Maksansiirto intrahepaattisessa kolangiokarsinoomassa

Tutkimusmerkitys:

Kolangiokarsinooma, joka syntyy sappiepiteelistä, voidaan jakaa anatomisesti distaalisiin, hilarisiin ja intrahepaattisiin alaryhmiin. iCCA on hepatosellulaarisen karsinooman jälkeen toiseksi yleisin primaarinen maksasyövä, jonka ilmaantuvuus lisääntyy, mutta ilman samanaikaista edistystä hoidossa tai potilaan tuloksissa [1]. Nykyään kirurginen resektio on ainoa laajalti hyväksytty mahdollisesti parantava hoito iCCA:lle; 5 vuoden eloonjäämisaste resekoitavissa taudeissa on kuitenkin alle 25 %.[2] Tämä korkea kuolleisuus johtuu suuresta kasvaimen uusiutumisesta. Kaksi kolmasosaa potilaista, joille tehdään parantava resektio, kärsii leikkauksen jälkeisestä taudin uusiutumisesta, yleisimmin jäännösmaksassa, jota seuraavat vatsakalvo ja vatsan imusolmukkeet [3-7]. Noin 83 % uusiutumisista tapahtuu kahden ensimmäisen vuoden aikana resektion jälkeen [8], mikä viittaa riittämättömään paikalliseen kasvaimen hallintaan resektiolla tässä erittäin infiltratiivisessa syövässä.

Maksansiirto intrahepaattisen kolangiokarsinooman vuoksi:

Maksansiirrosta on aiemmin tutkittu ei-leikkauskelvoton iCCA[9-11]; tulokset ovat kuitenkin olleet huonoja verrattuna lupaaviin tuloksiin hepatosellulaarisessa karsinoomassa, 18-25 % OS ja RFS 5 vuoden jälkeen [12-14]; Useimmissa tutkimuksissa arvioitiin kuitenkin potilaita, joilla oli joko satunnainen iCCA tai iCCA, joka diagnosoitiin väärin ennen elinsiirtoa HCC:ksi. Siten useimmat keskukset pitävät iCCA:ta maksansiirron muodollisena vasta-aiheena.

Neoadjuvanttihoito ja sen jälkeinen maksansiirto perihilaarisen kolangiokarsinooman hoitoon:

Kuten iCCA:ssa, maksansiirtotulokset perihilarisessa kolangiokarsinoomassa olivat aluksi huonot; United Network of Organ Sharing (UNOS) -tietokannan analyysi kuitenkin havaitsi merkittävän eloonjäämishyödyn perihilaarista kolangiokarsinoomaa sairastaville potilaille, jotka saivat ennen siirtoa systeemistä neoadjuvanttihoitoa verrattuna potilaisiin, joille siirrettiin tapaussairaus [14]. Myöhemmin useat tutkimukset [15-20] raportoivat parantuneen eloonjäämisen hilar-kolangiokarsinoomassa, jota hoidettiin neoadjuvanttikemosäteilyllä, jota seurasi maksansiirto. Monikeskustutkimus[15] raportoi 65 %:n viiden vuoden eloonjäämisasteen, joten maksansiirrosta on tullut suosituin hoito potilaille, joilla on paikallisesti edennyt ei-leikkauksellinen hilar kolangiokarsinooma. Vaste neoadjuvanttihoitoon tarjoaa luultavasti keinon valita potilaita, joilla on hilar kolangiokarsinooma ja jotka saattavat hyötyä siirrosta.

Maksansisäisen kolangiokarsinooman neoadjuvanttihoito ja sitä seuraava maksansiirto:

iCCA:n maksansiirtoa koskeva julkaistu kirjallisuus rajoittuu enimmäkseen satunnaisiin tai väärin diagnosoituihin kasvaimiin, jotka on tunnistettu patologian perusteella [21, 22], ja useimmat potilaat eivät saa neoadjuvanttihoitoa. Retrospektiivinen analyysi [18, 23] sisälsi pienen kohortin neoadjuvanttihoitoa saaneita potilaita, jotka osoittivat, että siirtoa edeltävä hoito näytti vähentävän taudin uusiutumista; raportit eivät kuitenkaan tehneet eroa hilarisen kolangiokarsinooman ja iCCA:n välillä. Vuonna 2016 tehtiin monikeskustutkimus, kansainvälinen retrospektiivinen tutkimus [11], jossa tutkittiin maksansiirron tuloksia 48 iCCA-potilaalla, jotka eivät olleet saaneet neoadjuvanttia kemoterapiaa tai paikallista alueellista hoitoa. Tuossa tutkimuksessa 5 vuoden OS oli 65 % iCCA:lla ≤ 2 cm ja 45 % edenneiden suurempien leesioiden kohdalla. Paikallisesti edenneen iCCA:n eloonjäämistulokset olivat huonommat, mutta tämän sarjan potilaat suljettiin pois, jos he saivat ennen siirtoa neoadjuvanttihoitoa. Neoadjuvanttikemoterapian vaikutus potilailla, joilla on suurempia ja multifokaalisia kasvaimia, on suurelta osin määrittelemätön. Vuonna 2020 toisessa monikeskustutkimuksessa verrattiin maksakirroosipotilaiden tuloksia, joille tehtiin maksansiirto tai maksaresektio ja joilla oli iCCA tai yhdistetty hepatosellulaarinen kolangiokarsinooma (cHCC-CCA). Retrospektiivisessä tutkimuksessa analysoitiin yhteensä 49 LT- ja 26 maksaleikkauspotilasta, joilla oli kirroosi ja histologisesti vahvistettu iCCA/cHCC-CCA ≤5 cm. Tulokset viittasivat siihen, että maksansiirtopotilailla oli merkittävästi pienempi kasvaimen uusiutuminen (suurimman kyhmyn halkaisija ja kasvaimen erilaistuminen olivat itsenäisesti ennustavia) ja heillä oli merkittävästi korkeampi 5 vuoden uusiutumisvapaa eloonjäämisaika. Maksansiirron vaikutukset voivat olla hyödyllisiä erittäin valituille potilaille, joilla on kirroosi ja ei-leikkauskelpoinen iCCA/cHCC-CCA, joilla on tietyt kasvainmitat [28]. Nämä havainnot viittaavat siihen, että maksansiirto voi olla varteenotettava vaihtoehto pienelle, yksinäiselle iCCA:lle ilman siirtoa edeltävää hoitoa tai pelkällä paikallisella terapialla.

