Yleisanestesian v/s spinaalipuudutuksen vaikutus ERAS-parametreihin suoliston avanteen kääntymisessä (SPIGERAS)

Väliaikaisia ​​suoliston stoomat luodaan yleensä hätä- ja elektiivisissä leikkauksissa suolen sisällön ohjaamiseksi distaalisesta anastomoosipaikasta tai sairaan suolen segmentin resektion jälkeen. Ne kuitenkin lisäävät potilaan sairastuvuutta ja vaikuttavat potilaan elämään sosiaalisesti ja psykologisesti. Oikea-aikainen ja suunniteltu varhainen avanne voi vähentää erilaisia ​​avanneeseen liittyviä komplikaatioita (jopa 71 %), kuten parastomaalista vuotoa, ihotulehdusta, prolapsia, vetäytymistä, kuivumista, elektrolyyttitasapainon häiriöitä ja akuuttia munuaisvauriota sekä toisinaan parenteraalisen ravinnon tarvetta. Näillä potilailla on kuitenkin usein pitkiä odotusaikoja, koska he eivät saa paikkaa yleisanestesiassa. Vielä tärkeämpää on, että melko joillakin näistä tilapäistä avannetta sairastavista potilaista on huono yleiskunto ja samanaikaiset sairaudet, jotka estävät avanteen oikea-aikaisen sulkemisen. Suoliston avanneen sulkeminen aluepuudutuksessa olisi voinut osittain ratkaista ongelman. Mutta tutkimukset, joissa selvitetään avanneen sulkemisen toteutettavuutta spinaali-/aluepuudutuksessa, rajoittuvat muutamaan tapaussarjaan. On pulaa hyvälaatuisesta kirjallisuudesta, jossa verrataan spinaalipuudutuksessa tehtyä ileostomiasulkemista verrattuna yleisanestesiassa tehtyihin ileostomiaan. ERAS tuotiin kuvaan ottaen huomioon aineenvaihdunnan fysiologiset muutokset perioperatiivisen jakson aikana ja toteutettiin lyhentämään perioperatiivisen stressin vaihetta ja potilaan varhaista toipumista minimaalisilla postoperatiivisilla komplikaatioilla. ERAS on näyttöön perustuva monitieteinen lähestymistapa, joka on ylittänyt monet perinteiset lähestymistavat hoitoon. saavuttaa potilaan varhainen kotiuttaminen erilaisissa elektiivisissä ja hätäleikkauksissa, kuten paksusuolen, mahalaukun, maksa-sappileikkauksissa, rintojen ja prepylorisessa perforaatiossa. Tanskalainen kolorektaalikirurgi Henrik Kehlet ehdotti ensimmäisenä Fast Track -leikkauksen konseptia kirurgisen stressin vähentämiseksi. osat luokitellaan laajasti Preoperatiiviseen, leikkauksen sisäiseen ja postoperatiiviseen hoitoon. ERAS voidaan mahdollisesti toteuttaa suoliston avanneleikkauksessa, ja se kannattaa vaatia päivähoitoleikkausta, jossa spinaalianestesian odotetaan olevan lisänä toipumisen nopeuttamisessa.

Preoperatiivinen Preoperatiivinen neuvonta Vältä pitkittynyttä paastoa Hiilihydraattikuormitus Ei nukutusta estävää lääkitystä Antibioottiprofylaksia Tromboprofylaksia

Intraoperatiiviset Lyhytvaikutteiset anesteetit. Minimaaliinvasiivinen leikkaus Tavoitteeseen kohdistettu nestehoito Lämpötilan homeostaasi

Leikkauksen jälkeinen PONV:n ehkäisy Katetrin ja viemärin varhainen poisto. Varhainen enteraalinen ravitsemus Varhainen mobilisaatio

TUTKIMUKSEN TAVOITTEET ENSISIJAINEN TAVOITE Tutkia suolen toiminnan palautumista Toissijainen tavoite Toiminnallisten parametrien palautuminen Komplikaatioiden määrä Leikkauksen jälkeisen kivun arviointi Kirurgi ja potilaan mukavuus

PERUSTELUT Suoliston avanneen sulkemisen toteutettavuudella on mahdollisuus välttää yleisanestesiat ja siihen liittyvät viivästykset toipumisessa. Avanteen kääntäminen spinaalipuudutuksessa, jos se todetaan mahdolliseksi, rasittaa vähemmän GA:n odotuslistaa ja saavuttaa paremman perioperatiivisen kulun kuin GA:ssa.

