PaThERAS: ERAS-protocollen voor schildklier- en bijschildklierchirurgie (PaThERAS)

INLEIDING Protocollen voor verbeterd herstel na een operatie zijn op bewijs gebaseerde multidisciplinaire programma's die in de perioperatieve setting worden geïmplementeerd om het postoperatieve herstel te verbeteren en de chirurgische stressreactie te verminderen. Ze zijn met succes gebruikt na veel verschillende soorten operaties om de perioperatieve patiëntresultaten te verbeteren. Er is echter nog steeds weinig bewijs over de effectiviteit ervan bij schildklier- en bijschildklierchirurgie. Daarom is ons doel om de klinische voordelen en kosteneffectiviteit te onderzoeken van verbeterde herstelprotocollen voor de perioperatieve behandeling van thyreoïdectomie en parathyroïdectomie.

DOELSTELLINGEN EN DOELSTELLINGEN

DOEL: Evalueren of protocollen voor verbeterd herstel na een operatie; verbetert de peri-operatieve uitkomsten bij patiënten die een schildklier- en bijschildklieroperatie ondergaan

DOELSTELLINGEN:

Primaire doelstelling: het percentage hypocalciëmie vergelijken bij patiënten die een schildklier- en bijschildklieroperatie ondergaan, waarbij protocollen voor verbeterd herstel na de operatie worden geïmplementeerd versus conventionele peri-operatieve protocollen. Secundaire doelstelling: de volgende uitkomstmaten vergelijken bij patiënten die een schildklier- en bijschildklieroperatie ondergaan

• duur van het ziekenhuisverblijf - gedefinieerd als de duur van het ziekenhuisverblijf vanaf de datum van de operatie tot de datum van ontslag
• ziekenhuis kosten
• heropnamepercentage
• postoperatieve complicaties

MATERIALEN EN METHODES

1. Studiegebied: Dit onderzoek zal worden uitgevoerd op de afdeling Endocriene en Borstchirurgie van het Sanjay Gandhi Post Graduate Institute, Lucknow, India

2. Onderzoeksopzet: Het huidige onderzoek zal een ambispectief onderzoek zijn

   • Studiegroep: Prospectief cohort
   • Controlegroep: retrospectief en prospectief cohort
3. Studiepopulatie:

Studiegroep (Groep 1)

• Opeenvolgende patiënten die een schildklier- en bijschildklieroperatie ondergaan bij de afdeling Endocriene en Borstchirurgie, SGPGI, die toestemming geven om deel te nemen aan de controlegroep van het onderzoek (Groep 2)
• Screening en beoordeling van klinische gegevens uit de ZIS- en patiëntendossiers
• Alle qua leeftijd en geslacht overeenkomende patiënten die vergelijkbare procedures hebben ondergaan tussen januari 2021 en september 2024. 4. Inclusiecriteria: Patiënten bij wie de diagnose ASA graad 1 en graad 2 patiënten met schildklier- en/of bijschildklierziekte (1° en 2° hyperparathyreoïdie) is gesteld en die de volgende aandoeningen ondergaan: procedures via open of endoscopische benadering
• Totale thyreoïdectomie/gerichte parathyroïdectomie/BNE met excisie van vergrote klieren +/- eventuele aanvullende procedure (bijv.: halsdissectie van het centrale compartiment, laterale nekdissectie, cervicale thymectomie enz.) 5. Uitsluitingscriteria: Patiënten die een schildklier- en/of bijschildklieroperatie ondergaan en
• Onderga hemithyreoïdectomie
• Weigeren om toestemming te geven voor deelname aan het onderzoek in de cohortgroep

• ASA Graad 3 en Graad 4*

  *Comorbiditeiten van ernstige aard die onafhankelijk van elkaar een impact kunnen hebben op het perioperatieve ziekenhuisverblijf, de complicaties en de uitkomsten in de onderzoeks- en controlegroep 6. Monstergrootte