Osa potilaista, joilla on iCCA, kokee jatkuvan vasteen neoadjuvanttihoitoon, ja on oletettu, että vasteen kesto saattaa olla sopiva korvikemerkki potilaiden valinnassa maksansiirtoa varten. Methodist-MD Anderson Joint Cholangiocarcinoma Collaborative Committeen kautta suoritettiin äskettäinen mahdollinen tapaussarja [24], joka käsitti 6 potilasta, joilla oli paikallisesti edennyt ei-leikkauskelvoton iCCA ilman ekstrahepaattista sairautta tai verisuonita. Potilaat, joita hoidettiin systeemisellä neoadjuvantilla kemoterapialla ja joilla oli vähintään 6 kuukauden radiografinen sairauden stabiilisuus tai regressio, saivat maksansiirron. Elinsiirron jälkeisen seurannan keston mediaani oli 36 kuukautta (vaihteluväli 29-51). OS-aste oli 100 % (95 % luottamusväli [CI]; 100-100) 1 vuoden kohdalla, 83,3 % (95 % CI; 27,3-97,5) 3 vuoden kohdalla ja 83,3 % (95 % CI; 27,3-97,5) 5 vuoden kohdalla. Kolmelle potilaalle kehittyi siirroksen jälkeinen uusiutuminen mediaanilla 7,6 kuukautta ja 50 % (95 % CI; 11,1-80,4) RFS 1, 3 ja 5 vuoden kohdalla. Julkaisun jälkeen 5 potilasta on siirretty lisää, ja kaikkia potilaita on seurattu vielä 24 kuukauden ajan. Uusimmat tiedot osoittavat, että 5 vuoden käyttöjärjestelmä on 79,5 % ja RFS 42,4 %. Uusiutumisesta 4 viidestä tapahtui 12 kuukauden sisällä siirrosta. Elinsiirtoa edeltävän kuvitelman retrospektiivinen arviointi osoitti todisteita siirtoa edeltävästä ekstrahepaattisesta sairaudesta. Potilaiden huolellisempi valinta, kuten PET-CT-skannauksen lisääminen, todennäköisesti välttäisi varhaisen toistumisen suurimmalla osalla potilaista. Haittavaikutuksia on raportoitu, mukaan lukien asteen 3 postoperatiivinen ileus yhdellä potilaalla ja asteen 4 akuutti munuaisvaurio, joka vaati tilapäistä dialyysiä toisella potilaalla. Molemmat haittatapahtumat olivat yleisiä maksansiirron yhteydessä minkä tahansa indikaation vuoksi. Mitään postoperatiivisia komplikaatioita ei voitu liittyä suoraan tähän protokollaan. Siksi odotamme, että valikoidut potilaat, joilla on paikallisesti edennyt ei-metastaattinen iCCA ja jotka osoittavat siirtoa edeltävän taudin stabiilisuutta neoadjuvanttihoidossa, voivat hyötyä maksansiirrosta.

Tutkimussuunnittelu ja menetelmät:

Tämä on yhden keskuksen vaiheen II tutkimus. Potilaat, joilla on paikallisesti edennyt ei-leikkauskelvoton iCCA, joilla ei ole todisteita verisuoniinvaasiosta tai maksan ulkopuolisesta sairaudesta ja joilla on vähintään 6 kuukauden taudin stabiilisuus tai regressio neoadjuvanttisysteemisessä hoidossa, otetaan mukaan. Tukikelpoiset potilaat, jotka täyttävät myös keskuskohtaiset lääketieteelliset kriteerit elinsiirtoluetteloon, luetellaan United Network of Organ Sharing (UNOS) kansalliseen rekisteriin. Kun lopullinen päätös listaamisesta on tehty, hakijalle annetaan oppiainetunnus. Kaikki potilaat saavat elintarjouksia UNOS:n sääntöjen mukaisesti. Kun vastaava luovuttajan maksa tulee saataville, sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit tarkistetaan uudelleen.