PaThERAS: 갑상선 및 부갑상선 수술의 ERAS 프로토콜 (PaThERAS)

소개 수술 후 회복 강화 프로토콜은 수술 후 회복을 개선하고 수술 스트레스 반응을 약화시키기 위해 수술 전후 환경에서 구현되는 증거 기반 종합 프로그램입니다. 이는 수술 전후 환자 결과를 개선하기 위해 다양한 유형의 수술 후에 성공적으로 사용되었습니다. 그러나 갑상선 및 부갑상선 수술에 대한 효과에 대한 증거는 여전히 부족합니다. 따라서 우리의 목표는 갑상선 절제술과 부갑상선 절제술의 수술 전후 관리를 위한 향상된 회복 프로토콜의 임상적 이점과 비용 효율성을 조사하는 것입니다.

목표와 목적

목표: 수술 프로토콜 후 회복 강화 여부를 평가합니다. 갑상선 및 부갑상선 수술을 받는 환자의 수술 전후 결과를 개선합니다.

목표:

1차 목표: 수술 후 강화된 회복 프로토콜과 기존 수술 전후 프로토콜을 구현하여 갑상선 및 부갑상선 수술을 받은 환자의 저칼슘혈증 비율을 비교합니다. 2차 목표: 갑상선 및 부갑상선 수술을 받는 환자에서 다음 결과 측정을 비교합니다.

• 입원 기간 - 수술일부터 퇴원일까지의 입원 기간으로 정의
• 병원 비용
• 재입원율
• 수술 후 합병증 비율

재료 및 방법

1. 연구 지역: 이 연구는 인도 러크나우에 있는 Sanjay Gandhi 대학원 대학원 내분비 및 유방 외과에서 수행됩니다.

2. 연구 설계: 본 연구는 양면적 연구입니다.

   • 연구 그룹: 장래 코호트
   • 대조군: 회고적 및 장래적 코호트
3. 연구 대상자:

스터디 그룹(그룹 1)

• SGPGI 내분비유방외과에서 갑상선 및 부갑상선 수술을 연속적으로 받고 연구 참여에 동의한 환자 대조군(그룹 2)
• HIS 및 환자 파일의 임상 데이터 선별 및 검토
• 2021년 1월부터 2024년 9월까지 유사한 시술을 받은 모든 연령 및 성별 일치 환자 4. 포함 기준: 다음을 겪고 있는 갑상선 및/또는 부갑상선(1° 및 2° 부갑상선 기능항진증) 질환이 있는 ASA 등급 1 및 등급 2 환자로 진단받은 환자 개방형 또는 내시경 접근법을 통한 절차
• 갑상선 전절제술/집중 부갑상선 절제술/비대해진 샘을 절제하는 BNE +/- 추가 시술(예: 중앙 구획 경부 절제술, 측면 경부 절제술, 경부 흉선 절제술 등) 5. 제외 기준: 갑상선 및/또는 부갑상선 수술을 받고 있는 환자
• 갑상선 반절제술을 받다
• 코호트 그룹의 연구 참여 동의를 거부합니다.

• ASA 3등급 및 4등급*

  *연구군과 대조군의 수술 전후 입원, 합병증 및 결과에 독립적으로 영향을 미칠 수 있는 심각한 동반 질환 6. 표본의 크기

• 일차 목적 - 강화된 회복 프로토콜을 시행하는 환자의 LOS와 갑상선 및 부갑상선 수술의 기존 수술 전후 관행을 비교합니다.
• 입원기간은 대조군에서는 5일, 연구군에서는 3.5일로 고려(최소 입원기간 30% 감소 예상); 표준 편차(SD)는 최소 양측 신뢰 구간 및 95% 검정력에서 각각 2.5일 및 1.75일(평균의 50% SD 가정)입니다. 연구 검정력 - 이 연구에는 대조군과 중재군에 각각 55명의 환자가 필요합니다.
• 샘플 크기는 소프트웨어 PASS 16 7을 사용하여 계산되었습니다. 연구 기간: 2023년 1월~2024년 9월

방법론 이 연구는 기관 윤리 위원회의 승인을 받은 후 수행됩니다. 이것은 러크나우 SGPGI 내분비외과 병동에 입원한 포함 기준을 충족하는 갑상선 및/또는 부갑상선 수술을 받는 모든 환자에 대한 전향적 연구입니다. 연구에 참여한 각 환자는 파일 및 OPD 책자/카드에 있는 스티커를 사용하여 SGPGI 내분비 수술 ERASP 환자로 식별됩니다.

