Характеристика цереброваскулярной физиологии сердечно-сосудистой смерти при прекращении терапии жизнеобеспечения у человека (EVALUATE)

ОСНОВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ЦЕЛЬ Целью данного проекта является охарактеризовать цереброваскулярную физиологию сердечно-сосудистой смерти во время отмены поддерживающей жизнь терапии у людей.

ОБОСНОВАНИЕ Смерть определяется как необратимая потеря функции мозга вследствие отсутствия мозгового кровотока (ЦМК). Такая физиология может возникнуть в результате двух клинических сценариев: а) отсутствия CBF у пациентов с работающим сердцем (неврологическая смерть мозга) или б) после естественной остановки кровообращения. В последнем сценарии возможное прекращение врожденного сердечного выброса приводит к отсутствию CBF, оксигенации тканей мозга и необратимой потере функции мозга. Что касается трансплантации твердых органов, смерть должна наступить до рассмотрения вопроса о донорстве органов. В случае сердечно-сосудистой смерти проводится отмена средств жизнеобеспечения (WLST), а донорство органов начинается после констатации смерти. Этот процесс называется контролируемым донорством после сердечной смерти (DCD). Из-за нехватки доступных возможностей донорства органов появление DCD предоставило реципиентам более широкий доступ к жизненно важной трансплантации твердых органов. Тем не менее, остаются проблемы в отношении успеха функции трансплантата DCD и оптимальных результатов для реципиентов. В принципе, своевременность от WLST до объявления сердечно-сосудистой смерти имеет решающее значение для жизнеспособности трансплантата, поскольку длительные периоды связаны с ухудшением ишемии органа трансплантата, его функции и неблагоприятными исходами для реципиентов. В этом смысле определение точного времени определения смерти во время DCD необходимо для своевременной диагностики смерти и оптимизации извлечения высококачественных трансплантатов для реципиентов трансплантатов твердых органов.

Характеристика цереброваскулярной физиологии сердечно-сосудистой смерти у человека имеет пробелы в знаниях. Текущие рекомендации определяют пульсовое давление < 5 мм рт. ст. (систолическое-диастолическое артериальное давление) с использованием мониторинга лучевой артериальной линии как приемлемый порог для определения времени сердечно-сосудистой смерти. Несмотря на прагматичность, это определение предполагает, что физиология гемодинамики in vivo, создаваемая сердцем (отраженная артериальной линией), одновременно отражается на мозговом кровообращении. Хорошо известно, что системная гемодинамика не обязательно коррелирует с церебральной гемодинамикой во время критического заболевания. Патофизиологические последствия (например, повышенное внутричерепное давление) у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением головного мозга, перенесших WLST, позволяют предположить, что церебральная перфузия может прекратиться до того, как системная гемодинамика (обнаруженная при мониторинге лучевой артериальной линии) ухудшится необратимо. Таким образом, вполне вероятно, что церебральная перфузия прекращается до того, как будет достигнуто пульсовое давление < 5 мм рт. ст., тем самым создавая условия, при которых присутствует физиологическая потребность в циркуляторной смерти (отсутствие CBF), но клиническое определение не было достигнуто (пульсовое давление < 5 мм рт. ст.). . Клинически этот сценарий подвергнет жизнеспособные органы трансплантата длительной ишемии и отрицательно повлияет на исход трансплантата твердых органов.

ГИПОТЕЗЫ И ЦЕЛИ

ЦЕЛИ и связанная с ними ГИПОТЕЗА Цель 1 (церебральная гемодинамика): Определить пульсовое давление (измеренное с помощью радиального артериального катетера in situ), при котором прекращается церебральная гемодинамика (измеренное с помощью транскраниальной допплерографии, полученной скорости кровотока в средней [MCA-Fv] и задней мозговой артерии). [PCA-Fv]) после WLST. Исследователи предполагают, что церебральная гемодинамика прекращается, когда пульсовое давление превышает 5 мм рт. ст.

Подцель 1b: Оценить соответствие между временем наступления сердечно-сосудистой смерти, определенным с помощью инвазивного нейромониторинга (отсутствие CBF с использованием инвазивного нейромониторинга) и показателями, полученными с помощью транскраниальной допплерографии (отсутствие MCA-Fv и PCA-Fv). Следователи предполагают, что будет твердое согласие.

Цель 2 (оксигенация мозга): Определить пульсовое давление, при котором оксигенация мозга (измеренная с помощью оксиметрии яремной вены и ближней инфракрасной спектроскопии) прекращается после WLST. Исследователи предполагают, что оксигенация мозга прекратится, когда пульсовое давление превысит 5 мм рт. ст.

Подцель 2b: Оценить соответствие времени циркуляторной смерти, определяемой с помощью инвазивного нейромониторинга (отсутствие напряжения кислорода в тканях головного мозга с использованием инвазивного нейромониторинга) и с помощью оксиметрии луковицы яремной вены (SjvO2 0%) и спектроскопии ближнего инфракрасного диапазона (0%). Следователи предполагают, что будет твердое согласие.

Цель 3 (сердечный выброс): определить соответствие времени отсутствия сердечного выброса (измеренного через катетер правых отделов сердца) и пульсового давления < 5 мм рт. ст. по лучевой артериальной линии. Следователи предполагают, что будет твердое согласие.