UUTTA Heinäkuussa 2005 julkaistiin tapaussarja, joka osoittaa spinaalipuudutuksen tehokkuuden avanteen käänteessä suuren riskin potilaalla. [8] Ei kuitenkaan ole olemassa RCT:tä tai muuta kohtuullista laatututkimusta, jossa verrattaisiin avanteen kääntymisen tuloksia SA v/s GA:han. Tämä on myös ensimmäinen tutkimus, jossa verrataan spinaalipuudutuksen v/s GA:n vaikutusta ERAS-ohjeiden eri parametreihin.

HYPOTEESI LSCS:llä tehdyssä tutkimuksessa spinaalipuudutus osoitti suoliston toiminnan palautumisen aikaisemmin. [9] Joten oletamme, että spinaalipuudutus johtaa toiminnallisten parametrien aikaisempaan palautumiseen myös avanneen sulkeutuessa.

KIRJALLISUUDEN AVAINSANOJEN KATSAUS 'Silmukkaileostomia', 'Avanteen', 'Avanteen kääntyminen', 'Avanteen sulkeminen', 'Spinaalianestesia', ', 'ERAS','paikallinen anestesia', 'Fastrack kirurgia' HAKUTAVOITE Löytää kirjallisuutta, joka tutkii spinaalipuudutuksen tehokkuutta avanteen palautumisessa (tai muissa maha-suolikanavan leikkauksissa) ja sen vaikutusta potilaiden sairaalahoitoon.

Haettiin myös tutkimuksia, joissa toteutettiin tiettyjä toimenpiteitä, jotka johtivat tällaisten potilaiden varhaiseen toipumiseen.

STRATEGIA Hakuja tehtiin seuraavista tietokannoista: PubMed, Google Scholar Hakutermit sisälsivät "silmukan ileostomia", "avanne", "avanteen kääntyminen", "avanteen sulkeminen", "selkäydinnestesia", "ERAS", "paikallinen anestesia", "fastrack". leikkaus' Kuuden suuren riskin potilaan tapaussarja paljasti, että silmukan ileostomia voidaan peruuttaa turvallisesti ja mukavasti spinaalipuudutuksessa. Suotuisat tulokset olivat -potilaat pystyivät palaamaan normaaliin suun kautta otettavaan ruokavalioon välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana ja POD 2 -potilaalla vapautettiin Prospektiivinen tutkimus, jossa verrattiin LSCS:n GA v/s SA:n kokonaistuloksia, osoitti SA:n toimintojen aikaisemman palautumisen GA:n sijaan, mikä tasoitti tietä ERAS:n sisällyttämiselle tähän tutkimukseen.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT TUTKIMUSASETUS: Potilaat, joille tehdään avannemuutos All India Institute of Medical Institutessa, Bhubaneswarissa, yleiskirurgian osastolla, kirurgisen gastroenterologian, kirurgisen onkologian ja anestesian osastolla TUTKIMUSTYYPPI: Interventio. TUTKIMUSSUUNNITTELU: Jako: Satunnaistettu. Interventiomalli: Avoin merkintä, rinnakkainen tehtävä, paremmuuskoe. Ensisijainen tarkoitus: Hoito. SATUNNISTAMINEN: Yksinkertainen satunnaistaminen, allokoinnin piilottaminen: Sarjanumeroitu Opaque Sealed Envelope -tekniikka Satunnaistamisen kohta: Preoperatiivinen avanteen palautumisen jälkeen.

NÄYTTEEN KOKO Näytteen koon laskeminen

Tutkimuksen otoskoko perustui (Havas et al, 2013), jotka raportoivat keskimääräisen ajan flatusin ohitukseen kahdessa ryhmässä seuraavasti:

Parametriryhmä 1: Keskiarvo ± SD Ryhmä 2: Keskiarvo ± SD 19±17,8 24±16

Tutkimuksen jokaisessa haarassa vaadittu otoskoko laskettiin Snedecorin ja Cochranin (1989) antaman kaavan mukaan:

Otoskoko (N) = 1 + 2(Zα + Z1-β)¬2 σ2 δ2

Missä:

σ (yhdistetty SD) = 16,9 δ (keskiarvojen ero) = 5. Laskemme kuitenkin otoskoon niinkin pienen eron havaitsemiseksi kuin 12 tunnin tyypin I virhe (α) = 5 %, Zα (normaalin normaalijakauman arvo α = 5 %) = 1,96 Tyypin II virhe (β) = 10%, teho (1 - β) = 90%, Z1-β = 1,282

Yllä annetun kaavan perusteella ja mainittuja arvoja käyttäen vaadittu otoskoko on:

Otoskoko (N) = 1 + 2(1,96 + 1,282)¬2 16,92 122 = 42,8 ≈ 43 Ottaen huomioon 10 %:n hankauksen, saadaan otoskoko 43/0,9 ≈ 50 Näin ollen, jos oletetaan 90 %:n tehon ja varmuusvälin 9 %. , pienin laskettu näytekoko jokaiselle haaralle on 50 (yhteensä = 100).

