간내담관암종에서의 간이식

연구의 의의:

담관 상피에서 발생하는 담관암종은 해부학적으로 원위부, 문부 및 간내 하위 그룹으로 세분될 수 있습니다. iCCA는 간세포암종에 이어 두 번째로 흔한 원발성 간암으로, 발생률은 증가하고 있지만 치료나 환자 결과에서는 진전이 없습니다[1]. 요즘, 외과적 절제술은 iCCA에 대해 유일하게 널리 받아들여지는 잠재적 치료 치료법입니다. 그러나 절제 가능한 질병의 5년 생존율은 25% 미만입니다.[2] 이러한 높은 사망률은 높은 종양 재발에 기인합니다. 근치 목적 절제술을 받은 환자의 3분의 2는 수술 후 질병이 재발하는데, 가장 흔하게는 잔존 간에서 ​​발생하고 복막과 복부 림프절이 그 뒤를 잇습니다[3-7]. 재발의 약 83%가 절제 후 첫 2년 이내에 발생하며[8], 이는 침윤성이 높은 이 암에서 절제를 통한 국소 종양 제어가 부적절함을 시사합니다.

간내 담관암종에 대한 간 이식:

간 이식은 이전에 절제 불가능한 iCCA에 대해 연구되었습니다[9-11]. 그러나 5년 후 OS 및 RFS가 18~25%로 간세포암종에 대한 유망한 결과에 비해 결과가 좋지 않았습니다[12-14]. 그러나 대부분의 연구에서는 부수적 iCCA 또는 이식 전에 HCC로 오진된 iCCA 환자를 평가했습니다. 따라서 iCCA는 대부분의 센터에서 간 이식에 대한 공식적인 금기 사항으로 간주됩니다.

폐문 주위 담관암종에 대한 후속 간 이식을 포함한 신보조 요법:

iCCA와 마찬가지로, 폐문 주위 담관암종에 대한 간 이식 결과는 처음에는 좋지 않았습니다. 그러나 UNOS(United Network of Organ Sharing) 데이터베이스 분석에 따르면 사고 질환으로 이식한 환자에 비해 이식 전 신보강 전신 요법을 받은 폐문 주위 담관암종 환자의 생존율이 유의미한 것으로 나타났습니다[14]. 그 후, 여러 연구[15-20]에서는 신보강 화학방사선 요법과 그에 따른 간 이식으로 치료한 폐문 담관암종의 생존율이 향상되었다고 보고했습니다. 다기관 연구[15]에 따르면 5년 생존율이 65%로 보고되어 국소적으로 진행된 절제 불가능한 폐문 담관암종 환자에서 간이식은 선호되는 치료법이 되었다. 신보강 요법에 대한 반응은 아마도 이식으로 이익을 얻을 수 있는 폐문 담관암종 환자를 선택하는 수단을 제공할 것입니다.

간내 담관암종에 대한 후속 간 이식을 포함한 신보강 요법:

iCCA에 대한 간 이식에 관한 출판된 문헌은 대부분 병리학에서 확인된 우발적이거나 잘못 진단된 종양으로 제한되어 있으며[21, 22], 대부분의 환자는 신보조 요법을 받지 않습니다. 후향적 분석[18, 23]에는 신보강 요법을 받은 환자의 소규모 집단이 포함되어 이식 전 요법이 질병 재발을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 보고서에서는 문맥 담관암종과 iCCA를 구별하지 못했습니다. 2016년에 다기관, 국제, 후향적 연구[11]에서 신보조 화학요법이나 국소 국소 요법을 받지 않은 48명의 iCCA 환자를 대상으로 간 이식 결과를 조사했습니다. 해당 연구에서 5년 OS는 iCCA 2cm 이하의 경우 65%, 진행된 더 큰 병변의 경우 45%였습니다. 국소적으로 진행된 iCCA의 생존 결과는 더 나빴지만, 이 시리즈의 환자는 이식 전 신보조 요법을 받은 경우 제외되었습니다. 크고 다발성 종양이 있는 환자에서 신보강 화학요법의 효과는 대체로 정의되지 않은 상태로 남아 있습니다. 2020년 또 다른 다기관 연구에서는 iCCA 또는 복합 간세포-담관암종(cHCC-CCA)이 있는 간 이식 또는 간 절제술을 받은 간경변증 환자의 결과를 비교했습니다. 후향적 연구에서는 간경변증이 있고 조직학적으로 iCCA/cHCC-CCA ≥5cm가 확인된 총 49명의 LT와 26명의 간 절제 환자를 분석했습니다. 결과는 간 이식 환자의 종양 재발률이 유의하게 낮았고(가장 큰 결절의 직경과 종양 분화가 독립적으로 예측 가능함) 5년 무재발 생존율이 유의하게 더 높았음을 시사했습니다. 간 이식의 효과는 간경변증 및 특정 종양 크기를 가진 절제 불가능한 iCCA/cHCC-CCA가 있는 엄선된 환자에게 이점을 제공할 수 있습니다[28]. 이러한 발견은 간 이식이 이식 전 치료가 없거나 국소 치료 단독으로 시행되는 소규모의 단일 iCCA에 대한 실행 가능한 옵션일 수 있음을 시사합니다.

