Caracterizando a fisiologia cerebrovascular da morte circulatória durante a retirada de terapias de manutenção da vida em humanos (EVALUATE)

ESTUDO PRINCIPAL

OBJETIVO O objetivo deste projeto é caracterizar a fisiologia cerebrovascular da morte circulatória durante a retirada de terapias de suporte à vida em humanos.

JUSTIFICAÇÃO A morte é definida como a perda permanente da função cerebral após ausência de fluxo sanguíneo cerebral (FSC). Tal fisiologia pode resultar de dois cenários clínicos: a) ausência de FSC em pacientes com coração batendo (morte encefálica neurológica) ou b) após parada circulatória natural. Neste último cenário, a eventual cessação do débito cardíaco inato leva à ausência de FSC, à oxigenação do tecido cerebral e à perda irreversível da função cerebral. Pertinente ao transplante de órgãos sólidos, a morte deve ocorrer antes de se considerar a doação de órgãos. No cenário de morte circulatória, é realizada a suspensão das terapias de suporte à vida (WLST) e a doação de órgãos começa após a declaração de óbito. Este processo é denominado doação controlada após morte cardíaca (DCD). Devido à escassez de oportunidades de doação de órgãos disponíveis, o surgimento do TDC proporcionou maior acesso aos transplantes de órgãos sólidos que salvam vidas. No entanto, permanecem desafios no que diz respeito ao sucesso da função do órgão do enxerto de DCD e aos resultados ideais do receptor. Principalmente, a oportunidade do WLST para a declaração de morte circulatória é crucial para a viabilidade do enxerto, com períodos prolongados associados a pior isquemia do órgão do enxerto, função e resultados adversos para o receptor. Nesta medida, a determinação do momento preciso da morte durante o TDC é imperativa para informar o diagnóstico oportuno da morte e otimizar a recuperação de enxertos de alta qualidade para receptores de transplantes de órgãos sólidos.

A caracterização da fisiologia cerebrovascular da morte circulatória em humanos apresenta lacunas no conhecimento. As diretrizes atuais definem uma pressão de pulso < 5 mmHg (pressão arterial sistólica - diastólica) usando monitoramento da linha arterial radial como limite aceitável para o momento da morte circulatória. Embora pragmática, esta definição assume que a fisiologia hemodinâmica in vivo gerada pelo coração (refletida pela linha arterial) é simultaneamente refletida na circulação cerebral. É bem sabido que a hemodinâmica sistêmica não se correlaciona necessariamente com a hemodinâmica cerebral durante doenças críticas. Sequelas fisiopatológicas (por ex. pressão intracraniana elevada) em pacientes gravemente enfermos com lesão cerebral aguda submetidos ao WLST sugerem que a perfusão cerebral pode cessar antes que a hemodinâmica sistêmica (detectada pelo monitoramento da linha arterial radial) se deteriore irreversivelmente. Como tal, é plausível que a perfusão cerebral cesse antes que uma pressão de pulso < 5 mmHg seja alcançada, estabelecendo assim as condições pelas quais a necessidade fisiológica de morte circulatória está presente (ausência de FSC), mas a definição clínica não foi alcançada (pressão de pulso < 5 mmHg). . Clinicamente, este cenário exporia órgãos de enxerto viáveis ​​a isquemia prolongada e afetaria negativamente os resultados dos receptores de transplante de órgãos sólidos

HIPÓTESES E OBJETIVOS

OBJETIVOS e HIPÓTESE associada Objetivo 1 (Hemodinâmica Cerebral): Determinar a pressão de pulso (medida com um cateter arterial radial in situ) na qual a hemodinâmica cerebral cessa (medida com Doppler transcraniano derivado médio [MCA-Fv] e velocidades de fluxo sanguíneo da artéria cerebral posterior [PCA-Fv]) seguindo WLST. Os investigadores levantam a hipótese de que a hemodinâmica cerebral cessará quando a pressão de pulso for> 5 mmHg.

Subobjetivo 1b: Avaliar a concordância entre o momento da morte circulatória determinado por neuromonitoramento invasivo (ausência de CBF usando neuromonitoramento invasivo) e índices derivados de Doppler transcraniano (ausência de MCA-Fv e PCA-Fv). Os investigadores levantam a hipótese de que haverá um forte acordo.

Objetivo 2 (Oxigenação Cerebral): Determinar a pressão de pulso na qual a oxigenação cerebral (medida com oximetria do bulbo venoso jugular e espectroscopia de infravermelho próximo) cessa após WLST. Os investigadores levantam a hipótese de que a oxigenação cerebral cessará quando a pressão de pulso for> 5 mmHg.

Subobjetivo 2b: avaliar a concordância entre o momento da morte circulatória determinado por neuromonitoramento invasivo (ausência de tensão de oxigênio no tecido cerebral usando neuromonitoramento invasivo) e com oximetria do bulbo venoso jugular (SjvO2 0%) e espectroscopia de infravermelho próximo (0%). Os investigadores levantam a hipótese de que haverá um forte acordo.

Objetivo 3 (Débito Cardíaco): Determinar a concordância entre o tempo de ausência de débito cardíaco (medido por meio de um cateter cardíaco direito) e a pressão de pulso <5mmHg de uma linha arterial radial. Os investigadores levantam a hipótese de que haverá um forte acordo.

