PaThERAS: ERAS-protokoller i skjoldbruskkjertel- og parathyroidkirurgi (PaThERAS)

INNLEDNING Forbedret restitusjon etter operasjonsprotokoller er evidensbaserte multidisiplinære programmer implementert i perioperative omgivelser for å forbedre postoperativ restitusjon og dempe den kirurgiske stressresponsen. De har blitt brukt med suksess etter mange forskjellige typer kirurgi for å forbedre perioperative pasientresultater. Imidlertid er bevis på deres effektivitet i skjoldbruskkjertel- og biskjoldbruskkjertelkirurgi sparsom. Derfor er målet vårt å undersøke de kliniske fordelene og kostnadseffektiviteten til forbedrede utvinningsprotokoller for perioperativ behandling av tyreoidektomi og paratyreoidektomi.

MÅL OG MÅLSETNINGER

MÅL: Å evaluere om forbedret utvinning etter operasjonsprotokoller; forbedrer perioperative utfall hos pasienter som gjennomgår skjoldbruskkjertel- og parathyreoideakirurgi

MÅL:

Primært mål: Å sammenligne frekvensen av hypokalsemi hos pasienter som gjennomgår skjoldbruskkjertel- og parathyreoideakirurgi som implementerer forbedret utvinning etter operasjonsprotokoller vs konvensjonelle perioperative protokoller Sekundært mål: Å sammenligne følgende utfallsmål hos pasienter som gjennomgår skjoldbruskkjertel- og parathyreoideakirurgi

• lengden på sykehusoppholdet - definert som lengden på sykehusoppholdet fra operasjonsdatoen til utskrivningsdatoen
• sykehuskostnader
• reinnleggelsesrate
• postoperative komplikasjoner

MATERIALER OG METODER

1. Studieområde: Denne studien vil bli utført i avdelingen for endokrin og brystkirurgi ved Sanjay Gandhi Post Graduate Institute, Lucknow, India

2. Studiedesign: Denne studien vil være en ambispektiv studie

   • Studiegruppe: Prospektiv kohort
   • Kontrollgruppe: Retrospektiv og Prospektiv kohort
3. Studiepopulasjon:

Studiegruppe (gruppe 1)

• Påfølgende pasienter som gjennomgår skjoldbruskkjertel- og parathyreoideakirurgi i avdelingen for endokrin- og brystkirurgi, SGPGI, samtykker til å delta i studiens kontrollgruppe (gruppe 2)
• Screening og gjennomgang av kliniske data fra HIS og pasientfiler
• Alle alders- og kjønnsmatchede pasienter som gjennomgikk lignende prosedyrer fra januar 2021 til september 2024 4. Inklusjonskriterier: Pasienter diagnostisert med ASA grad 1 og grad 2 pasienter med skjoldbruskkjertel og/eller parathyroid (1° og 2° hyperparathyroidisme) sykdom som gjennomgår følgende prosedyrer via åpen eller endoskopisk tilnærming
• Total tyreoidektomi/fokusert paratyreoidektomi/BNE med eksisjon av forstørrede kjertler +/- eventuelle tilleggsprosedyrer (F.eks: Sentral kompartment nakkedisseksjon, Lateral nakkedisseksjon, Cervical thymektomi etc) 5. Eksklusjonskriterier: Pasienter som gjennomgår parathyroid og/eller kirurgi.
• Gjennomgå hemityreoidektomi
• Nekter å samtykke til å delta i studien i kohortgruppen

• ASA grad 3 og grad 4*

  *Komorbiditeter av alvorlig karakter som uavhengig kan påvirke perioperativt sykehusopphold, komplikasjoner og utfall i studie- og kontrollgruppe 6. Prøvestørrelse

• Primært mål - Å sammenligne LOS hos pasienter som implementerer forbedrede utvinningsprotokoller versus konvensjonell perioperativ praksis i skjoldbruskkjertel- og parathyreoideakirurgi
• Vurderer sykehusoppholdet til å være 5 dager i kontrollgruppen og 3,5 dager i studiegruppen (forventer minst 30 % reduksjon i sykehusoppholdet); standardavviket (SD) er henholdsvis 2,5 dager og 1,75 dager (forutsatt 50 % SD av gjennomsnitt) ved minimum tosidig konfidensintervall og 95 % studiekraft – studien krever 55 pasienter hver i kontrollgruppen og intervensjonsgruppen
• Prøvestørrelsen ble beregnet ved hjelp av programvaren PASS 16 7. Studieperiode: januar 2023- til september 2024

