PaThERAS: Protocolos ERAS em Cirurgia de Tireóide e Paratireóide (PaThERAS)

INTRODUÇÃO Os protocolos de recuperação pós-operatória aprimorada são programas multidisciplinares baseados em evidências implementados no ambiente perioperatório para melhorar a recuperação pós-operatória e atenuar a resposta ao estresse cirúrgico. Eles têm sido usados ​​com sucesso após muitos tipos diferentes de cirurgia para melhorar os resultados perioperatórios dos pacientes. No entanto, as evidências sobre sua eficácia em cirurgias de tireoide e paratireoide permanecem escassas. Portanto, nosso objetivo é investigar os benefícios clínicos e a relação custo-benefício de protocolos de recuperação aprimorados para o manejo perioperatório de tireoidectomia e paratireoidectomia.

PROPÓSITOS E OBJECTIVOS

OBJETIVO: Avaliar se protocolos de recuperação melhorada após cirurgia; melhora os resultados perioperatórios em pacientes submetidos a cirurgia de tireoide e paratireoide

OBJETIVOS:

Objetivo primário: comparar a taxa de hipocalcemia em pacientes submetidos à cirurgia de tireoide e paratireoide, implementando protocolos de recuperação aprimorada após cirurgia versus protocolos perioperatórios convencionais. Objetivo secundário: comparar as seguintes medidas de resultados em pacientes submetidos à cirurgia de tireoide e paratireoide

• tempo de internação hospitalar - definido como o tempo de internação hospitalar desde a data da cirurgia até a data da alta
• custos hospitalares
• taxa de readmissão
• taxas de complicações pós-operatórias

MATERIAIS E MÉTODOS

1. Área de estudo: Este estudo será realizado no Departamento de Cirurgia Endócrina e Mamária do Instituto de Pós-Graduação Sanjay Gandhi, Lucknow, Índia

2. Desenho do estudo: O presente estudo será um estudo ambispectivo

   • Grupo de estudo: Coorte prospectiva
   • Grupo controle: coorte retrospectiva e prospectiva
3. População do estudo:

Grupo de estudo (Grupo 1)

• Pacientes consecutivos submetidos à cirurgia de tireoide e paratireoide no Departamento de Cirurgia Endócrina e de Mama da SGPGI, consentindo em participar do grupo controle do estudo (Grupo 2)
• Triagem e revisão de dados clínicos do HIS e dos arquivos do paciente
• Todos os pacientes de mesma idade e sexo que foram submetidos a procedimentos semelhantes de janeiro de 2021 a setembro de 2024 4. Critérios de inclusão: Pacientes com diagnóstico de ASA Grau 1 e Grau 2 com doença da tireoide e/ou paratireoide (hiperparatireoidismo de 1° e 2°) submetidos ao seguinte procedimentos por abordagem aberta ou endoscópica
• Tireoidectomia total/Paratireoidectomia focada/BNE com excisão de glândulas aumentadas +/- qualquer procedimento adicional (por exemplo: esvaziamento cervical do compartimento central, esvaziamento cervical lateral, timectomia cervical, etc.) 5. Critérios de exclusão: Pacientes submetidos à cirurgia de tireoide e/ou paratireoide que
• Submetido à hemitireoidectomia
• Recusar-se a consentir em participar do estudo no grupo de coorte

• ASA Grau 3 e Grau 4*

  *Comorbidades de natureza grave que podem impactar de forma independente a internação hospitalar perioperatória, complicações e resultados no grupo de estudo e controle 6. Tamanho da amostra

• Objetivo primário - Comparar o tempo de permanência em pacientes que implementam protocolos de recuperação aprimorados versus práticas perioperatórias convencionais em cirurgia de tireoide e paratireoide
• Considerando a internação hospitalar de 5 dias no grupo controle e 3,5 dias no grupo de estudo (esperando redução de pelo menos 30% na internação hospitalar); o desvio padrão (DP) sendo 2,5 dias e 1,75 dias, respectivamente (assumindo 50% DP da média) no mínimo intervalo de confiança bilateral e 95% de poder do estudo - o estudo requer 55 pacientes cada no grupo de controle e no grupo de intervenção
• O tamanho da amostra foi calculado utilizando o software PASS 16 7. Período de estudo: janeiro de 2023 a setembro de 2024

METODOLOGIA Este estudo será realizado após aprovação do Comitê de Ética Institucional. Este é um estudo prospectivo em todos os pacientes submetidos à cirurgia de tireoide e/ou paratireoide que atendem aos critérios de inclusão admitidos na enfermaria do Departamento de Cirurgia Endócrina, SGPGI, Lucknow. Cada paciente no estudo será identificado usando adesivos em seu arquivo e livreto/cartão OPD como pacientes de Cirurgia Endócrina SGPGI ERASP