DESENHO DE PESQUISA Este é um estudo observacional prospectivo da avaliação da fisiologia cerebrovascular da morte circulatória.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Nosso tamanho de amostra é de conveniência. Inscreveremos 50 participantes. Variáveis ​​discretas serão resumidas por frequências e porcentagens. As variáveis ​​contínuas serão resumidas por média (DP) ou mediana (IQR) se os dados estiverem distorcidos.

Objetivo 1: A pressão de pulso na qual MCA-Fv e PCA-Fv cessam será resumida como uma mediana e intervalo em toda a coorte. A porcentagem de pacientes que apresentam FSC ausente com pressão de pulso > 5mmHg também será informada. Subobjetivo 1b: A concordância entre a pressão de pulso na qual o FSC cessa (detectado por neuromonitoramento invasivo) será comparada com a pressão de pulso na qual MCA-Fv e PCA-Fv cessam usando uma análise de Bland-Altman. A análise de regressão linear também será utilizada para realizar análises de concordância como parte deste objetivo. Além disso, a análise da curva operacional do receptor será usada para avaliar a precisão diagnóstica das técnicas de neuromonitoramento não invasivas em relação ao comparador padrão-ouro (medição de FSC guiada por neuromonitoramento invasivo).

Objetivo 2: A pressão de pulso na qual a % de SjvO2 atinge zero será resumida como uma mediana e intervalo em toda a coorte. A porcentagem de pacientes que apresentam SjvO2)% com pressão de pulso > 5mmHg também será informada. Subobjetivo 2b: A concordância entre a pressão de pulso na qual SjvO2% e a saturação regional da porcentagem de oxigênio atingem zero será comparada com a pressão de pulso na qual a tensão de oxigênio do tecido cerebral cessa (detectada por neuromonitoramento invasivo) usando uma análise de Bland-Altman. A análise de regressão linear também será utilizada para realizar análises de concordância como parte deste objetivo.

Objetivo 3: A concordância entre o tempo de ausência de pulso detectado pela ausência de débito cardíaco (pelo cateter cardíaco direito) versus pressão de pulso <5mmHg (na artéria radial) será analisada por meio de uma análise de Bland-Altman. A análise de regressão linear também será utilizada para realizar análises de concordância como parte deste objetivo.

Análise Baseada no Sexo: A avaliação das diferenças relacionadas com o sexo abrangerá uma análise exploratória para informar a futura geração de hipóteses. Em nossos pacientes de neuromonitoramento, a proporção de pacientes foi de aproximadamente 60% do sexo masculino e 40% do sexo feminino. Os investigadores esperam uma proporção semelhante de homens para mulheres no estudo atual. Os dados serão estratificados por sexo, em todos os pacientes e dentro de cada grupo de estudo. Além disso, para ambos os grupos de estudo, os investigadores avaliarão as diferenças entre homens e mulheres, incluindo um termo de interação grupo*sexo em nossos modelos lineares mistos.

SUBESTUDO DE PATOLOGIA

OBJETIVO Realizar exame anatomopatológico post-mortem do tecido do sistema nervoso (cérebro e medula espinhal).

HIPÓTESE Os investigadores levantam a hipótese de que o cérebro apresentará características histológicas correlacionadas com a cessação precoce da perfusão sanguínea, como anormalidades dentro e ao redor de pequenos vasos e na barreira hematoencefálica, edema tecidual e marcadores de necrose celular precoce, e que essas alterações não estar presente, ou estará presente em uma extensão muito menor, na medula espinhal dos mesmos indivíduos.

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS A autópsia post-mortem do cérebro e da medula espinhal será obtida em pacientes para fornecer uma correlação tecidual e contexto para os dados de neuromonitoramento. Os investigadores avaliarão se duas áreas distintas do sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) com suprimento sanguíneo diferente apresentam o mesmo grau de alterações histopatológicas. Especificamente, o exame patológico será realizado para fornecer avaliação macroscópica das artérias cerebrais média e posterior em busca de sinais de patologia vascular (por exemplo, trombos intravasculares, estado vasoconstrito) para fornecer explicações mecanísticas para os resultados esperados. O exame também será realizado nas regiões da circulação anterior e posterior para avaliar a patologia microvascular que poderia explicar os resultados fisiológicos cerebrovasculares. Isso também será comparado à medula espinhal, que tem um suprimento sanguíneo diferente do cérebro. Especificamente, as amostras fixadas em formalina serão usadas para hematoxilina e eosina e colorações especiais para avaliar anormalidades dentro e ao redor de pequenos vasos e na barreira hematoencefálica, edema tecidual e marcadores de necrose celular precoce.

PROJETO DE PESQUISA Esta análise patológica post-mortem prospectiva unicêntrica de pacientes submetidos a WLST descreverá as características patológicas da lesão neurológica na unidade neurovascular.

ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise patológica do tecido será usada para traçar análises descritivas relativas às anormalidades macrovasculares e microvasculares presentes no exame post-mortem. A mudança nas concentrações dos gradientes arteriovenosos arteriais e cerebrais dos biomarcadores cerebrais será analisada antes do WLST e imediatamente após a morte circulatória usando uma análise ANOVA unidirecional. Comparações entre a pressão de pulso na qual a hemodinâmica cerebral, a oxigenação cerebral e a atividade elétrica neural cessam serão realizadas entre pacientes com lesão cerebral adquirida antecedente versus aqueles sem usar um teste T pareado.