PATHERAS: ERAS-protokollat ​​kilpirauhas- ja lisäkilpirauhaskirurgiassa (PaThERAS)

JOHDANTO Tehostettu palautuminen leikkauksen jälkeen on näyttöön perustuvia monitieteisiä ohjelmia, jotka toteutetaan perioperatiivisessa ympäristössä parantamaan leikkauksen jälkeistä toipumista ja vähentämään leikkauksen stressivastetta. Niitä on käytetty menestyksekkäästi monien erityyppisten leikkausten jälkeen parantamaan perioperatiivisten potilaiden tuloksia. Kuitenkin näyttöä niiden tehokkuudesta kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen leikkauksessa on edelleen vähän. Siksi tavoitteemme on tutkia kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen poistoleikkauksen perioperatiivisen hoidon tehostettujen toipumisprotokollien kliinisiä hyötyjä ja kustannustehokkuutta.

PÄÄMÄÄRÄT JA TAVOITTEET

TAVOITE: Arvioida tehostunut palautuminen leikkauksen jälkeen; parantaa perioperatiivisia tuloksia potilailla, joille tehdään kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen leikkaus

TAVOITTEET:

Ensisijainen tavoite: Vertaa hypokalsemian määrää potilailla, joille tehdään kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen leikkaus, jossa käytetään tehostettua toipumista leikkauksen jälkeen vs. perinteisiä perioperatiivisia protokollia Toissijainen tavoite: Vertaa seuraavia tulosmittauksia potilailla, joille tehdään kilpi- ja lisäkilpirauhasleikkaus

• Sairaalassa oleskelun pituus - määritellään sairaalassaoloajan pituus leikkauspäivästä kotiutukseen
• sairaalakulut
• takaisinottoaste
• postoperatiivisten komplikaatioiden määrä

MATERIAALIT JA MENETELMÄT

1. Tutkimusalue: Tämä tutkimus suoritetaan Sanjay Gandhi Post Graduate Instituten endokriinisen ja rintakirurgian osastolla, Lucknow, Intia

2. Tutkimuksen suunnittelu: Tämä tutkimus on ambispektiivinen tutkimus

   • Opintoryhmä: Tuleva kohortti
   • Kontrolliryhmä: Retrospektiivinen ja tuleva kohortti
3. Tutkimusväestö:

Opintoryhmä (Ryhmä 1)

• Peräkkäiset potilaat, joille tehdään kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen leikkaus Dept of Endocrine and Breast Surgery, SGPGI, suostuvat osallistumaan tutkimukseen Kontrolliryhmä (ryhmä 2)
• Kliinisen datan seulonta ja tarkastelu HIS- ja potilastiedostoista
• Kaikki ikä ja sukupuoli vastaavat potilaat, joille tehtiin samanlaisia ​​toimenpiteitä tammikuun 2021 ja syyskuun 2024 välisenä aikana 4. Sisällytämiskriteerit: Potilaat, joilla on diagnosoitu ASA-asteen 1 ja 2 asteen potilaat, joilla on kilpirauhasen ja/tai lisäkilpirauhasen sairaus (1° ja 2° hyperparatyreoosi), joille on tehty seuraava avoimella tai endoskooppisella menetelmällä
• Täydellinen kilpirauhasen poisto / fokusoitu lisäkilpirauhasen poisto / BNE laajentuneiden rauhasten leikkaus +/- kaikki lisätoimenpiteet (esim. kaulan kaulan dissektio, lateraalinen kaulan leikkaus, kohdunkaulan kateenpoistoleikkaus jne.) 5. Poissulkemiskriteerit: Kilpirauhasen leikkaus ja/tai lisäkilpirauhasen leikkaus
• Tee hemithyroidectomia
• Kieltäytyä antamasta suostumusta osallistua tutkimukseen kohorttiryhmässä

• ASA Grade 3 ja Grade 4*

  *Vaikeat liitännäissairaudet, jotka voivat itsenäisesti vaikuttaa perioperatiiviseen sairaalahoitoon, komplikaatioihin ja tuloksiin tutkimus- ja kontrolliryhmässä 6. Otoskoko

