장루 역전에서 전신 마취와 척추 마취가 ERAS 매개변수에 미치는 영향 (SPIGERAS)

임시 장루는 원위 문합 부위에서 장 내용물을 전환시키거나 질병이 있는 장 부분을 절제한 후 응급 수술 및 선택적 수술에서 흔히 생성됩니다. 그러나 이는 환자의 이환율을 증가시켜 환자의 삶에 사회적, 심리적으로 영향을 미칩니다. 적시에 계획된 조기 장루 역전술은 장루 주위 누출, 피부염, 탈출, 수축, 탈수, 전해질 불균형, 급성 신장 손상, 때로는 비경구 영양 요구와 같은 다양한 장루 관련 합병증(최대 71%)을 줄일 수 있습니다. 그러나 이러한 환자들은 전신 마취 하에 자리가 없어 대기 시간이 길어지는 경우가 많습니다. 더 중요한 것은 임시 장루를 가진 환자 중 상당수가 전반적인 상태가 좋지 않고 적시에 장루를 폐쇄할 수 없는 동반 질환을 가지고 있다는 것입니다. 부위 마취 하에 장루를 닫으면 문제가 부분적으로 해결될 수 있습니다. 그러나 척추/부위 마취 하에서 장루 폐쇄의 타당성을 조사하는 연구는 몇 가지 사례 시리즈로 제한됩니다. 척추 마취 하에 시행된 회장조루술과 보다 일반적으로 사용되는 전신 마취 하에 시행된 회장조루술을 머리에서 머리로 비교한 양질의 문헌이 부족합니다. ERAS는 수술 전후 신진대사의 생리적 변화를 고려하여 수술 전후 스트레스 단계를 단축하고 환자의 조기 회복을 위해 시행되었으며, 수술 후 합병증을 최소화합니다. 대장, 위, 간담도, 유방 및 유문전 천공과 같은 다양한 선택 및 응급 수술에서 환자의 조기 퇴원 달성 덴마크 대장 외과의인 Henrik Kehlet 박사는 수술 스트레스를 줄이기 위해 Fast track 수술이라는 개념을 최초로 제안했습니다. 구성요소는 크게 수술 전, 수술 중, 수술 후 관리로 분류됩니다. ERAS는 잠재적으로 장루 역전 수술에 시행될 수 있으며, 회복을 촉진하는 보조 요법으로 척추 마취를 기대하면서 주간 진료 수술을 요구할 가치가 있습니다.

수술 전 수술 전 상담 장기간의 금식을 피하십시오. 탄수화물 로딩 마취 전 약물 없음 항생제 예방 혈전 예방

수술 중 속효성 마취제. 최소 침습 수술 목표 지향 수액 요법 온도 항상성

수술 후 PONV 예방 카테터 및 배액조기 제거. 조기 경장 영양 조기 활동

연구 목적 일차 목적 장 기능 회복 연구 이차 목적 기능 매개변수 회복 합병증 발생률 수술 후 통증 평가 외과의사와 환자의 편안함

근거 장루 폐쇄의 타당성은 전신 마취 및 이와 관련된 회복 지연을 방지할 수 있는 가능성이 있습니다. 척추 마취 하에 장루를 되돌리는 것이 가능한 것으로 확인되면 GA에 따른 대기자 명단에 대한 부담이 줄어들고 GA에 비해 더 나은 수술 전후 과정을 달성할 수 있습니다.

참신함 2005년 7월에는 고위험 환자의 장루 역전을 위한 척추 마취의 효과를 입증하는 사례 시리즈가 출판되었습니다. [8] 그러나 장루 반전 결과와 SA v/s GA를 비교하는 RCT 또는 기타 합리적인 품질 연구는 없습니다. 이는 또한 ERAS 지침의 다양한 매개변수에 대한 척추 마취 대 GA의 효과를 비교하는 최초의 연구일 것입니다.

