PaThERAS: протоколы ERAS в хирургии щитовидной и паращитовидной железы (PaThERAS)

ВВЕДЕНИЕ Протоколы ускоренного восстановления после операции представляют собой научно обоснованные междисциплинарные программы, реализуемые в периоперационном периоде для улучшения послеоперационного восстановления и ослабления реакции хирургического стресса. Они успешно использовались после многих различных типов операций для улучшения периоперационных результатов лечения пациентов. Однако данные об их эффективности при хирургии щитовидной и паращитовидной железы остаются скудными. Поэтому наша цель — изучить клинические преимущества и экономическую эффективность улучшенных протоколов восстановления для периоперационного ведения тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ

ЦЕЛЬ: Оценить наличие протоколов ускоренного восстановления после операции; улучшает периоперационные результаты у пациентов, перенесших операции на щитовидной и паращитовидной железах

ЦЕЛИ:

Основная цель: сравнить частоту гипокальциемии у пациентов, перенесших операции на щитовидной и паращитовидной железе, применяя протоколы ускоренного восстановления после операции по сравнению с обычными периоперационными протоколами. Вторичная цель: сравнить следующие показатели исходов у пациентов, перенесших операции на щитовидной и паращитовидной железе.

• продолжительность пребывания в больнице - определяется как продолжительность пребывания в больнице от даты операции до даты выписки.
• расходы на больницу
• уровень реадмиссии
• частота послеоперационных осложнений

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

1. Область исследования: Это исследование будет проводиться в отделении эндокринной и молочной хирургии Института последипломного образования Санджая Ганди, Лакхнау, Индия.

2. Дизайн исследования: Настоящее исследование будет амбиспективным.

   • Исследовательская группа: перспективная когорта
   • Контрольная группа: ретроспективная и проспективная когорта.
3. Исследуемая популяция:

Учебная группа (1-я группа)

• Последовательные пациенты, перенесшие операции на щитовидной и паращитовидной железах в отделении эндокринной и молочной хирургии СГПГИ, давшие согласие на участие в исследовании. Контрольная группа (2-я группа)
• Скрининг и анализ клинических данных из HIS и файлов пациентов
• Все пациенты соответствующего возраста и пола, прошедшие аналогичные процедуры с января 2021 г. по сентябрь 2024 г. 4. Критерии включения: Пациенты с диагнозом 1 и 2 степени по ASA, пациенты с заболеванием щитовидной и/или паращитовидной железы (гиперпаратиреоз 1° и 2°), проходящие следующие процедуры. процедуры открытым или эндоскопическим доступом
• Тотальная тиреоидэктомия/Фокусированная паратиреоидэктомия/БНЭ с иссечением увеличенных желез +/- любая дополнительная процедура (например: центральная шейная диссекция, латеральная шейная диссекция, цервикальная тимэктомия и т. д.) 5. Критерии исключения: Пациенты, перенесшие операцию на щитовидной железе и/или паращитовидной железе, у которых
• Пройти гемитиреоидэктомию
• Отказаться от согласия на участие в исследовании в когортной группе

• Уровень 3 и 4 по ASA*

  *Коморбидные заболевания тяжелого характера, которые могут независимо влиять на пребывание в стационаре в периоперационный период, осложнения и исходы в основной и контрольной группах 6. Размер образца

• Основная цель – сравнить LOS у пациентов, применяющих расширенные протоколы восстановления, с традиционными периоперационными практиками при хирургии щитовидной и паращитовидной желез.
• Учитывая, что пребывание в больнице составит 5 дней в контрольной группе и 3,5 дня в основной группе (ожидается сокращение времени пребывания в больнице как минимум на 30%); стандартное отклонение (SD) составляет 2,5 дня и 1,75 дня соответственно (при условии 50% SD от среднего) при минимальном двустороннем доверительном интервале и 95% мощности исследования - для исследования требуется по 55 пациентов в контрольной группе и группе вмешательства.
• Размер выборки рассчитывался с использованием программного обеспечения PASS 16-7. Период исследования: с января 2023 г. по сентябрь 2024 г.

МЕТОДОЛОГИЯ Настоящее исследование будет проведено после одобрения институционального комитета по этике. Это проспективное исследование всех пациентов, перенесших операцию на щитовидной и/или паращитовидной железе и соответствующих критериям включения, принятых в отделение эндокринной хирургии SGPGI, Лакхнау. Каждый пациент в исследовании будет идентифицирован с помощью наклеек в его файле и буклете/карточке OPD как пациенты SGPGI эндокринной хирургии ERASP.