Seleção de assuntos

Medidas de resultado: Aqueles pacientes com diagnóstico de doença benigna ou maligna da tireoide e/ou paratireóide serão inscritos após obtenção de consentimento informado. Em pacientes que implementam protocolos de recuperação melhorados versus práticas perioperatórias convencionais, os seguintes resultados serão comparados:

• O tempo de internação - Data da cirurgia até a data da alta = Dias de internação
• Custos hospitalares - valor absoluto de cobrança, incluindo aluguel de internação hospitalar, investigações, medicamentos e consumíveis e taxas cirúrgicas

• Taxas de complicações pós-operatórias:

  • Hipocalcemia - definida como níveis corrigidos de S. cálcio <8,2mg/dl no dia pós-operatório (DPO) 1, DPO2, DPO7-10, 4-6 semanas após a cirurgia, 3 meses e 6 meses após a cirurgia

  • Infecção do sítio cirúrgico – Infecção incisional dentro de 30 dias após a cirurgia e pelo menos um dos seguintes:

    • Drenagem purulenta, com/sem confirmação laboratorial da incisão superficial
    • Organismos isolados de fluido de cultura ou tecido obtido assepticamente da incisão superficial
    • Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas de infecção: dor ou sensibilidade, inchaço localizado, eritema, calor e incisão superficial é aberta deliberadamente pelo cirurgião em uma ferida com cultura negativa
  • Seroma – Acúmulo de líquido claro em um tecido ou cavidade corporal (será avaliado após a remoção do dreno)
  • Dor - Medida na Escala Numérica de Avaliação da Dor diariamente até a alta e no 1º acompanhamento no POD7-10 dias
  • Hematoma- Acúmulo de sangue em tecido ou cavidade corporal (será avaliado diariamente até a alta)
• Taxa de readmissão - Número de readmissões após a alta As etapas seguidas no protocolo de recuperação aprimorada foram baseadas em adaptações das recomendações das diretrizes da sociedade ERAS sobre cirurgia de cabeça e pescoço com reconstrução de retalho livre e literatura, incluindo meta-análises e revisões sistemáticas, bem como estudos randomizados controlados testes sempre que possível.

Na ausência de dados de alto nível, séries de casos e estudos não randomizados, foram consideradas declarações de ATA em cirurgias de tireoide e paratireoide. Estas recomendações foram adaptadas e modificadas para criar um protocolo de recuperação institucional reforçada para atender à população indiana. Os membros críticos da equipe incluem a equipe do OPD, o cirurgião cirúrgico, a equipe de TO, o anestesista e a equipe da enfermaria e a equipe de enfermagem da enfermaria.

Recomendação de protocolo de recuperação aprimorada

Considerações pré-operatórias Educação pré-hospitalar - Todos os pacientes submetidos à cirurgia de tireoide e paratireoide serão aconselhados por um membro da equipe do estudo e entregarão a folha de informações do paciente do estudo com todas as informações sobre o que esperar antes e depois da cirurgia

Cuidados nutricionais perioperatórios - Todos os pacientes submetidos à cirurgia de tireoide e paratireoide devem ser submetidos à avaliação nutricional pré-operatória. Classificação do Estado Nutricional do paciente (IMC) em kg/m2

Suplementação perioperatória de cálcio e vitamina D – O papel da suplementação perioperatória de vitamina D na prevenção dos sintomas foi estudado detalhadamente e demonstrou ser benéfico. Todos os pacientes com níveis pré-operatórios de vitamina D <50ng/ml receberão uma dose de ataque de colecalciferol 60k UI/g por 5 dias seguidos de uma vez por mês. Os pacientes pós-operatórios serão iniciados profilaticamente com 2g de comprimidos orais de carbonato de cálcio, suplementação de calcitriol +/- suplementação parenteral de cálcio apenas se sintomático de hipocalcemia ou sinal de Trousseaus positivo

O jejum pré-operatório deve ser minimizado Antes da anestesia - Líquidos claros devem ser permitidos por até 2 horas e sólidos por até 6 horas. Bebida clara com carga de carboidratos 200ml (250ml = 1 copo) administrada ao paciente às 6h da manhã da cirurgia junto com medicamentos prescritos pelo anestesista A dieta oral é a primeira escolha para todos os pacientes que a toleram As intervenções nutricionais devem ser desenvolvidas em consulta com a equipe multidisciplinar e individualizada conforme estado nutricional e procedimento cirúrgico.

