Impacto de la anestesia general frente a la anestesia espinal en los parámetros ERAS en la reversión del estoma intestinal (SPIGERAS)

Los estomas intestinales temporales se crean comúnmente en cirugías electivas y de emergencia para desviar el contenido intestinal del sitio de la anastomosis distal o después de la resección de un segmento intestinal enfermo. Sin embargo, aumentan la morbilidad de un paciente y afectan su vida social y psicológicamente. Una reversión temprana del estoma oportuna y planificada puede reducir diversas complicaciones relacionadas con el estoma (hasta un 71%) como fuga paraestomal, dermatitis, prolapso, retracción, deshidratación, desequilibrio electrolítico y lesión renal aguda y, ocasionalmente, necesidad de nutrición parenteral. Sin embargo, estos pacientes suelen estar sujetos a largos períodos de espera por falta de disponibilidad de una plaza bajo anestesia general. Más importante aún, muchos de estos pacientes con estoma temporal tienen un mal estado general y una comorbilidad que impide el cierre oportuno del estoma. El cierre de los estomas intestinales bajo anestesia regional podría haber solucionado parcialmente el problema. Pero los estudios que exploran la viabilidad del cierre del estoma bajo anestesia espinal/regional se limitan a unas pocas series de casos. Hay escasez de literatura de buena calidad que haga una comparación directa del cierre de ileostomía realizado con anestesia espinal versus los realizados con la anestesia general más comúnmente empleada. ERAS surgió considerando los cambios fisiológicos en el metabolismo durante el período perioperatorio y se implementó para acortar la fase de estrés perioperatorio y la recuperación temprana del paciente, con complicaciones posoperatorias mínimas. ERAS es un enfoque multidisciplinario basado en evidencia que ha superado a muchos enfoques convencionales para lograr el alta temprana del paciente en diversas cirugías electivas y de emergencia como perforación colorrectal, gástrica, hepatobiliar, mamaria y prepilórica. El Dr. Henrik Kehlet, un cirujano colorrectal danés, propuso por primera vez el concepto de cirugía de vía rápida para disminuir el estrés quirúrgico, los diferentes Los componentes se clasifican ampliamente en cuidados preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. ERAS se puede implementar potencialmente en la cirugía de reversión del estoma intestinal, y vale la pena solicitarlo en una cirugía de guardería, y se espera que la anestesia espinal sea un complemento para acelerar la recuperación.

Preoperatorio Asesoramiento preoperatorio Evitar ayunos prolongados Carga de carbohidratos Sin medicación preanestésica Profilaxis antibiótica Tromboprofilaxis

Anestésicos intraoperatorios de acción corta. Cirugía mínimamente invasiva Fluidoterapia dirigida a objetivos Homeostasis de la temperatura

Prevención Postoperatoria de NVPO Retiro temprano de catéter y drenaje. Nutrición enteral temprana Movilización temprana

OBJETIVOS DEL ESTUDIO OBJETIVO PRIMARIO Estudiar el retorno de la función intestinal Objetivo secundario Retorno de los parámetros funcionales Tasas de complicaciones Evaluación del dolor posoperatorio Comodidad del cirujano y del paciente

FUNDAMENTO La viabilidad del cierre del estoma intestinal tiene el potencial de evitar la anestesia general y los retrasos relacionados en la recuperación. La reversión del estoma bajo anestesia espinal, si se considera factible, será menos exigente en la lista de espera bajo GA y logrará un mejor curso perioperatorio en comparación con GA.

NOVEDAD En julio de 2005 se publicó una serie de casos que demostraban la eficacia de la anestesia espinal para revertir el estoma en un paciente de alto riesgo. [8] Sin embargo, no existe ningún ECA ni ningún otro estudio de calidad razonable que compare el resultado de la reversión del estoma con SA versus GA. Este también será el primer estudio que compare el efecto de la anestesia espinal versus GA en los diferentes parámetros de las pautas ERAS.