iCCA 환자의 일부는 신보강 요법에 대한 지속적인 반응을 경험하며, 반응 기간이 간 이식 환자 선택을 위한 적절한 대리 지표가 될 수 있다고 가정되었습니다. Methodist-MD Anderson 공동 담관암 공동 위원회를 통해 간외 질환이나 혈관 침범이 없는 국소 진행성 절제 불가능한 iCCA 환자 6명의 최근 전향적 사례 시리즈[24]가 수행되었습니다. 방사선학적 질병 안정성 또는 퇴행이 최소 6개월 동안 진행된 신보강 전신 화학요법으로 치료받은 환자는 간 이식을 받았습니다. 이식 후 추적 관찰 기간의 중앙값은 36개월(범위, 29~51개월)이었습니다. OS율은 1년차에 100%(95% 신뢰구간[CI]; 100-100), 3년차에 83·3%(95% CI; 27·3-97·5), 83·3%였다. (95% CI; 27·3-97·5), 5년차. 3명의 환자는 1년, 3년, 5년에 50%(95% CI; 11·1-80·4) RFS로 중앙값 7·6개월에 이식 후 재발을 겪었습니다. 출판 이후 추가로 5명의 환자가 이식되었으며, 모든 환자를 추가로 24개월 동안 추적 관찰했습니다. 최신 데이터에 따르면 5년 OS는 79.5%, RFS는 42.4%입니다. 재발 중 5건 중 4건이 이식 후 12개월 이내에 발생했습니다. 이식 전 상상에 대한 후향적 평가에서는 이식 전 간외 질환의 증거가 입증되었습니다. PET CT 스캔을 추가하는 등 더욱 신중하게 환자를 선택하면 대부분의 환자에서 조기 재발을 피할 수 있습니다. 한 환자에서는 3등급 수술 후 장폐색증이 보고되었고 다른 환자에서는 임시 투석이 필요한 4등급 급성 신장 손상이 발생한 것으로 보고되었습니다. 두 부작용 모두 어떤 적응증에 대한 간 이식에서 흔히 발생하는 부작용 중 하나였습니다. 수술 후 합병증은 이 프로토콜과 직접적으로 관련될 수 없습니다. 따라서 우리는 신보강 요법에서 이식 전 질병 안정성을 보이는 선택된 국소 진행성 비전이성 iCCA 환자가 간 이식의 혜택을 받을 수 있을 것으로 예상합니다.

연구 설계 및 방법:

이것은 단일 센터 2상 연구입니다. 혈관 침범 또는 간외 질환의 증거가 없고 신보조 전신 요법으로 최소 6개월 동안 질병 안정성 또는 퇴행을 보인 국소 진행성 절제 불가능한 iCCA 환자가 등록됩니다. 이식 목록에 대한 센터별 의료 기준을 충족하는 적격 환자는 UNOS(United Network of Organ Sharing) 국가 등록부에 등재됩니다. 목록에 대한 최종 결정이 내려지면 후보자에게 피험자 식별 번호가 할당됩니다. 모든 환자는 UNOS 규정에 따라 장기 제공을 받게 됩니다. 일치하는 기증자 간을 사용할 수 있게 되면 포함 및 제외 기준이 다시 검증됩니다.