METODOLOGI Denne studien vil bli utført etter godkjenning av den institusjonelle etiske komiteen. Dette er en prospektiv studie på alle pasienter som gjennomgår skjoldbruskkjertel- og/eller biskjoldbruskkjerteloperasjoner som oppfyller inklusjonskriteriene som er innlagt i avdelingen for endokrinkirurgi, SGPGI, Lucknow. Hver pasient i studien vil bli identifisert ved å bruke klistremerker på sin fil og OPD-hefte/kort som SGPGI Endokrinkirurgi ERASP-pasienter

Utvalg av fag

Resultatmål: Pasienter som diagnostiseres som enten godartet eller ondartet skjoldbruskkjertel- og/eller parathyreoideasykdom vil bli registrert etter å ha tatt et informert samtykke. Hos pasienter som implementerer forbedrede utvinningsprotokoller kontra konvensjonell perioperativ praksis, vil følgende resultater bli sammenlignet:

• Lengden på sykehusoppholdet- Dato for operasjon til utskrivningsdato = Dager med sykehusopphold
• Sykehuskostnader - Absolutt faktureringsbeløp inkludert leie av sykehusopphold, undersøkelser, medisiner og forbruksvarer og kirurgiske avgifter

• Postoperative komplikasjoner:

  • Hypokalsemi- definert som korrigert S. Kalsiumnivåer <8,2 mg/dl på postoperativ dag (POD) 1, POD2, POD7-10, 4-6 uker etter operasjonen, 3 måneder og 6 måneder etter operasjonen

  • Infeksjon på operasjonsstedet - Incisional infeksjon innen 30 dager etter operasjonen og minst ett av følgende-

    • Purulent drenering, med/uten laboratoriebekreftelse fra det overfladiske snittet
    • Organismer isolert fra aseptisk oppnådd kulturvæske eller vev fra det overfladiske snittet
    • Minst ett av følgende tegn eller symptomer på infeksjon smerte eller ømhet, lokal hevelse, erytem, ​​varme og overfladisk snitt åpnes bevisst av kirurgen i et kulturnegativt sår
  • Seroma- Akkumulering av klar væske i et vev eller kroppshule (vil bli vurdert etter fjerning av drenering)
  • Smerte - Målt på Numeric Pain Rating Scale daglig frem til utskrivning og ved første oppfølging ved POD7-10 dager
  • Hematom - Opphopning av blod i et vev eller kroppshule (vil bli vurdert daglig frem til utskrivning)
• Gjeninnleggelsesrate- Antall reinnleggelser etter utskrivning. Trinnene som ble fulgt i Enhanced recovery-protokollen var basert på tilpasninger fra anbefalinger fra ERAS samfunnets retningslinjer for hode- og nakkekirurgi med fri klaffrekonstruksjon og litteratur inkludert metaanalyser og systematiske oversikter samt randomiserte kontrollerte forsøk der det er mulig.

I fravær av data på høyt nivå, kasusserier og ikke-randomiserte studier, ble ATA-uttalelser i skjoldbruskkjertel- og biskjoldbruskkjerteloperasjoner vurdert. Disse anbefalingene ble tilpasset og modifisert for å lage en institusjonell forbedret gjenopprettingsprotokoll for å imøtekomme den indiske demografien. Kritiske teammedlemmer inkluderer OPD-teamet, operasjonskirurg, OT-team, anestesilege og avdelingsteam og avdelingssykepleiepersonale.

Anbefalt for forbedret gjenopprettingsprotokoll

Preoperative vurderinger Preadmission-utdanning - Alle pasienter som gjennomgår skjoldbruskkjertel- og parathyreoideakirurgi vil bli veiledet av et studieteammedlem og overlevert studiepasientinformasjonsarket for all informasjon om hva de kan forvente før og etter operasjonen

Perioperativ ernæringsbehandling- Alle pasienter som gjennomgår skjoldbruskkjertel- og parathyreoideakirurgi bør gjennomgå preoperativ ernæringsvurdering Gradering av ernæringsstatus for pasienten (BMI) i kg/m2

Peroperativt kalsium- og vitamin D-tilskudd - Rollen for perioperativt vitamin D-tilskudd for å forebygge symptomer har blitt studert grundig og vist å være fordelaktig. Alle pasienter med preoperative vitamin D-nivåer <50 ng/ml vil få en startdose av Cholecalciferol 60k IE/g i 5 dager etterfulgt av en gang i måneden. Postoperative pasienter vil startes profylaktisk på 2 g orale kalsiumkarbonattabletter, kalsitrioltilskudd +/- parenteralt kalsiumtilskudd bare hvis symptomatisk for hypokalsemi eller Trousseaus tegn positivt

Preoperativ faste bør minimeres Før anestesi - Klare væsker bør tillates i opptil 2 timer og faste stoffer i opptil 6 timer. Karbohydratfylling klar drikke 200 ml (250 ml= 1 glass) administrert til pasienten kl. 06.00 om morgenen etter operasjonen sammen med medisiner som foreskrevet av anestesilegen Oral diett er førstevalget for alle pasienter som tåler det. Ernæringstiltak bør utvikles i samråd med det tverrfaglige teamet og individualisert etter ernæringsstatus og kirurgisk prosedyre.