• Primaire doelstelling: het vergelijken van de LOS bij patiënten die verbeterde herstelprotocollen implementeren versus conventionele perioperatieve praktijken bij schildklier- en bijschildklierchirurgie
• Gezien het ziekenhuisverblijf 5 dagen bedraagt ​​in de controlegroep en 3,5 dagen in de onderzoeksgroep (waarbij een vermindering van het ziekenhuisverblijf van ten minste 30% wordt verwacht); de standaarddeviatie (SD) is respectievelijk 2,5 dagen en 1,75 dagen (uitgaande van 50% SD van het gemiddelde) bij een minimaal tweezijdig betrouwbaarheidsinterval en 95% Power of study - voor het onderzoek zijn elk 55 patiënten nodig in de controlegroep en de interventiegroep
• De steekproefomvang werd berekend met behulp van software PASS 16 7. Studieperiode: januari 2023 - september 2024

METHODOLOGIE Dit onderzoek zal worden uitgevoerd na goedkeuring door de Institutionele Ethische Commissie. Dit is een prospectieve studie bij alle patiënten die een schildklier- en/of bijschildklieroperatie ondergaan en die voldoen aan de inclusiecriteria die zijn toegelaten op de afdeling Endocriene Chirurgie, SGPGI, Lucknow. Elke patiënt in het onderzoek zal worden geïdentificeerd met behulp van stickers op hun dossier en OPD-boekje/kaart als SGPGI Endocrine Surgery ERASP-patiënten

Selectie van onderwerpen

Uitkomstmaten: Patiënten bij wie de diagnose goedaardige of kwaadaardige schildklier- en/of bijschildklieraandoeningen is gesteld, worden opgenomen na het nemen van geïnformeerde toestemming. Bij patiënten die verbeterde herstelprotocollen implementeren versus conventionele perioperatieve praktijken, zullen de volgende resultaten worden vergeleken:

• De duur van het verblijf in het ziekenhuis - Datum van operatie tot datum van ontslag = Dagen van verblijf in het ziekenhuis
• Ziekenhuiskosten - Absoluut factuurbedrag inclusief huur van ziekenhuisverblijf, onderzoeken, medicijnen en verbruiksartikelen, en chirurgische kosten

• Postoperatieve complicaties:

  • Hypocalciëmie - gedefinieerd als gecorrigeerde S. Calciumspiegels <8,2 mg/dl op postoperatieve dag (POD) 1, POD2, POD7-10, 4-6 weken na de operatie, 3 maanden en 6 maanden na de operatie

  • Infectie op de operatieplaats - Incisie-infectie binnen 30 dagen na de operatie en ten minste een van de volgende:

    • Purulente drainage, met/zonder laboratoriumbevestiging vanaf de oppervlakkige incisie
    • Organismen geïsoleerd uit aseptisch verkregen kweekvloeistof of weefsel uit de oppervlakkige incisie
    • Ten minste één van de volgende tekenen of symptomen van infectie: pijn of gevoeligheid, plaatselijke zwelling, erytheem, hitte en oppervlakkige incisie wordt opzettelijk door de chirurg geopend in een cultuur-negatieve wond
  • Seroma - Ophoping van helder vocht in een weefsel of lichaamsholte (zal worden beoordeeld na verwijdering van de drain)
  • Pijn - dagelijks gemeten op de numerieke pijnbeoordelingsschaal tot ontslag en bij de eerste follow-up op POD7-10 dagen
  • Hematoom - Ophoping van bloed in een weefsel of lichaamsholte (wordt dagelijks beoordeeld tot ontslag)
• Aantal heropnames - Aantal heropnames na ontslag De stappen die in het Enhanced Recovery Protocol zijn gevolgd, zijn gebaseerd op aanpassingen van de aanbevelingen van de richtlijnen van de ERAS Society over hoofd- en nekchirurgie met vrije flapreconstructie en literatuur, waaronder meta-analyses en systematische reviews, evenals gerandomiseerde gecontroleerde beproevingen waar mogelijk.

