Inverkan av generell anestesi v/s Spinal Anestesi på ERAS-parametrar vid intestinal stomiomvändning (SPIGERAS)

Tillfälliga intestinala stomier skapas vanligtvis vid akuta och elektiva operationer för att avleda tarminnehåll från distala anastomosställen eller efter resektion av ett sjukt tarmsegment. De ökar dock sjukligheten hos en patient, vilket påverkar en patients liv socialt och psykologiskt. En snabb och planerad tidig stomiomvändning kan minska olika stomirelaterade komplikationer (upp till 71 %) som parastomalt läckage, dermatit, framfall, retraktion, uttorkning, elektrolytobalans och akut njurskada, och ibland behov av parenteral näring. Dessa patienter utsätts dock ofta för långa väntetider på grund av att de inte har tillgång till en plats under narkos. Ännu viktigare är att en hel del av dessa patienter med tillfällig stomi har dåligt allmäntillstånd och komorbiditet, vilket förbjuder en snabb stängning av stomi. Stängning av intestinala stomier under regional anestesi kunde delvis ha löst problemet. Men studier som undersöker genomförbarheten av stomiförslutning under spinal/regionalbedövning är begränsade till ett fåtal fallserier. Det finns en brist på litteratur av god kvalitet som har en jämförelse mellan ileostomistängning gjord under spinalbedövning jämfört med de som görs under den vanligare generella anestesi. ERAS togs i bild med hänsyn till de fysiologiska förändringarna i metabolism under den perioperativa perioden och implementerades för att korta fasen av perioperativ stress och tidig återhämtning av patienten, med minimala postoperativa komplikationer. uppnå tidig utskrivning av patienten vid olika elektiva och akuta operationer som kolorektal-, mag-, hepatobiliär-, bröst- och prepylorisk perforering. Dr Henrik Kehlet, en dansk kolorektalkirurg föreslog först konceptet med snabbkirurgi för att minska den kirurgiska stressen, de olika komponenter som brett klassificeras i preoperativ, intraoperativ och postoperativ vård. ERAS kan potentiellt implementeras i intestinal stomiomvändningskirurgi, och är värt att kräva av en dagvårdskirurgi, med spinalbedövning som förväntas vara ett komplement för att fästa återhämtningen.

Preoperativ Preoperativ rådgivning Undvik att förlänga fastan Kolhydratladdning Ingen förnarkosmedicin Antibiotikaprofylax Tromboprofylax

Intraoperativ Kortverkande anestesimedel. Minimalt invasiv kirurgi Målstyrd vätsketerapi Temperaturhomeostas

Postoperativ prevention av PONV Tidig borttagning av kateter och dränering. Tidig enteral nutrition Tidig mobilisering

STUDIENS MÅL PRIMÄRA MÅL Att studera tarmfunktionens återkomst Sekundärt mål Återgå funktionella parametrar Komplikationsfrekvens Postoperativ smärtbedömning Kirurg och patientkomfort

MOTIVERING Möjligheten att stänga tarmstomi har potential att undvika generell anestesi och dess relaterade förseningar i återhämtningen. Stomireversering under spinalbedövning om det visar sig vara genomförbart kommer att belasta väntelistan mindre under GA och kommer att uppnå bättre perioperativt förlopp jämfört med GA.

NYHET I juli 2005 publicerades en fallserie som visar effektiviteten av Spinal Anestesi för att återföra stomi hos en högriskpatient. [8] Det finns dock ingen RCT eller någon annan studie av rimlig kvalitet som jämför utfallet av stomiomvändning med SA v/s GA. Detta kommer också att vara den första studien som jämför effekten av Spinal anestesi v/s GA på de olika parametrarna i ERAS riktlinjer.

HYPOTES I en studie på LSCS visade spinalbedövning tidigare återkomst av tarmfunktionen. [9] Så vi antar att spinalbedövning kommer att leda till tidigare återkomst av funktionella parametrar även i stomiförslutning.

LITTERATURLITTERATURSÖKORD 'Loopileostomi', 'stoma', 'stomavändning', 'stomislutning', 'Spinalbedövning' , '', 'ERAS',' lokalbedövning','fastrackkirurgi' SÖKMÅL För att hitta litteratur som studerar effekten av spinalbedövning vid stomiomvändning (eller andra gastrointestinala operationer) och dess inverkan på patienters sjukhusvistelse.

Även studier som genomförde vissa åtgärder som ledde till tidig återhämtning hos sådana patienter eftersöktes.

STRATEGI Sökningar gjordes i följande databaser: PubMed, Google Scholar Söktermer inkluderade 'Loop ileostomi', 'stoma', 'stoma reversal', 'stoma closure', 'Spinal Anesthesia', 'ERAS',' local anesthesia', 'fastrack' operation' En fallserie med 6 patienter med hög risk avslöjade att omkastning av loopileostomi kan utföras säkert och bekvämt under spinalbedövning. Gynnsamma resultat var -patienter kunde återuppta normal oral diet under den omedelbara postoperativa perioden, och på POD 2-patient skrevs ut En prospektiv studie som jämförde övergripande resultat under GA v/s SA i LSCS visade tidigare återkomst av funktioner i SA över GA, vilket banade väg för att införliva ERAS i denna studie.

MATERIAL OCH METODER STUDIEINSTÄLLNING: Patienter som genomgår Stoma Reversering vid All India Institute of Medical Institute, Bhubaneswar vid avdelningen för allmän kirurgi, avdelningen för kirurgisk gastroenterologi, kirurgisk onkologi och avdelningen för anestesi STUDIETYP: Interventionell. STUDIEDESIGN: Tilldelning: Randomiserad. Interventionsmodell: Öppen etikett, Parallell Tilldelning, Överlägsenhetsprövning. Primärt syfte: Behandling. RANDOMISERING: Enkel randomisering, Allokeringsdöljning: Serienummererad Opaque Sealed Envelope-teknik Punkt för randomisering: Preoperativ efter kondition för stomiomvändning.