Antibiotikaprofylakse - perioperative antibiotika er ikke indisert for korte rene prosedyrer.

Enkeldose preoperativ Inj Amoxycillin 1g + Kaliumklavulanat 200mg (1,2gm) med mindre allergisk (i så fall passende erstatning f.eks. Cefuroksimnatrium 1,5 g) iv gis ved induksjonstidspunktet/ innen 1 time etter snittet. Dosen vil bli gjentatt hvis operasjonstid >4 timer

Postoperativ kvalme og brekningsprofylakse - Pasienter som gjennomgår skjoldbruskkjertel- og parathyreoideakirurgi bør få preoperative medisiner for å forhindre postoperativ kvalme og/eller oppkast.

Tab Pantoprazole 40mg HS og operasjonsmorgen - Alle ASA grad 1 og 2 pasienter skal ta premedisinering med 1 glass (250 ml) karbohydratfyllende klardrikk kl. 06.00 om morgenen etter operasjonen

Pre-anestetiske medisiner- Pasienter bør få korttidsvirkende anxiolytika, gitt intravenøst ​​og titrert til ønsket effekt. Langtidsvirkende anxiolytika og opioider bør unngås.

Tab. Alprazolam 0,25 mg vil bli gitt HS og om morgenen operasjonen

Hudpreparering Klorheksidinbad kvelden før og morgenen operasjonen Klargjøring på bord med klorheksidin 4 % løsning/ Povidon-Jod 10 % løsning. Prep må få lufttørke (minimum 3 minutter) før drapering og snitt Operative hensyn Forebygging av hypotermi Normotermi bør opprettholdes intraoperativt. Temperaturovervåking er nødvendig for å sikre at normotermi opprettholdes.

Pasient tilstrekkelig tildekket etter plassering av EKG-ledninger (bruk bomull/teppe/varmer) Varmere brukt Varme væsker brukt til ALTID Hodet tilstrekkelig tildekket (spesielt hos barn) Hotline brukt der det er hensiktsmessig Sikt alltid på >36 grader C temperatur

Peroperativ væskebehandling - Væsker bør håndteres på en målrettet måte, og unngå over- og underhydrering. Ingen væske skal gis i preop-rommet. Avbryt IV-væsker når pasienten kan tolerere oralt >500 ml eller 4-6 timer etter ekstubering

Intraoperativ nerveovervåking (IONM) - Laryngeal nerveovervåking kan forhindre nerveskader, vil bli brukt som operasjonskirurgens skjønn. Langtidsvirkende nevromuskulær blokade bør unngås hvis IONM brukes

Bandasjer og dreneringsbruk- Trykkbandasjer forhindrer ikke postoperativt hematom, og kan skjule visualisering av et hematom. Flere randomiserte prospektive studier har vist at bruk av dren etter ukomplisert total tyreoidektomi, lobektomi og subtotal tyreoidektomi heller ikke reduserer frekvensen av postoperativ blødning Pasienten vil bli utskrevet med dren så snart det ikke er tegn til blødning i drenet eller etter dren. fjerning hvis drenering sett <20ml/dag

Postoperative vurderinger Smertebehandling Opioidbesparende, multimodal analgesi, ved bruk av NSAIDs og paracetamol, foretrekkes Smerte vil bli vurdert ved hjelp av Numeric Pain Rating Scale Inj Paracetamol 1gm iv TDS vil bli administrert til pasienten er i stand til å tolerere oralt Når pasienten er oralt tillatt - Tab Paracetamol 650mg po TDS vil bli administrert hvis smerte 0-3-mild på Numeric Pain Rating Scale. Hvis Pain on Numeric Pain Rating Scale >/= 4 SOS NSAIDS vil bli lagt til

Postoperativ mobilisering - Tidlig mobilisering, innen de første 24 timene etter operasjonen anbefales

Urinkateterisering - Urinkateter bør fjernes så snart pasienten er i stand til å tømme, ideelt sett mindre enn 24 timer etter fullført operasjon

Postoperativ lungefysioterapi-Lungefysioterapi bør startes så tidlig som mulig etter operasjonen for å unngå lungekomplikasjoner.

Sengehodet heves til 30 grader Dampinnånding 5 minutter tre ganger daglig Incentivspirometri 15 repetisjoner hver 2. time når pasienten er våken Brystfysioterapi - Behandler/sykepleier/lege ved hjelp av cupped hender, Dunking/slagverk av bakre lungefelt i 5 minutter tre ganger daglig