• Ensisijainen tavoite - Vertaa LOS:ia potilailla, jotka käyttävät tehostettuja toipumisprotokollia tavanomaisiin perioperatiivisiin käytäntöihin kilpirauhas- ja lisäkilpirauhaskirurgiassa
• Ottaen huomioon, että sairaalassaoloaika on 5 päivää kontrolliryhmässä ja 3,5 päivää tutkimusryhmässä (odotetaan vähintään 30 %:n vähennystä sairaalassaoloajasta); keskihajonta (SD) on 2,5 päivää ja 1,75 päivää (olettaen 50 % SD keskiarvosta) vähintään kaksipuolisella luottamusvälillä ja 95 % tutkimuksen teholla - tutkimukseen tarvitaan 55 potilasta sekä kontrolliryhmässä että interventioryhmässä
• Näytteen koko laskettiin käyttämällä ohjelmistoa PASS 16 7. Opintojakso: tammikuu 2023 - syyskuu 2024

MENETELMÄT Tämä tutkimus suoritetaan sen jälkeen, kun instituution eettinen komitea on hyväksynyt sen. Tämä on prospektiivinen tutkimus, joka koskee kaikkia potilaita, joille tehdään kilpirauhasen ja/tai lisäkilpirauhasen leikkaus ja jotka täyttävät Lucknow'n SGPGI:n endokriinisen kirurgian osastolla hyväksytyt kriteerit. Jokainen tutkimukseen osallistuva potilas tunnistetaan SGPGI Endokrine Surgery ERASP -potilaiksi käyttämällä tarroja tiedostoinsa ja OPD-vihkoon/korttiin

Aiheiden valinta

Tulostoimenpiteet: Potilaat, joilla on diagnosoitu joko hyvän- tai pahanlaatuinen kilpirauhasen ja/tai lisäkilpirauhasen sairaus, otetaan mukaan tietoisen suostumuksen saatuaan. Potilailla, jotka käyttävät tehostettuja palautumisprotokollia tavanomaisiin perioperatiivisiin käytäntöihin verrattuna, verrataan seuraavia tuloksia:

• Sairaalassa oleskelun pituus - Leikkauksen päivämäärä kotiutuspäivään = Sairaalassaolopäivät
• Sairaalakulut – Absoluuttinen laskutussumma, joka sisältää sairaalahoidon vuokran, tutkimukset, lääkkeet ja kulutustarvikkeet sekä leikkausmaksut

• Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrä:

  • Hypokalsemia - määritellään korjatuksi S. Kalsiumtasot <8,2 mg/dl Leikkauksen jälkeisenä päivänä (POD) 1, POD2, POD7-10, 4-6 viikkoa leikkauksen jälkeen, 3 kuukautta ja 6 kuukautta leikkauksen jälkeen

  • Leikkauskohdan infektio – Insisiosinfektio 30 päivän kuluessa leikkauksesta ja vähintään yksi seuraavista:

    • Märkivä vedenpoisto, pinnallisen viillon laboratoriovahvistuksen kanssa/ilman
    • Organismit, jotka on eristetty aseptisesti saadusta viljelynesteestä tai kudoksesta pinnallisesta viillosta
    • Ainakin yksi seuraavista infektiokivun tai arkuuden, paikallisen turvotuksen, eryteeman, kuumuuden ja pinnallisen viillon merkeistä tai oireista on kirurgin tarkoituksella avannut viljelynegatiivisessa haavassa
  • Serooma – kirkkaan nesteen kertyminen kudokseen tai kehon onteloon (arvioidaan viemärin poistamisen jälkeen)
  • Kipu - Mitattu numeerisella kivun arviointiasteikolla päivittäin kotiutukseen asti ja ensimmäisellä seurannalla POD7-10 päivää
  • Hematooma - veren kerääntyminen kudokseen tai kehon onteloon (arvioidaan päivittäin kotiutukseen asti)
• Takaisinottoaste – Kotiutuksen jälkeen otettujen takaisinottojen määrä Tehostetun toipumisprotokollan vaiheet perustuivat ERAS-yhdistyksen suositusten mukautuksiin pään ja kaulan leikkauksista ilmaisella läppärekonstruktiolla ja kirjallisuudella, mukaan lukien meta-analyysit ja systemaattiset katsaukset sekä satunnaistettu, kontrolloitu. kokeita aina kun mahdollista.

