologie cérébrovasculaire de la mort circulatoire.

ANALYSE STATISTIQUE La taille de notre échantillon est une question de commodité. Nous inscrirons 50 participants. Les variables discrètes seront résumées par fréquences et pourcentages. Les variables continues seront résumées par moyenne (SD) ou médiane (IQR) si les données sont asymétriques.

Objectif 1 : La pression pulsée à laquelle le MCA-Fv et le PCA-Fv cessent sera résumée sous forme de médiane et de plage à travers la cohorte. Le pourcentage de patients présentant un CBF absent avec une pression différentielle > 5 mmHg sera également indiqué. Sous-objectif 1b : l'accord entre la pression pulsée à laquelle le CBF cesse (détecté par neurosurveillance invasive) sera comparé à la pression pulsée à laquelle MCA-Fv et PCA-Fv cessent à l'aide d'une analyse de Bland-Altman. L'analyse de régression linéaire sera également utilisée pour effectuer une analyse d'accord dans le cadre de cet objectif. De plus, l'analyse de la courbe de fonctionnement du récepteur sera utilisée pour évaluer la précision diagnostique des techniques de neurosurveillance non invasives par rapport au comparateur de référence (mesure CBF guidée par neurosurveillance invasive).

Objectif 2 : La pression différentielle à laquelle le % de SjvO2 atteint zéro sera résumée sous forme de médiane et de plage à travers la cohorte. Le pourcentage de patients présentant SjvO2 )% avec une pression pulsée > 5 mmHg sera également indiqué. Sous-objectif 2b : L'accord entre la pression pulsée à laquelle le % de SjvO2 et la saturation régionale du pourcentage d'oxygène atteignent zéro sera comparée à la pression pulsée à laquelle la tension en oxygène des tissus cérébraux cesse (détectée par neurosurveillance invasive) à l'aide d'une analyse de Bland-Altman. L'analyse de régression linéaire sera également utilisée pour effectuer une analyse d'accord dans le cadre de cet objectif.

Objectif 3 : L'accord entre le temps d'absence de pouls détecté par un débit cardiaque absent (par le cathéter cardiaque droit) et la pression pulsée < 5 mmHg (au niveau de l'artère radiale) sera analysé à l'aide d'une analyse de Bland-Altman. L'analyse de régression linéaire sera également utilisée pour effectuer une analyse d'accord dans le cadre de cet objectif.

Analyse basée sur le sexe : L'évaluation des différences liées au sexe comprendra une analyse exploratoire pour éclairer la génération d'hypothèses futures. Chez nos patients de neuromonitoring, la proportion de patients était d'environ 60 % d'hommes et 40 % de femmes. Les enquêteurs s'attendent à un ratio similaire entre hommes et femmes dans la présente étude. Les données seront stratifiées par sexe, pour tous les patients et au sein de chaque groupe d'étude. De plus, pour les deux groupes d'étude, les enquêteurs évalueront les différences entre les hommes et les femmes en incluant un terme d'interaction groupe*sexe dans nos modèles mixtes linéaires.

SOUS-ÉTUDE DE PATHOLOGIE

OBJECTIF Réaliser un examen pathologique post mortem des tissus du système nerveux (cerveau et moelle épinière)

HYPOTHÈSE Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le cerveau présentera des caractéristiques histologiques corrélées à un arrêt précoce de la perfusion sanguine, comme des anomalies dans et autour des petits vaisseaux et dans la barrière hémato-encéphalique, un œdème tissulaire et des marqueurs de nécrose cellulaire précoce, et que ces changements ne seront pas être présente, ou le sera dans une bien moindre mesure, dans la moelle épinière des mêmes individus.

JUSTIFICATION ET OBJECTIFS Une autopsie post-mortem du cerveau et de la moelle épinière sera obtenue chez les patients pour fournir un corrélat tissulaire et un contexte aux données de neurosurveillance. Les enquêteurs évalueront si deux zones distinctes du système nerveux central (cerveau et moelle épinière) avec un apport sanguin différent présentent le même degré de changements histopathologiques. Plus précisément, un examen pathologique sera entrepris pour fournir une évaluation macroscopique des artères cérébrales moyennes et postérieures à la recherche de signes de pathologie vasculaire (par ex. thrombus intravasculaires, état vasoconstricté) pour fournir des explications mécanistes des résultats attendus. Un examen sera également entrepris dans les régions de circulation antérieure et postérieure pour évaluer la pathologie microvasculaire qui pourrait expliquer les résultats physiologiques cérébrovasculaires. Cela sera également comparé à la moelle épinière qui a un apport sanguin différent du cerveau. Plus précisément, les échantillons fixés au formol seront utilisés pour l'hématoxyline et l'éosine et des colorants spéciaux pour évaluer les anomalies dans et autour des petits vaisseaux et dans la barrière hémato-encéphalique, l'œdème tissulaire et les marqueurs de nécrose cellulaire précoce.

CONCEPTION DE LA RECHERCHE Cette analyse pathologique post-mortem prospective monocentrique de patients ayant subi un WLST décrira les caractéristiques pathologiques des lésions neurologiques dans l'unité neurovasculaire.

ANALYSE STATISTIQUE L'analyse des tissus pathologiques sera utilisée pour établir des analyses descriptives relatives aux anomalies macrovasculaires et microvasculaires présentes lors de l'examen post-mortem. L'évolution des concentrations des gradients artério-veineux artériels et cérébraux des biomarqueurs cérébraux sera analysée avant le WLST et immédiatement après la mort circulatoire à l'aide d'une analyse ANOVA unidirectionnelle. Des comparaisons entre la pression pulsée à laquelle l'hémodynamique cérébrale, l'oxygénation cérébrale et l'activité électrique neuronale cessent seront effectuées entre les patients présentant une lésion cérébrale acquise antérieure et ceux n'utilisant pas de test T apparié.