Bij gebrek aan hoogwaardige gegevens, casusreeksen en niet-gerandomiseerde onderzoeken werden ATA-verklaringen bij schildklier- en bijschildklieroperaties in overweging genomen. Deze aanbevelingen werden aangepast en gewijzigd om een ​​institutioneel verbeterd herstelprotocol te maken dat tegemoetkomt aan de Indiase demografie. Kritische teamleden zijn onder meer het OPD-team, de opererende chirurg, het OT-team, de anesthesioloog, het afdelingsteam en het afdelingsverpleegkundig personeel.

Verbeterde herstelprotocolaanbeveling

Preoperatieve overwegingen Voorlichting vóór opname - Alle patiënten die een schildklier- of bijschildklieroperatie ondergaan, krijgen advies van een lid van het onderzoeksteam en overhandigen het onderzoekspatiënteninformatieblad met alle informatie over wat ze kunnen verwachten voor en na de operatie

Perioperatieve voedingszorg - Alle patiënten die een schildklier- of bijschildklieroperatie ondergaan, moeten een preoperatieve voedingsbeoordeling ondergaan. Beoordeling van de voedingsstatus van de patiënt (BMI) in kg/m2

Peri-operatieve calcium- en vitamine D-suppletie - De rol van peri-operatieve vitamine D-suppletie bij het voorkomen van symptomen is uitvoerig bestudeerd en er is aangetoond dat deze gunstig is. Aan alle patiënten met preoperatieve vitamine D-waarden <50 ng/ml wordt gedurende 5 dagen een oplaaddosis cholecalciferol van 60.000 IE/g toegediend, gevolgd door één keer per maand. Postoperatief zullen patiënten profylactisch worden gestart met 2 g orale calciumcarbonaattabletten, suppletie met calcitriol +/- parenterale calciumsuppletie alleen als symptomatisch is voor hypocalciëmie of een positief trousseaus-teken

Preoperatief vasten moet tot een minimum worden beperkt. Voorafgaand aan de anesthesie - Heldere vloeistoffen moeten maximaal 2 uur worden toegestaan ​​en vaste stoffen maximaal 6 uur. Koolhydraten bevattende heldere drank 200 ml (250 ml = 1 glas) toegediend aan de patiënt om 6.00 uur in de ochtend van de operatie, samen met medicijnen zoals voorgeschreven door de anesthesioloog Een oraal dieet is de eerste keuze voor alle patiënten die het verdragen. Voedingsinterventies moeten in overleg worden ontwikkeld met het multidisciplinaire team en geïndividualiseerd op basis van de voedingsstatus en de chirurgische procedure.

Antibioticaprofylaxe - Perioperatieve antibiotica zijn niet geïndiceerd voor korte reinigingsprocedures.

Enkelvoudige dosis preoperatief Inj Amoxycilline 1 g + Kaliumclavulanaat 200 mg (1,2 g), tenzij allergisch (in welk geval een geschikte vervanging bijv. Cefuroximnatrium 1,5 gram) iv wordt toegediend op het moment van inductie/binnen 1 uur na incisie. De dosis wordt herhaald als de operatieduur > 4 uur bedraagt

Postoperatieve profylaxe van misselijkheid en braken - Patiënten die een schildklier- of bijschildklieroperatie ondergaan, moeten preoperatieve medicatie krijgen om postoperatieve misselijkheid en/of braken te voorkomen.

Tabblad Pantoprazol 40 mg HS en ochtend van de operatie - Alle patiënten met ASA graad 1 en 2 moeten hun premedicatie innemen met 1 glas (250 ml) koolhydraatbevattende heldere drank om 6.00 uur op de ochtend van de operatie

Pre-anesthetische medicatie - Patiënten moeten kortwerkende anxiolytica krijgen, intraveneus toegediend en getitreerd tot het gewenste effect. Langer werkende anxiolytica en opioïden moeten worden vermeden.