가설 LSCS에 대한 연구에서 척추 마취를 하면 장 기능이 더 빨리 회복되는 것으로 나타났습니다. [9] 따라서 우리는 척추 마취가 장루 폐쇄 시 기능적 매개 변수의 조기 복귀로 이어질 것이라는 가설을 세웠습니다.

문헌 검토 키워드 '루프 회장조루술', '장루', '장루 반전', '장루 폐쇄', '척추 마취', '', 'ERAS', '국소 마취', '패스트랙 수술' 검색 목표 장루 반전(또는 기타 위장 수술)에서 척추 마취의 효능과 환자의 입원에 미치는 영향을 연구합니다.

또한 그러한 환자의 조기 회복을 유도하는 특정 조치를 시행한 연구도 찾았습니다.

전략 다음 데이터베이스에서 검색이 이루어졌습니다. PubMed, Google Scholar 검색어에는 'Loop ileostomy', 'stoma', 'stoma reversal', 'stoma closure', 'Spinal Anaesthesia', 'ERAS','local anesthesia','fastrack이 포함되었습니다. 수술' 고위험 환자 6명에 대한 일련의 사례에서 루프 회장조루술이 척추 마취 하에 안전하고 편안하게 시행될 수 있음이 밝혀졌습니다. 유리한 결과는 다음과 같습니다. 환자는 수술 직후에 정상적인 경구 식이요법을 재개할 수 있었고 POD 2 환자에서는 LSCS의 GA와 SA의 전체 결과를 비교한 전향적 연구에서는 GA에 비해 SA의 기능이 더 일찍 회복되어 ERAS를 이 연구에 통합할 수 있는 길을 열었습니다.

재료 및 방법 연구 설정: Bhubaneswar의 All India Institute of Medical Institute에서 일반외과, 외과 위장병학과, 외과 종양학과 및 마취과에서 장루 반전을 겪고 있는 환자 연구 유형: 중재적. 연구 설계: 할당: 무작위. 개입 모델: 공개 라벨, 병렬 할당, 우월성 재판. 주요 목적: 치료. 무작위화: 단순 무작위화, 할당 은폐: 일련 번호가 매겨진 불투명 밀봉 봉투 기술 무작위화 지점: 장루 반전을 위한 적합성 후 수술 전.

샘플 크기 샘플 크기 계산

연구를 위한 표본 크기는 두 그룹의 가스 배출 평균 시간을 다음과 같이 보고한 Havas et al, 2013을 기반으로 했습니다.

매개변수 그룹 1: 평균 ± SD 그룹 2: 평균 ± SD 19±17.8 24±16

연구의 각 부문에 필요한 표본 크기는 Snedecor & Cochran(1989)이 제공한 공식에 따라 계산되었습니다.

표본 크기(N) = 1 + 2(Zα + Z1-β)¬2 σ2 δ2

어디:

σ(합동 SD) = 16.9 δ(평균의 차이) = 5. 그러나 우리는 12시간 동안의 낮은 차이를 탐지하기 위해 표본 크기를 계산했습니다. 제1종 오류(α) = 5%, Zα(α = 5%에 대한 표준 정규 분포 값) = 1.96 제2종 오류(β) = 10%, 검정력(1 - β) = 90%, Z1-β = 1.282

위에 제공된 공식을 기반으로 언급된 값을 사용하면 필요한 샘플 크기는 다음과 같습니다.

표본 크기(N) = 1 + 2(1.96 + 1.282)¬2 16.92 122 = 42.8 ≒ 43 10% 감소를 고려하면 43/0.9 ≒ 50의 표본 크기를 얻습니다. 따라서 90% 검정력과 95% 신뢰 구간을 가정합니다. , 각 버전에 대해 계산된 최소 샘플 크기는 50입니다(총계 = 100).