Выбор предметов

Критерии исхода: Пациенты, у которых диагностировано доброкачественное или злокачественное заболевание щитовидной железы и/или паращитовидной железы, будут включены в исследование после получения информированного согласия. У пациентов, применяющих расширенные протоколы восстановления, по сравнению с традиционными периоперационными практиками, будут сравниваться следующие результаты:

• Продолжительность пребывания в больнице – дата операции до даты выписки = дни пребывания в больнице.
• Больничные расходы – абсолютная сумма счета, включая аренду пребывания в больнице, исследования, лекарства и расходные материалы, а также хирургические расходы.

• Частота послеоперационных осложнений:

  • Гипокальциемия - определяется как скорректированная S. Уровни кальция <8,2 мг/дл в послеоперационный день (POD) 1, POD2, POD7-10, через 4-6 недель после операции, через 3 месяца и 6 месяцев после операции.

  • Инфекция области хирургического вмешательства. Инфекция послеоперационного ранения в течение 30 дней после операции и хотя бы одно из следующих состояний:

    • Гнойный дренаж с/без лабораторного подтверждения из поверхностного разреза
    • Организмы, выделенные из асептически полученной культуральной жидкости или ткани из поверхностного разреза.
    • По крайней мере, один из следующих признаков или симптомов инфекции: боль или болезненность, локализованный отек, эритема, жар и поверхностный разрез намеренно вскрыты хирургом в ране с отрицательным результатом посева
  • Серома – скопление прозрачной жидкости в тканях или полостях тела (будет оценено после удаления дренажа)
  • Боль – измеряется по числовой шкале оценки боли ежедневно до выписки и при первом посещении на 7–10 дни.
  • Гематома – скопление крови в тканях или полостях тела (будет оцениваться ежедневно до выписки)
• Частота повторных госпитализаций - количество повторных госпитализаций после выписки. Шаги, предпринятые в протоколе расширенного восстановления, были основаны на адаптациях рекомендаций общества ERAS по хирургии головы и шеи с реконструкцией свободного лоскута и литературы, включая метаанализы и систематические обзоры, а также рандомизированные контролируемые исследования. испытания, где это возможно.

В отсутствие данных высокого уровня, серий случаев и нерандомизированных исследований рассматривались утверждения ATA при операциях на щитовидной и паращитовидной железах. Эти рекомендации были адаптированы и изменены, чтобы создать протокол институционального расширенного восстановления, отвечающий потребностям индийской демографии. В состав критически важной группы входят команда OPD, оперирующий хирург, команда OT, анестезиолог, а также бригада отделения и медперсонал отделения.

Рекомендации по протоколу расширенного восстановления

Предоперационное обучение. Предгоспитальное обучение. Члены исследовательской группы проконсультируют всех пациентов, перенесших операцию на щитовидной и паращитовидной железах, и им передадут информационный листок с информацией о том, чего ожидать до и после операции.

Периоперационный уход за питанием. Все пациенты, перенесшие операцию на щитовидной и паращитовидной железах, должны пройти предоперационную оценку питания. Оценка статуса питания пациента (ИМТ) в кг/м2.

Периоперационные добавки кальция и витамина D. Роль периоперационных добавок витамина D в предотвращении симптомов была тщательно изучена и оказалась полезной. Всем пациентам с предоперационным уровнем витамина D <50 нг/мл будет вводиться ударная доза холекальциферола 60 тыс. МЕ/г в течение 5 дней, а затем один раз в месяц. Послеоперационные пациенты будут профилактически начинать прием 2 г пероральных таблеток карбоната кальция, добавок кальцитриола +/- парентеральные добавки кальция только при наличии симптомов гипокальциемии или положительного признака Труссо.

Предоперационное голодание должно быть сведено к минимуму. Перед анестезией - Прозрачные жидкости следует разрешать в течение до 2 часов, а твердые вещества - в течение 6 часов. Прозрачный напиток с углеводной нагрузкой 200 мл (250 мл = 1 стакан) вводится пациенту в 6:00 утра утром в день операции вместе с лекарствами, назначенными анестезиологом. Пероральная диета является первым выбором для всех пациентов, которые ее переносят. Меры по питанию следует разрабатывать после консультации. с многопрофильной командой и индивидуально в зависимости от статуса питания и хирургической процедуры.