HIPÓTESIS En un estudio sobre LSCS, la anestesia espinal mostró un retorno más temprano de la función intestinal. [9] Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que la anestesia espinal también conducirá a un retorno más temprano de los parámetros funcionales en el cierre del estoma.

REVISIÓN DE PALABRAS CLAVE DE LA LITERATURA 'ileostomía en asa', 'estoma', 'reversión del estoma', 'cierre del estoma', 'anestesia espinal', '', 'ERAS',' anestesia local','cirugía fastrack' OBJETIVO DE BÚSQUEDA Encontrar literatura que estudia la eficacia de la anestesia espinal en la reversión del estoma (u otras Cirugías Gastrointestinales) y su impacto en la estancia hospitalaria de los pacientes.

También se buscaron estudios que implementaran ciertas medidas que condujeran a una recuperación temprana en estos pacientes.

ESTRATEGIA Las búsquedas se realizaron en las siguientes bases de datos: PubMed, Google Scholar. Los términos de búsqueda incluyeron "ileostomía en asa", "estoma", "reversión del estoma", "cierre del estoma", "anestesia espinal", "ERAS", "anestesia local", "fastrack". cirugía' Una serie de casos de 6 pacientes con alto riesgo reveló que la reversión de la ileostomía en asa se puede realizar de manera segura y cómoda bajo anestesia espinal. Los resultados favorables fueron: los pacientes pudieron reanudar la dieta oral normal en el período postoperatorio inmediato y en el paciente POD 2. fueron dados de alta. Un estudio prospectivo que comparó el resultado general bajo GA versus SA en LSCS mostró un retorno más temprano de las funciones en SA que GA, allanando el camino para incorporar ERAS en este estudio.

MATERIALES Y MÉTODOS AMBIENTE DEL ESTUDIO: Pacientes sometidos a reversión del estoma en el All India Institute of Medical Institute, Bhubaneswar en el Departamento de Cirugía General, Departamento de Gastroenterología Quirúrgica, Oncología Quirúrgica y Departamento de Anestesia TIPO DE ESTUDIO: Intervencionista. DISEÑO DEL ESTUDIO: Asignación: Aleatoria. Modelo de intervención: Etiquetado abierto, Asignación paralela, Ensayo de superioridad. Propósito principal: Tratamiento. ALEatorización: aleatorización simple, ocultación de la asignación: técnica de sobre sellado opaco numerado en serie Punto de aleatorización: preoperatorio después de la aptitud para la reversión del estoma.

TAMAÑO DE LA MUESTRA Cálculo del tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra para el estudio se basó en (Havas et al, 2013), quienes informaron el tiempo medio hasta la eliminación de flatos en los dos grupos de la siguiente manera:

Parámetro Grupo 1: Media ± DE Grupo 2: Media ± DE 19±17,8 24±16

El tamaño de muestra requerido en cada brazo del estudio se calculó según la fórmula dada por Snedecor y Cochran (1989):

Tamaño de muestra (N) = 1 + 2(Zα + Z1-β)¬2 σ2 δ2

Dónde:

σ (DE agrupada) = 16,9 δ (Diferencia de medias) = ​​5. Sin embargo, calculamos un tamaño de muestra para detectar una diferencia tan baja como 12 horas Error tipo I (α) = 5%, Zα (Valor de la distribución normal estándar para α = 5%) = 1,96 Error tipo II (β) = 10%, Potencia (1 - β) = 90%, Z1-β = 1,282

Según la fórmula dada anteriormente, utilizando los valores mencionados, el tamaño de muestra requerido es:

Tamaño de la muestra (N) = 1 + 2(1,96 + 1,282)¬2 16,92 122 = 42,8 ≈ 43 Teniendo en cuenta un desgaste del 10%, obtenemos un tamaño de muestra de 43/0,9 ≈ 50 Por lo tanto, suponiendo un 90% de potencia y un 95% de intervalo de confianza , el tamaño de muestra mínimo calculado para cada brazo es 50 (total = 100).