과목선택

결과 측정: 양성 또는 악성 갑상선 및/또는 부갑상선 질환이 있는 것으로 진단된 환자는 사전 동의를 받은 후 등록됩니다. 강화된 회복 프로토콜과 기존의 수술 전후 방법을 시행하는 환자의 경우 다음 결과를 비교할 것입니다.

• 입원기간 - 수술일부터 퇴원일까지 = 입원일수
• 병원 비용 - 입원비, 검사비, 약품 및 소모품, 수술비를 포함한 절대 청구 금액

• 수술 후 합병증 발생률:

  • 저칼슘혈증 - 교정된 S로 정의됩니다. 수술 후 당일(POD) 1, POD2, POD7-10, 수술 후 4~6주, 수술 후 3개월 및 6개월에 칼슘 수치 <8.2mg/dl

  • 수술 부위 감염 - 수술 후 30일 이내의 절개부 감염 및 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우

    • 표면 절개에서 실험실 확인 여부에 관계없이 화농성 배수
    • 무균적으로 얻은 배양액이나 표면 절개 조직에서 분리한 유기체
    • 감염 통증이나 압통, 국소 부기, 홍반, 열 및 표면 절개에 대한 다음 징후 또는 증상 중 적어도 하나가 외과 의사에 의해 배양 음성 상처에서 의도적으로 열림
  • 장액종 - 조직이나 체강에 투명한 체액이 축적된 것(배액관 제거 후 평가됨)
  • 통증 - 퇴원할 때까지 매일 숫자 통증 평가 등급으로 측정하고 POD7~10일에 첫 번째 후속 조치를 취함
  • 혈종 - 조직이나 체강에 혈액이 축적되는 것(퇴원할 때까지 매일 평가됩니다)
• 재입원율 - 퇴원 후 재입원 횟수 강화된 회복 프로토콜에서 따르는 단계는 메타 분석 및 체계적 검토와 무작위 통제를 포함한 문헌과 자유 피판 재건을 통한 두경부 수술에 대한 ERAS 학회 지침의 권장 사항을 적용한 것을 기반으로 합니다. 가능한 한 재판.

높은 수준의 데이터, 사례 시리즈 및 비무작위화 연구가 없는 경우 갑상선 및 부갑상선 수술에 대한 ATA 설명이 고려되었습니다. 이러한 권장 사항은 인도 인구 통계에 맞는 기관 강화 복구 프로토콜을 만들기 위해 조정 및 수정되었습니다. 주요 팀원으로는 OPD팀, 수술의, OT팀, 마취과의사, 병동팀 및 병동간호사 등이 있습니다.

향상된 복구 프로토콜 권장 사항

수술 전 고려사항 입원 전 교육 - 갑상선 및 부갑상선 수술을 받는 모든 환자는 연구 팀원의 상담을 받고 수술 전후에 예상되는 모든 정보에 대한 연구 환자 정보 시트를 전달합니다.

수술 전후 영양 관리 - 갑상선 및 부갑상선 수술을 받는 모든 환자는 수술 전 영양 평가를 받아야 합니다. 환자의 영양 상태(BMI) 등급(kg/m2)

수술 전후 칼슘 및 비타민 D 보충 - 증상 예방에 있어서 수술 전후 비타민 D 보충의 역할은 오랫동안 연구되었으며 유익한 것으로 나타났습니다. 수술 전 비타민 D 수치가 50ng/ml 미만인 모든 환자에게는 부하 용량인 콜레칼시페롤 60k IU/gm을 5일 동안 투여한 후 한 달에 한 번 투여합니다. 수술 후 환자는 저칼슘혈증의 증상이 있거나 트루소 징후가 양성인 경우에만 경구 탄산칼슘 정제 2g, 칼시트리올 보충 +/- 비경구 칼슘 보충을 예방적으로 시작합니다.

수술 전 금식은 최소화되어야 합니다. 마취 전 - 맑은 수액은 최대 2시간, 고형물은 최대 6시간까지 허용되어야 합니다. 수술 당일 오전 6시에 환자에게 탄수화물 함유 투명 음료 200ml(250ml= 1잔)를 마취과 전문의가 처방한 약과 함께 투여합니다. 경구 식이 요법은 견딜 수 있는 모든 환자에게 첫 번째 선택입니다. 영양 중재는 상담을 통해 개발되어야 합니다. 다학제 팀과 함께 영양 상태와 수술 방법에 따라 개별화됩니다.

항생제 예방 - 수술 전후 항생제는 짧은 세척 절차에는 사용되지 않습니다.