Tab. Alprazolam 0,25 mg wordt op de ochtend van de operatie HS toegediend

Voorbereiding van de huid Chloorhexidinebad op de avond vóór en de ochtend van de operatie Voorbereiding van het tafelgedeelte met chloorhexidine 4% oplossing/povidon-jood 10% oplossing. Het prepmateriaal moet aan de lucht kunnen drogen (minimaal 3 minuten) vóór het afdekken en incisie. Operatieoverwegingen Voorkomen van hypothermie Normothermie moet intraoperatief worden gehandhaafd. Temperatuurmonitoring is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat de normothermie behouden blijft.

Patiënt voldoende bedekt na plaatsing van ECG-afleidingen (gebruik katoen/deken/warmer) Warmer gebruikt Warme vloeistoffen die ALTIJD worden gebruikt Hoofd voldoende bedekt (vooral bij kinderen) Hotline gebruikt waar nodig Altijd streven naar een temperatuur >36 graden C

Perioperatief vochtbeheer - Vloeistoffen moeten op een doelgerichte manier worden beheerd, waarbij over- en onderhydratatie wordt vermeden. In de preoperatieve ruimte mogen geen vloeistoffen worden toegediend. Stop met IV-vloeistoffen zodra de patiënt oraal >500 ml kan verdragen of 4-6 uur na extubatie

Intra-operatieve zenuwmonitoring (IONM) - Larynxzenuwmonitoring kan zenuwbeschadigingen voorkomen en zal naar goeddunken van de opererende chirurg worden gebruikt. Bij gebruik van IONM moet een langwerkende neuromusculaire blokkade worden vermeden

Gebruik van verbanden en drains - Drukverbanden voorkomen postoperatief hematoom niet en kunnen de visualisatie van een hematoom verdoezelen. Verschillende gerandomiseerde prospectieve onderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik van een drain na een ongecompliceerde totale thyreoïdectomie, lobectomie en subtotale thyreoïdectomie eveneens de snelheid van postoperatieve bloedingen niet vermindert. De patiënt wordt met drain ontslagen zodra er geen tekenen van bloeding in de drain of na drain zijn verwijdering indien afvoer <20 ml/dag

Postoperatieve overwegingen Pijnbehandeling Opioïdsparende, multimodale analgesie, waarbij gebruik wordt gemaakt van NSAID's en paracetamol, heeft de voorkeur. Pijn zal worden beoordeeld met behulp van Numeric Pain Rating Scale Inj. Paracetamol 1 gm iv TDS zal worden toegediend totdat de patiënt oraal kan verdragen. Zodra de patiënt oraal toestemming krijgt - Tab Paracetamol 650 mg po TDS zal worden toegediend als de pijn 0-3-mild is op de numerieke pijnbeoordelingsschaal. Als Pijn op de numerieke pijnbeoordelingsschaal >/= 4 SOS NSAID's wordt toegevoegd

Postoperatieve mobilisatie - Vroege mobilisatie, binnen de eerste 24 uur na de operatie, wordt aanbevolen

Urinekatheterisatie - Urinekatheters moeten worden verwijderd zodra de patiënt kan plassen, idealiter minder dan 24 uur na voltooiing van de operatie

Postoperatieve longfysiotherapie - Longfysiotherapie moet zo snel mogelijk na de operatie worden gestart om longcomplicaties te voorkomen.

Verhoog het hoofdeinde van het bed tot 30 graden Stoominhalatie 5 minuten driemaal daags Stimulerende spirometrie 15 herhalingen elke 2 uur als de patiënt wakker is Borstfysiotherapie - Verzorgende/verpleegkundige/arts met holle handen, bonzen/percussie van de achterste longvelden gedurende 5 minuten driemaal daags