Profilaxia antibiótica – Antibióticos perioperatórios não são indicados para procedimentos de limpeza curtos.

Dose única pré-operatória Inj Amoxicilina 1g + Clavulanato de Potássio 200mg (1,2g), a menos que seja alérgico (nesse caso, substituto apropriado, por exemplo. Cefuroxima sódica 1,5g) iv será administrada no momento da indução/dentro de 1 hora após a incisão. A dose será repetida se o tempo operatório for >4 horas

Profilaxia de náuseas e vômitos pós-operatórios – Pacientes submetidos a cirurgia de tireoide e paratireoide devem receber medicamentos pré-operatórios para prevenir náuseas e/ou vômitos pós-operatórios.

Tab Pantoprazol 40 mg HS e manhã da cirurgia - Todos os pacientes ASA Grau 1 e 2 devem tomar sua pré-medicação com 1 copo (250 ml) de bebida transparente com carga de carboidratos às 6h da manhã da cirurgia

Medicamentos pré-anestésicos – Os pacientes devem receber ansiolíticos de curta ação, administrados por via intravenosa e titulados até o efeito desejado. Ansiolíticos e opioides de ação mais prolongada devem ser evitados.

Aba. Alprazolam 0,25 mg será administrado HS e na manhã da cirurgia

Preparo da pele Banho de clorexidina na noite anterior e na manhã da cirurgia Na parte da mesa preparo com solução de Clorexidina 4%/solução de Povidona-Iodo 10%. A preparação deve secar ao ar (mínimo 3 minutos) antes da colocação do campo cirúrgico e da incisão. Considerações operatórias Prevenção da hipotermia A normotermia deve ser mantida no intraoperatório. O monitoramento da temperatura é necessário para garantir que a normotermia seja mantida.

Paciente adequadamente coberto após a colocação das derivações de ECG (use algodão/cobertor/aquecedor) Aquecedor usado Líquidos quentes usados ​​o tempo todo Cabeça adequadamente coberta (especialmente em crianças) Linha direta usada sempre que apropriado Sempre tenha como objetivo uma temperatura >36 graus C

Gerenciamento de fluidos perioperatórios – Os fluidos devem ser gerenciados de maneira direcionada, evitando hidratação excessiva e insuficiente. Nenhum líquido deve ser administrado na sala pré-operatória. Suspender fluidos intravenosos assim que o paciente puder tolerar por via oral >500ml ou 4-6 horas após a extubação

Monitoramento intraoperatório do nervo (IONM) - O monitoramento do nervo laríngeo pode prevenir lesões nervosas, será usado a critério do cirurgião operacional. O bloqueio neuromuscular de ação prolongada deve ser evitado se o IONM estiver sendo usado

Curativos e uso de drenos – Os curativos pressurizados não previnem o hematoma pós-operatório e podem obscurecer a visualização de um hematoma. Vários estudos prospectivos randomizados demonstraram que o uso de dreno após tireoidectomia total não complicada, lobectomia e tireoidectomia subtotal também não reduz a taxa de sangramento pós-operatório O paciente receberá alta com dreno assim que não houver sinais de sangramento no dreno ou após dreno remoção se drenar colocar <20ml/dia

Considerações pós-operatórias Controle da dor Analgesia multimodal poupadora de opióides, utilizando AINEs e paracetamol, são preferidas A dor será avaliada usando a escala numérica de avaliação da dor Inj Paracetamol 1gm iv TDS será administrado até que o paciente seja capaz de tolerar por via oralUma vez que o paciente seja permitido por via oral - Tab Paracetamol 650 mg po TDS será administrado se a dor for 0-3 leve na escala numérica de avaliação de dor. Se a dor na escala numérica de avaliação da dor >/= 4 SOS AINEs for adicionada

Mobilização pós-operatória – Recomenda-se a mobilização precoce, nas primeiras 24 horas após a cirurgia

Cateterismo urinário – Os cateteres urinários devem ser removidos assim que o paciente conseguir urinar, de preferência menos de 24 horas após o término da cirurgia

Fisioterapia pulmonar pós-operatória – A fisioterapia pulmonar deve ser iniciada o mais cedo possível após a cirurgia para evitar complicações pulmonares.

Elevação da cabeceira da cama a 30 graus Inalação de vapor 5 minutos três vezes ao dia Espirometria de incentivo 15 repetições a cada 2 horas quando o paciente está acordado Fisioterapia torácica - Atendente/enfermeiro/médico usando as mãos em concha, batidas/percussão dos campos pulmonares posteriores por 5 minutos três vezes ao dia