KÄYTETYT MENETELMÄT Verrattavat parametrit ovat turvallisuus (vuotoja), toteutettavuus (intraoperatiivinen kipu selkärangassa, muunnokset GA:ksi) ja elämänlaatu 6 tunnin ja 24 tunnin kohdalla perioperatiivisessa jaksossa. Kipulääkitystarve OT:ssa annettujen perioperatiivisten analgeettien jälkeen kirjataan. ERAS-ohjeita noudatetaan kummassakin käsissä ja kunkin anestesian vaikutusta protokollaan tutkitaan. Toiminnallisten parametrien palautus tallennetaan ja niitä verrataan jommassakummassa kädessä Preoperative

• Rutiinihallinta PAC:n ohjeiden mukaan.
• Valmistettaisiin suolen pesu.
• Potilaan neuvonta
• Nenämahaletkun aspiraatio
• Laskimonsisäiset nesteet Leikkauksensisäinen
• Loop-, Double barrel- tai End stoman suoliston anastomoosi kiinnitetyllä distaalisella silmukalla tehdään joko käsin ommeltulla tai nitojalla ERAS Anestesiaprotokolla [12]
• Lähes nollaa nestetasapainoa 1-3 ml/kg/tunti. Matala kynnys aloittaa noradrenaliini pitämään -MAP>60 mmHg
• Lyhytvaikutteiset anestesia-aineet ja lyhytvaikutteiset lihasrelaksantit
• Leikkauksensisäinen lämpeneminen Ryhmä A GA- Yleisanestesia henkitorven intubaatiolla+ TAP-esto Alhainen hengityksen tilavuushengitys Ryhmä B SA-
• SA, jossa on 10-15 mg hyperbaarista bupivakaiinia ja 25 mikrogrammaa fentanyyliä
• Jos ilmenee kipua, lisää paikallispuudutusta (0,5 % lignokaiinia ja adrenaliinia) infiltroituu. Kuinka monta kertaa tämä vaadittaisiin, kirjataan analyysiä varten.
• Parastomaalisen viillon käyttäminen
• NG-putki ja Foley poistettiin pöydältä leikkauksen jälkeen Leikkauksen jälkeen
• Inj PCM 1g iv QID annetaan ensimmäisten 24 tunnin aikana
• 24 tunnin jälkeen käytetään oraalisia kipulääkkeitä Tab Paracetamol 650 mg QID.
• Analgesia tarpeen mukaan - Pelastuskipulääke (Inj. Tramadol 100 mg iv ) käytetään, jos NRS > 4 tai jos potilas vaatii ja kokonaisannos kirjataan.
• Oraaliset kirkkaat nesteet annetaan 4 tunnin kuluttua ja oraaliset rajoittamattomat kirkkaat nesteet 12 tunnin kuluttua molempiin käsivarsiin
• Suonensisäinen nesteen antaminen lopetetaan heti, kun potilas ottaa riittävästi nesteitä puolikiinteitä aineita kompensoidakseen kehon päivittäisen kaloritarpeen.
• Varhainen kulku 2 tunnin sisällä kummassakin kädessä.
• NG-letku asetetaan uudelleen potilaille, joille kehittyy oksentelua ja paralyyttisen ileuksen merkkejä, ja letku poistetaan, kun oksentelu lakkaa.
• Foleyn katetri asetetaan uudelleen potilaille, joille kehittyy virtsaretentio, ja se poistetaan, kun retentio vähenee.
• Riittävä kivunlievitys suun analgesiassa (potilaat eivät tarvitse ruiskeena yli 12 tuntia)
• Hyväksytään vähintään suun kautta otettava puolikiinteä ruokavalio, jossa ei ole PONV:tä ​​tai vatsan turvotusta ja joka on poissa suonensisäisestä nesteestä
• Pystyy liikkumaan ilman tukea aluepuudutuksen jälkeisen kotiutuksen kriteerien mukaisesti päiväleikkauksena - normaali perianaalinen tunne (S4-S5), jalkapohjan refleksi ja isovarpaan proprioseptio.[13]

TILASTOANALYYSISUUNNITELMA Tiedot syötetään Microsoft exceliin ja analyysi tehdään IBM SPSS -ohjelmiston uusimmalla versiolla.

EETTISET ONGELMAT

• Hyväksyntä tulee Bhubaneswarissa sijaitsevan All India Institute of Medical Sciences -instituutin eettiseltä komitealta.
• Tietoinen kirjallinen suostumus hankitaan potilaalta/potilashoitajalta heidän omalla ymmärrettävällä kielellään.
• Potilaille toimitetaan osallistujatietolomake.
• Osallistujille kerrotaan, että heidän henkilöllisyytensä pysyy luottamuksellisina.