MÉTODOS UTILIZADOS Los parámetros que se compararán serán la seguridad (fugas), viabilidad (dolor intraoperatorio en la columna del brazo, conversiones a GA) y calidad de vida a las 6 horas y 24 horas en el período perioperatorio. Se registrará el requerimiento de analgesia después de los analgésicos perioperatorios administrados en el TO. Se seguirán las pautas de ERAS en cualquiera de los brazos y se estudiará el impacto de cada tipo de anestesia sobre el protocolo. El retorno de los parámetros funcionales se registrará y comparará en cualquier brazo Preoperatorio

• Manejo de rutina según lo aconsejado en PAC.
• Se haría la preparación del lavado intestinal.
• Asesoramiento del paciente
• Aspiración por sonda nasogástrica
• Líquidos intravenosos Intraoperatorio
• Anastomosis intestinal de estoma en asa, doble cilindro o terminal con asa distal enganchada que se realizará con el método cosido a mano o con grapadora Protocolo de anestesia ERAS [12]
• Balance de líquidos cercano a cero a 1-3 ml/kg/hora. Umbral bajo para iniciar Noradrenalina y mantener -PAM>60mmHg
• Agentes anestésicos de acción corta y relajantes musculares de acción corta.
• Calentamiento intraoperatorio Grupo A GA- Anestesia general con intubación traqueal + bloqueo TAP Ventilación de bajo volumen corriente Grupo B SA-
• SA con 10 a 15 mg de bupivacaína hiperbárica y 25 mcg de fentanilo
• En caso de dolor, se infiltrará un complemento con anestesia local (lidocaína al 0,5% con adrenalina). Se registrará el número de veces que esto sería necesario para el análisis.
• Usando una incisión paraestomal
• Tubo nasogástrico y Foley retirados de la mesa después de la cirugía
• Se administrará Inj PCM 1g iv QID durante las primeras 24 horas
• Después de 24 horas, se utilizarán analgésicos orales Tab Paracetamol 650 mg QID.
• Analgesia a demanda - Analgésico de rescate (Inj. Se utilizará tramadol 100 mg iv) si NRS> 4 o si el paciente lo exige y se registra la dosis total.
• Se administrarán sorbos de líquido claro por vía oral después de 4 horas y líquidos claros orales sin restricciones después de 12 horas en ambos brazos.
• Los líquidos intravenosos se suspenderán tan pronto como el paciente tome suficientes líquidos semisólidos para compensar las necesidades calóricas diarias del cuerpo.
• Deambulación temprana en 2 horas en cualquier brazo.
• La sonda NG se reinsertará en pacientes que desarrollen vómitos y signos de íleo paralítico y la sonda se retirará una vez que los vómitos desaparezcan.
• El catéter de Foley se volverá a insertar en pacientes que desarrollen retención urinaria y se retirará una vez que la retención disminuya. CRITERIOS PARA EL ALTA (se deben cumplir todos los criterios)
• Alivio adecuado del dolor con analgesia oral (pacientes que no necesitan inyectables durante más de 12 horas)
• Aceptar al menos una dieta semisólida oral sin NVPO ni distensión del abdomen y sin líquidos intravenosos.
• Capaz de deambular sin apoyo según los criterios de alta después de la anestesia regional como cirugía ambulatoria: sensación perianal normal (S4-S5), capacidad de reflejo plantar del pie y propiocepción del dedo gordo.[13]

PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos se ingresarán en Microsoft Excel y el análisis se realizará utilizando la última versión del software IBM SPSS.

CUESTIONES ÉTICAS

• La aprobación se obtendrá del Comité de Ética del Instituto Panindio de Ciencias Médicas, Bhubaneswar.
• Se obtendrá el consentimiento informado por escrito del paciente/asistentes del paciente en su propio lenguaje comprensible.
• Se proporcionará a los pacientes una hoja de información del participante.
• Se explicará a los participantes que su identidad permanecerá confidencial.