사용 방법 비교될 매개변수는 수술 전후 기간 동안 안전성(누출), 타당성(척추 팔의 수술 중 통증, GA로의 전환) 및 삶의 질입니다. OT에서 제공한 수술 전후 진통제 후 진통 요구 사항이 기록됩니다. ERAS 지침은 양쪽 팔 모두에서 따르며 프로토콜에 대한 각 마취 유형의 영향을 연구합니다. 기능적 매개변수의 반환을 기록하고 수술 전 양쪽 팔에서 비교합니다.

• PAC에서 조언한 대로 일상적인 관리를 수행합니다.
• 배변 준비가 완료됩니다.
• 환자의 상담
• 비위관 흡인
• 정맥 수액 수술 중
• 루프, 이중 배럴 또는 연결된 원위 루프가 있는 끝 장루의 장 문합은 손으로 꿰매거나 스테이플러 방법으로 수행됩니다. ERAS 마취 프로토콜[12]
• 1~3ml/kg/시간에서 체액 균형이 거의 0에 가깝습니다. -MAP>60mmHg를 유지하기 위해 노르아드레날린을 시작하는 낮은 역치
• 속효성 마취제 및 속효성 근육 이완제
• 수술 중 가온 그룹 A GA- 기관 삽관을 포함한 전신 마취+ TAP 차단 저일회 호흡량 환기 그룹 B SA-
• 10~15mg의 고압 부피바카인과 25mcg의 펜타닐을 함유한 SA
• 통증이 있는 경우 국소마취(0.5% 리그노카인과 아드레날린)를 주입합니다. 분석을 위해 이것이 필요한 횟수를 기록합니다.
• 장루 주위 절개 사용
• 수술 후 NG 튜브와 폴리를 테이블에서 제거 수술 후
• Inj PCM 1g iv QID는 처음 24시간 동안 제공됩니다.
• 24시간 경구 진통제 후에 파라세타몰 650mg QID가 사용됩니다.
• 주문형 진통제 - 구조 진통제(Inj. NRS > 4이거나 환자가 요구하고 총 용량이 기록된 경우 트라마돌 100mg iv)이 사용됩니다.
• 4시간 후에 경구용 투명한 액체 한 모금을 제공하고 12시간 후에는 양쪽 팔에 경구로 제한되지 않는 투명한 액체를 제공합니다.
• 환자가 신체의 일일 칼로리 요구량을 보충하기 위해 충분한 액체 반고체를 섭취하는 즉시 IV 수액이 중단됩니다.
• 양쪽 팔 모두 2시간 이내에 조기 보행 가능.
• 구토 및 마비성 장폐색 증상이 있는 환자에게는 NG 튜브를 다시 삽입하고, 구토가 진정되면 튜브를 제거합니다.
• 폴리 카테터는 요폐가 발생한 환자에게 다시 삽입되며, 퇴원 기준(모든 기준 충족)이 가라앉으면 제거됩니다.
• 경구 진통에 대한 적절한 통증 완화(12시간 이상 주사할 필요가 없는 환자)
• PONV나 복부 팽창이 없고 IV 수액을 중단한 상태에서 최소한 경구용 반고형식을 허용합니다.
• 당일 수술로 부위 마취 후 퇴원 기준에 따라 지지 없이 보행 가능 - 정상적인 항문 주위 감각(S4-S5), 발의 발바닥 반사 능력 및 엄지발가락의 고유 감각.[13]

통계 분석 계획 데이터는 Microsoft Excel에 입력되며 최신 버전의 IBM SPSS 소프트웨어를 사용하여 분석이 수행됩니다.

윤리적 문제

• 승인은 부바네스와르에 있는 전인도 의학연구소 윤리위원회의 승인을 받아야 합니다.
• 환자/환자 주치의로부터 자신이 이해할 수 있는 언어로 서면 동의를 얻을 것입니다.
• 참가자 정보 시트가 환자에게 제공됩니다.
• 참가자에게는 자신의 신원이 비밀로 유지된다는 점을 설명합니다.