Koska korkean tason tietoja, tapaussarjoja ja ei-satunnaistettuja tutkimuksia ei ollut saatavilla, ATA-lausunnot kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen leikkauksista otettiin huomioon. Näitä suosituksia mukautettiin ja muutettiin Institutional Enhanced Recovery -protokollan luomiseksi Intian väestörakenteen huomioon ottamiseksi. Kriittisiä tiimin jäseniä ovat OPD-tiimi, leikkauskirurgi, OT-tiimi, anestesiologi ja osaston tiimi ja osaston hoitohenkilökunta.

Tehostetun palautusprotokollan suositus

Leikkausta edeltäviä huomioita Ennen pääsyä koskeva koulutus – Kaikkia kilpirauhas- ja lisäkilpirauhasleikkauksia saavia potilaita neuvoo tutkimusryhmän jäsen ja heille luovutetaan tutkimuspotilastietolomake, jossa on kaikki tiedot siitä, mitä odottaa ennen leikkausta ja sen jälkeen

Perioperatiivinen ravitsemushoito – Kaikille potilaille, joille tehdään kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen leikkaus, tulee suorittaa preoperatiivinen ravitsemusarviointi Potilaan ravitsemustilan luokitus (BMI) kg/m2

Perioperatiivinen kalsium- ja D-vitamiinilisä - Perioperatiivisen D-vitamiinilisän roolia oireiden ehkäisyssä on tutkittu pitkään ja sen on osoitettu olevan hyödyllinen. Kaikille potilaille, joiden ennen leikkausta D-vitamiinitasot ovat alle 50 ng/ml, annetaan kyllästysannos kolekalsiferolia 60k IU/g 5 päivän ajan ja sen jälkeen kerran kuukaudessa. Leikkauksen jälkeen potilaat aloitetaan profylaktisesti 2 g:lla suun kautta otettavia kalsiumkarbonaattitabletteja, kalsitriolilisää +/- parenteraalista kalsiumlisää vain, jos heillä on hypokalsemia- tai Trousseaus-oireita.

Leikkausta edeltävä paasto tulee minimoida Ennen anestesiaa - Kirkkaita nesteitä tulee sallia enintään 2 tuntia ja kiinteitä aineita enintään 6 tuntia. Hiilihydraattia sisältävä kirkas juoma 200 ml (250 ml = 1 lasillinen) annettuna potilaalle kello 6.00 leikkausaamuna yhdessä anestesialääkärin määräämien lääkkeiden kanssa Suun kautta otettava ruokavalio on ensimmäinen valinta kaikille sitä sietäville potilaille Ravitsemustoimenpiteitä tulee kehittää yhdessä monitieteisen tiimin kanssa ja yksilöllisesti ravitsemustilan ja kirurgisen toimenpiteen mukaan.

Antibioottiprofylaksia - Perioperatiivisia antibiootteja ei ole tarkoitettu lyhyisiin puhtaisiin toimenpiteisiin.

Kerta-annos ennen leikkausta inj Amoksisilliini 1g + kaliumklavulanaatti 200mg (1.2gm), ellei ole allerginen (jolloin sopiva korvike esim. Kefuroksiiminatrium 1,5 g) iv annetaan induktion yhteydessä / tunnin sisällä viillosta. Annos toistetaan, jos leikkausaika > 4 tuntia

Leikkauksen jälkeinen pahoinvoinnin ja oksentelun esto- Potilaiden, joille tehdään kilpirauhasen ja lisäkilpirauhasen leikkaus, tulee saada ennen leikkausta lääkkeitä leikkauksen jälkeisen pahoinvoinnin ja/tai oksentelun estämiseksi.

Tab Pantoprazole 40mg HS ja leikkauksen aamu - Kaikkien ASA-luokan 1 ja 2 potilaiden on otettava esilääkitys 1 lasillisella (250 ml) hiilihydraattipitoista kirkasta juomaa klo 6.00 leikkausaamuna.