Антибиотикопрофилактика. Периоперационные антибиотики не показаны при коротких чистых процедурах.

Разовая доза предоперационной инъекции амоксициллина 1 г + клавуланата калия 200 мг (1,2 г), если нет аллергии (в этом случае подходящая замена, например, Цефуроксим натрия 1,5 г внутривенно будет вводиться во время индукции/в течение 1 часа после разреза. Доза будет повторена, если время действия >4 часов.

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты. Пациенты, перенесшие операцию на щитовидной и паращитовидной железах, должны получать предоперационные лекарства для предотвращения послеоперационной тошноты и/или рвоты.

Таб-пантопразол 40 мг HS и утром в день операции. Все пациенты со степенью 1 и 2 по ASA должны принять премедикацию, выпив 1 стакан (250 мл) углеводно-насыщенного прозрачного напитка в 6:00 утра утром в день операции.

Препараты для преданестезии. Пациенты должны получать анксиолитики короткого действия, вводимые внутривенно и титруемые до достижения необходимого эффекта. Следует избегать приема анксиолитиков и опиоидов длительного действия.

Таб. Алпразолам 0,25 мг будет назначен HS утром в день операции.

Подготовка кожи Ванночка с хлоргексидином накануне и утром перед операцией. Подготовка столовой части с 4% раствором хлоргексидина/10% раствором повидон-йода. Перед наложением повязки и разрезом препарату необходимо дать высохнуть на воздухе (минимум 3 минуты). Оперативные соображения Предотвращение гипотермии Во время операции следует поддерживать нормотермию. Мониторинг температуры необходим для обеспечения поддержания нормотермии.

Пациент надлежащим образом укрыт после установки отведений ЭКГ (используйте вату/одеяло/теплее) Используется более теплая жидкость ВСЕГДА используется теплая жидкость Голова должным образом укрыта (особенно у детей) Горячая линия используется там, где это необходимо Всегда стремитесь к температуре >36 градусов C

Периоперационное введение жидкости. Введение жидкости должно осуществляться целенаправленно, избегая чрезмерной или недостаточной гидратации. В предоперационной палате нельзя вводить жидкости. Прекратите внутривенное введение жидкости, как только пациент сможет переносить перорально >500 мл или через 4–6 часов после экстубации.

Интраоперационный мониторинг нервов (IONM). Мониторинг гортанного нерва может предотвратить повреждение нервов и будет использоваться по усмотрению оперирующего хирурга. При использовании ИОНМ следует избегать длительной нервно-мышечной блокады.

Повязки и использование дренажей. Давящие повязки не предотвращают послеоперационную гематому и могут затруднить визуализацию гематомы. Несколько рандомизированных проспективных исследований показали, что использование дренажа после неосложненной тотальной тиреоидэктомии, лобэктомии и субтотальной тиреоидэктомии также не снижает частоту послеоперационных кровотечений. Пациента выписывают с дренажем, как только в дренаже или после дренирования нет признаков кровотечения. удаление, если дренаж установлен <20 мл/день

Послеоперационные соображения. Обезболивание. Предпочтительна опиоидсберегающая мультимодальная анальгезия с использованием НПВП и парацетамола. Боль будет оцениваться с использованием числовой шкалы оценки боли. Введение парацетамола по 1 г внутривенно TDS будет осуществляться до тех пор, пока пациент не сможет переносить перорально. Таблетка парацетамола 650 мг перорально TDS будет назначаться, если боль имеет степень тяжести 0–3 легкой степени по цифровой шкале оценки боли. Если боль по числовой шкале оценки боли >/= 4, будут добавлены SOS НПВП.

Послеоперационная мобилизация. Рекомендуется ранняя мобилизация в течение первых 24 часов после операции.

Катетеризация мочи. Мочевые катетеры следует удалить, как только пациент сможет опорожниться, в идеале менее чем через 24 часа после завершения операции.

Послеоперационная легочная физиотерапия. Легочную физиотерапию следует начинать как можно раньше после операции, чтобы избежать легочных осложнений.

Подъем изголовья кровати на 30 градусов. Паровая ингаляция по 5 минут трижды в день. Стимулирующая спирометрия. 15 повторений каждые 2 часа, когда пациент бодрствует. Физиотерапия грудной клетки - ассистент/медсестра/врач складывает руки, постукивая/перкуссия задних легочных полей по 5 минут трижды в день.