알레르기가 없는 경우 수술 전 단회 투여 아목시실린 1g + 클라불란산 칼륨 200mg(1.2gm)(이 경우 적절한 대체제, 예: 세푸록심 나트륨 1.5gms) iv는 유도 시/절개 후 1시간 이내에 투여됩니다. 수술 시간이 4시간을 초과하는 경우 복용량을 반복합니다.

수술 후 오심 및 구토 예방 - 갑상선 및 부갑상선 수술을 받는 환자는 수술 후 오심 및/또는 구토를 예방하기 위해 수술 전 약물을 투여해야 합니다.

Tab Pantoprazole 40mg HS 및 수술 아침 - 모든 ASA 1등급 및 2등급 환자는 수술 아침 6시에 탄수화물 함유 투명 음료 1잔(250ml)으로 전처치를 받아야 합니다.

마취 전 약물 - 환자는 단기 작용 항불안제를 정맥 주사하고 필요한 효과에 맞춰 적정해야 합니다. 오래 지속되는 항불안제와 아편유사제는 피해야 합니다.

탭. 알프라졸람 0.25mg을 HS로 투여하고 수술 당일 아침에 투여합니다.

피부 준비 수술 전날 밤과 수술 당일 아침에 클로르헥시딘 목욕 테이블 부분에 클로르헥시딘 4% 용액/포비돈-요오드 10% 용액을 사용하여 준비합니다. 드레이핑 및 절개 전에 준비물을 자연 건조(최소 3분)해야 합니다. 수술 고려사항 저체온증 예방 정상체온은 수술 중에 유지되어야 합니다. 정상체온이 유지되는지 확인하려면 온도 모니터링이 필요합니다.

ECG 리드 배치 후 환자를 적절하게 덮음(면/담요/보온기 사용) 온열 장치 사용 항상 따뜻한 수액 사용 머리를 적절하게 덮음(특히 어린이의 경우) 적절한 경우 핫라인 사용 항상 >36°C 온도를 목표로 함

수술 전후 수액 관리 - 수액은 수분 공급의 과잉과 부족을 피하면서 목표 지향적인 방식으로 관리되어야 합니다. 수술실에서는 수액을 투여해서는 안 됩니다. 환자가 경구로 500ml 이상 또는 발관 후 4~6시간을 견딜 수 있으면 IV 수액을 중단하십시오.

수술 중 신경 모니터링(IONM) - 후두 신경 모니터링은 신경 손상을 예방할 수 있으며 수술 의사의 재량에 따라 사용됩니다. IONM을 사용하는 경우 장기간 작용하는 신경근 차단을 피해야 합니다.

드레싱 및 배수관 사용 - 압박 드레싱은 수술 후 혈종을 예방하지 못하며 혈종의 시각화를 모호하게 할 수 있습니다. 여러 무작위 전향적 연구에 따르면 단순 갑상선 전절제술, 엽절제술 및 갑상선 부분절제술 후 배액 장치를 사용하는 경우에도 수술 후 출혈 비율이 감소하지 않는 것으로 나타났습니다. 배액 장치에 출혈 징후가 없거나 배액 후 환자는 배액 장치를 사용하여 퇴원하게 됩니다. 배수구가 <20ml/일이면 제거

수술 후 고려 사항 통증 관리 NSAID와 파라세타몰을 활용한 아편유사제 절약, 다중 모드 진통이 선호됩니다. 통증은 숫자 통증 평가 척도를 사용하여 평가됩니다. 주사 파라세타몰 1gm iv TDS는 환자가 경구적으로 견딜 수 있을 때까지 투여됩니다. 일단 환자가 경구적으로 허용되면 - Paracetamol 650mg po TDS는 Numeric Pain Rating Scale에서 통증이 0~3 정도인 경우 투여됩니다. 숫자 통증 평가 척도 >/= 4 SOS NSAIDS의 통증이 추가됩니다.

수술 후 동원 – 수술 후 24시간 이내에 조기 동원을 권장합니다.

요로 카테터 삽입 - 환자가 배뇨할 수 있게 되면 즉시 요로 카테터를 제거해야 하며, 이상적으로는 수술 완료 후 24시간 이내에 제거해야 합니다.

수술 후 폐물리치료 - 폐합병증을 예방하기 위해 수술 후 가능한 한 빨리 폐물리치료를 시작해야 합니다.

침대 머리 높이 30도 증기 흡입 5분씩 하루 3회 인센티브 폐활량 측정 환자가 깨어 있을 때 2시간마다 15회 반복 흉부 물리 치료 - 간병인/간호사/의사가 컵 모양의 손을 사용하여 하루 3회 5분 동안 후폐장을 쿵쿵 두드리기/타진