План исследования Это проспективное обсервационное исследование по оценке цереброваскулярной физиологии смерти от кровообращения.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Размер нашей выборки удобен. Мы наберем 50 участников. Дискретные переменные будут суммированы по частотам и процентам. Непрерывные переменные будут суммироваться по среднему значению (SD) или медиане (IQR), если данные искажены.

Цель 1: Пульсовое давление, при котором прекращаются MCA-Fv и PCA-Fv, будет суммировано как медиана и диапазон по всей когорте. Также будет указан процент пациентов, у которых отсутствует CBF с пульсовым давлением> 5 мм рт. ст. Подцель 1b: Согласование пульсового давления, при котором прекращается CBF (обнаруженное с помощью инвазивного нейромониторинга), будет сравниваться с пульсовым давлением, при котором прекращаются MCA-Fv и PCA-Fv, с использованием анализа Бланда-Альтмана. Линейный регрессионный анализ также будет использоваться для проведения анализа соглашений в рамках этой цели. Кроме того, анализ рабочей кривой приемника будет использоваться для оценки диагностической точности методов неинвазивного нейромониторинга по сравнению с золотым стандартом компаратора (измерение CBF под контролем инвазивного нейромониторинга).

Цель 2: Пульсовое давление, при котором SjvO2 % достигает нуля, будет суммировано как медиана и разброс по всей когорте. Также будет указан процент пациентов с SjvO2)% с пульсовым давлением > 5 мм рт. ст. Подцель 2b: Согласованность между пульсовым давлением, при котором % SjvO2 и региональное насыщение процентом кислорода достигают нуля, будет сравниваться с пульсовым давлением, при котором напряжение кислорода в тканях головного мозга прекращается (определяется с помощью инвазивного нейромониторинга) с использованием анализа Бланда-Альтмана. Линейный регрессионный анализ также будет использоваться для проведения анализа соглашений в рамках этой цели.

Цель 3: Согласие между временем отсутствия пульса, обнаруженным по отсутствию сердечного выброса (с помощью правого сердечного катетера), и пульсовым давлением < 5 мм рт. ст. (в лучевой артерии) будет проанализировано с использованием анализа Бланда-Альтмана. Линейный регрессионный анализ также будет использоваться для проведения анализа соглашений в рамках этой цели.

Анализ по признаку пола: Оценка различий, связанных с полом, будет включать в себя исследовательский анализ для обоснования будущих гипотез. Среди наших пациентов, находящихся на нейромониторинге, доля пациентов составляла примерно 60% мужчин и 40% женщин. Исследователи ожидают аналогичного соотношения мужчин и женщин в текущем исследовании. Данные будут стратифицированы по полу для всех пациентов и внутри каждой исследовательской группы. Кроме того, для обеих исследовательских групп исследователи будут оценивать различия между мужчинами и женщинами, включая термин взаимодействия «группа*пол» в наши линейные смешанные модели.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАТОЛОГИИ

НАЗНАЧЕНИЕ Провести патологоанатомическое исследование тканей нервной системы (головного и спинного мозга).

ГИПОТЕЗА Исследователи предполагают, что в мозге будут проявляться гистологические особенности, коррелирующие с ранним прекращением перфузии крови, такие как аномалии в мелких сосудах и вокруг них, а также в гематоэнцефалическом барьере, отек тканей и маркеры раннего клеточного некроза, и что эти изменения не будут присутствуют или будут присутствовать в гораздо меньшей степени в спинном мозге одних и тех же людей.

ОБОСНОВАНИЕ И ЦЕЛИ У пациентов будет проводиться посмертное вскрытие головного и спинного мозга, чтобы обеспечить тканевый коррелят и контекст для данных нейромониторинга. Исследователи оценят, имеют ли две отдельные области центральной нервной системы (головной и спинной мозг) с разным кровоснабжением одинаковую степень гистопатологических изменений. В частности, будет проведено патологоанатомическое исследование для макроскопической оценки средних и задних мозговых артерий на наличие признаков сосудистой патологии (например, внутрисосудистые тромбы, вазоконстриктивное состояние) для механистического объяснения ожидаемых результатов. Обследование также будет проводиться в областях переднего и заднего кровообращения для оценки микрососудистой патологии, которая могла бы объяснить цереброваскулярные физиологические результаты. Это также можно сравнить со спинным мозгом, кровоснабжение которого отличается от головного. В частности, фиксированные формалином образцы будут использоваться для гематоксилина и эозина, а также специальные красители для оценки нарушений в мелких сосудах и вокруг них, гематоэнцефалического барьера, отека тканей и маркеров раннего клеточного некроза.

План исследования. Этот одноцентровый проспективный посмертный патологический анализ пациентов, перенесших WLST, будет описывать патологические характеристики неврологического повреждения в нервно-сосудистом отделе.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Анализ патологических тканей будет использоваться для проведения описательного анализа, касающегося макро- и микрососудистых аномалий, присутствующих при патологоанатомическом исследовании. Изменение концентраций артериальных и церебральных артерио-венозных градиентов биомаркеров головного мозга будет проанализировано перед WLST и сразу после сердечно-сосудистой смерти с использованием однофакторного анализа ANOVA. Сравнение пульсового давления, при котором прекращается церебральная гемодинамика, оксигенация мозга и нервная электрическая активность, будет проводиться между пациентами с предшествующей приобретенной черепно-мозговой травмой и пациентами без использования парного Т-теста.