Esianestesialääkkeet – Potilaiden tulee saada lyhytvaikutteisia anksiolyyttejä, jotka annetaan suonensisäisesti ja titrataan vaaditun vaikutuksen mukaan. Pitkävaikutteisia anksiolyyttejä ja opioideja tulee välttää.

Tab. Alpratsolaami 0,25 mg annetaan HS:llä ja leikkausaamuna

Ihon valmistelu Klooriheksidiinikylpy leikkausta edeltävänä iltana ja aamuna Pöytäosan valmistelu klooriheksidiini 4 % liuoksella/ povidoni-jodi 10 % liuoksella. Valmisteen on annettava kuivua ilmassa (vähintään 3 minuuttia) ennen peittämistä ja viiltoa. Leikkaukseen liittyviä näkökohtia Hypotermian estäminen Normotermiaa tulee ylläpitää leikkauksen aikana. Lämpötilan seuranta on tarpeen normotermian säilymisen varmistamiseksi.

Potilas suojattu riittävästi EKG-johtojen asettamisen jälkeen (käytä puuvillaa/peittoa/lämmintä) Lämpimämpi käytetty Lämpimiä nesteitä käytetään AINA Pään riittävästi peitetty (erityisesti lapsilla) Kuuma linjaa käytetään aina kun se on tarkoituksenmukaista. Pyri aina >36 C lämpötilaan

Perioperatiivinen nesteenhallinta – Nesteitä tulee hallita tavoitteellisesti, välttäen yli- ja alihydraatiota. Esihoitohuoneessa ei saa antaa nesteitä. Lopeta IV-nesteiden antaminen, kun potilas sietää suun kautta > 500 ml tai 4-6 tuntia ekstuboinnin jälkeen

Intraoperative Nerve Monitoring (IONM) - Kurkunpään hermovalvonta voi ehkäistä hermovaurioita, käytetään leikkauskirurgin harkinnan mukaan. Pitkävaikutteista hermolihassalpausta tulee välttää, jos käytetään IONM:ää

Sidosten ja viemärin käyttö – Painesidokset eivät estä leikkauksen jälkeistä hematoomaa, ja ne voivat hämärtää hematooman visualisointia. Useat satunnaistetut prospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että dreenin käyttö komplisoitumattoman kokonaiskilpirauhasen poiston, lobektomian ja subtotaalisen kilpirauhasen poiston jälkeen ei myöskään vähennä leikkauksen jälkeisen verenvuodon määrää. Potilas kotiutetaan drenin kanssa, kun dreenissä ei ole merkkejä verenvuodosta tai sen jälkeen. poisto, jos valuu ulos laita <20ml/vrk

Leikkauksen jälkeiset näkökohdat Kivun hallinta Opioideja säästävä, multimodaalinen analgesia, jossa käytetään tulehduskipulääkkeitä ja parasetamolia, on parempi. Kipu arvioidaan numeerisen kivun luokitusasteikon avulla. Tab Paracetamol 650mg po TDS annetaan, jos kipu on 0–3 lievä numeerisen kivun arviointiasteikon mukaan. Jos kipu numeerisella kivun arviointiasteikolla >/= 4 SOS tulehduskipulääkkeitä lisätään

Postoperatiivinen mobilisaatio - Varhainen mobilisaatio, leikkauksen ensimmäisen 24 tunnin aikana, on suositeltavaa

Virtsakatetrit – Virtsakatetrit tulee poistaa heti, kun potilas pystyy tyhjentämään, mieluiten alle 24 tuntia leikkauksen päättymisen jälkeen

Leikkauksen jälkeinen keuhkojen fysioterapia - Keuhkojen fysioterapia tulee aloittaa mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen keuhkokomplikaatioiden välttämiseksi.

Sängyn pään kohotus 30 asteeseen Höyryinhalaatio 5 minuuttia kolmesti päivässä Kannustava spirometria 15 toistoa 2 tunnin välein, kun potilas on hereillä Rintakehän fysioterapia - Hoitaja/sairaanhoitaja/lääkäri kädet kupeilla, keuhkokenttien lyöminen/lyönti päivittäin 5 minuutin ajan.