SAMPLE SIZE Provstorleksberäkning

Urvalsstorleken för studien baserades på (Havas et al, 2013), som rapporterade medeltiden till passage av flatus i de två grupperna enligt följande:

Parameter Grupp 1: Medel ± SD Grupp 2: Medel ± SD 19±17,8 24±16

Den urvalsstorlek som krävs i varje arm av studien beräknades enligt formeln som ges av Snedecor & Cochran (1989):

Provstorlek (N) = 1 + 2(Zα + Z1-β)¬2 σ2 δ2

Var:

σ (Pooled SD) = 16,9 δ (Difference of Means) = 5. Vi beräknade dock en provstorlek för att upptäcka en skillnad så låg som 12 timmars typ I-fel (α) = 5 %, Zα (värde av standardnormalfördelning för α = 5 %) = 1,96 Typ II-fel (β) = 10 %, Effekt (1 - β) = 90 %, Z1-β = 1,282

Baserat på formeln ovan, med hjälp av de nämnda värdena, är provstorleken som krävs:

Sampelstorlek (N) = 1 + 2(1,96 + 1,282)¬2 16,92 122 = 42,8 ≈ 43 Om vi ​​tillåter 10 % förslitning, får vi en urvalsstorlek på 43/0,9 ≈ 50, alltså, med antagande av 90 % konfidensintervall och 90 % konfidensintervall. , är den minsta beräknade provstorleken för varje arm 50 (totalt = 100).

ANVÄNDA METODER De parametrar som kommer att jämföras är säkerheten (läckor), genomförbarheten (intraoperativ smärta i ryggraden, konverteringar till GA) och livskvalitet efter 6 timmar och 24 timmar i den perioperativa perioden. Behov av analgesi efter de perioperativa analgetika som ges i OT kommer att registreras i. ERAS riktlinjer kommer att följas i båda armarna och effekten av varje typ av anestesi på protokollet kommer att studeras. Återkomsten av funktionella parametrar kommer att registreras och jämföras i båda armarna Preoperativ

• Rutinmässig hantering som rekommenderas i PAC.
• Förberedelser av tarmtvätt skulle göras.
• Rådgivning av patient
• Nasogastrisk sondaspiration
• Intravenösa vätskor Intraoperativt
• Tarmanastomos av Loop-, Double-pipe eller End-stomi med tillkopplad distal loop som ska göras antingen med handsydd eller häftapparatmetoden ERAS Anestesiprotokoll [12]
• Vätskebalans nära noll vid 1-3 ml/kg/timme. Låg tröskel för att börja Noradrenalin för att hålla -MAP>60mmHg
• Kortverkande anestesimedel och kortverkande muskelavslappnande medel
• Intraoperativ uppvärmning Grupp A GA- Generell anestesi med trakeal intubation+ TAP-block Låg tidalvolymventilation Grupp B SA-
• SA med 10 till 15 mg hyperbar bupivacain och 25 mcg fentanyl
• Om smärta uppstår, fyll på med lokalbedövning (0,5 % lignokain med adrenalin) infiltreras. Antalet gånger detta skulle krävas registreras för analys.
• Använda ett parastomalt snitt
• NG-slang och Foleys borttagna på bordet efter operation Postoperativ
• Inj PCM 1g iv QID kommer att ges under de första 24 timmarna
• Efter 24 timmar kommer orala analgetika Tab Paracetamol 650 mg QID att användas.
• Analgesi on demand - Rescue analgetic (Inj. Tramadol 100 mg iv ) kommer att användas om NRS > 4 eller om patienten kräver och den totala dosen registreras.
• Orala klara flytande klunkar kommer att ges efter 4 timmar och orala obegränsade klara vätskor efter 12 timmar i båda armarna
• IV-vätska kommer att avbrytas så snart patienten tar tillräckligt med vätskor, halvfasta ämnen för att kompensera för kroppens dagliga kaloribehov.
• Tidig ambulering inom 2 timmar i båda armen.
• NG-röret kommer att sättas in igen hos patienter som utvecklar kräkningar och tecken på paralytisk ileus och slangen kommer att tas bort när kräkningarna avtagit
• Foleys kateter kommer att återinföras hos patienter som utvecklar urinretention och kommer att tas bort när retentionen avtar KRITERIER FÖR UTSKRIFNING (Alla kriterier måste uppfyllas)
• Adekvat smärtlindring vid oral analgesi (patienter som inte behöver injicera på mer än 12 timmar)
• Acceptera åtminstone oral halvfast kost utan PONV eller utvidgning av buken och är avstängd med IV-vätskor
• Kan röra sig utan stöd enligt kriterierna för utskrivning efter regional anestesi som en Dagsfallskirurgi - normal perianal känsla (S4-S5), förmåga att plantarreflexera foten och proprioception av stortån.[13]

STATISTISK ANALYS PLAN Data kommer att matas in i Microsoft excel, och analys kommer att göras med den senaste versionen av IBM SPSS programvara.

ETISKA PROBLEM

• Godkännande ska tas från den etiska kommittén vid All India Institute of Medical Sciences, Bhubaneswar.
• Informerat skriftligt samtycke kommer att erhållas från patient-/patientvårdare på deras eget förståeliga språk.
• Ett deltagarinformationsblad kommer att tillhandahållas patienterna.
• Deltagarna kommer att förklaras att deras identitet kommer att förbli konfidentiell.