PaTheERAS：甲状腺和甲状旁腺手术中的 ERAS 方案 (PaThERAS)

简介 加速康复外科方案是在围手术期实施的循证多学科计划，旨在改善术后恢复并减轻手术应激反应。 它们已在许多不同类型的手术后成功使用，以改善围手术期患者的预后。 然而，关于它们在甲状腺和甲状旁腺手术中的有效性的证据仍然很少。 因此，我们的目标是研究加速康复方案在甲状腺切除术和甲状旁腺切除术围手术期管理中的临床效益和成本效益。

目的和目标

目的：评估加速康复外科方案是否有效；改善接受甲状腺和甲状旁腺手术的患者的围手术期结果

目标：

主要目的：比较实施加速康复外科方案与传统围手术期方案的甲状腺和甲状旁腺手术患者的低钙血症发生率次要目的：比较接受甲状腺和甲状旁腺手术的患者的以下结果指标

• 住院时间-定义为从手术日期到出院日期的住院时间
• 住院费用
• 再入院率
• 术后并发症发生率

材料和方法

1. 研究领域：这项研究将在印度勒克瑙桑杰·甘地研究生院内分泌和乳腺外科系进行

2. 研究设计：本研究将是一项双向研究

   • 研究组：前瞻性队列
   • 对照组：回顾性和前瞻性队列
3. 研究人群：

研究组（第一组）

• 连续在 SGPGI 内分泌和乳腺外科部门接受甲状腺和甲状旁腺手术的患者，同意参加研究 对照组（第 2 组）
• 从 HIS 和患者档案中筛选和审查临床数据
• 2021 年 1 月至 2024 年 9 月期间接受过类似手术的所有年龄和性别匹配的患者 4. 纳入标准：诊断为 ASA 1 级和 2 级甲状腺和/或甲状旁腺（1° 和 2° 甲状旁腺功能亢进）疾病且接受以下治疗的患者通过开放或内窥镜方法进行手术
• 全甲状腺切除术/聚焦甲状旁腺切除术/BNE 切除肿大腺体 +/- 任何其他手术（例如：中央间室颈清扫术、侧颈清扫术、颈部胸腺切除术等） 5. 排除标准：接受甲状腺和/或甲状旁腺手术的患者
• 接受半甲状腺切除术
• 拒绝同意参加队列研究

• ASA 3 级和 4 级*

  *严重的合并症可能独立影响研究组和对照组 6 的围手术期住院时间、并发症和结果。 样本量

• 主要目标 - 比较甲状腺和甲状旁腺手术中实施加速康复方案的患者与传统围手术期实践的 LOS
• 考虑到对照组的住院时间为5天，研究组的住院时间为3.5天（预计住院时间至少减少30%）；在最小双边置信区间和 95% 研究功效下，标准差 (SD) 分别为 2.5 天和 1.75 天（假设平均值的 50% SD）——该研究需要对照组和干预组各 55 名患者
• 使用软件 PASS 16 7 计算样本量。 学习时间：2023年1月-2024年9月

方法 本研究将在机构伦理委员会批准后进行。 这是一项前瞻性研究，对象是勒克瑙 SGPGI 内分泌外科病房接受甲状腺和/或甲状旁腺手术且符合纳入标准的所有患者。 研究中的每位患者将通过其档案和 OPD 小册子/卡上的贴纸来识别为 SGPGI 内分泌外科 ERASP 患者

科目选择

结果衡量：被诊断患有良性或恶性甲状腺和/或甲状旁腺疾病的患者将在获得知情同意后入组。 在实施加速康复方案与传统围手术期实践的患者中，将比较以下结果：

• 住院时间-手术日期至出院日期=住院天数
• 医院费用 - 绝对账单金额，包括住院租金、检查、药物和消耗品以及手术费

• 术后并发症发生率：

  • 低钙血症 - 定义为术后第 1 天 (POD)、POD2、POD7-10、术后 4-6 周、术后 3 个月和 6 个月校正后的 S. 钙水平 <8.2mg/dl

  • 手术部位感染 - 手术后 30 天内切口感染且至少出现以下一种情况 -

    • 脓性引流，有/没有来自浅表切口的实验室确认
    • 从浅表切口无菌培养液或组织中分离出的微生物
    • 至少有以下一种感染症状或体征：疼痛或压痛、局部肿胀、红斑、发热以及外科医生故意在培养阴性伤口上切开浅表切口
  • 血清肿-组织或体腔中透明液体的积聚（将在引流管移除后进行评估）
  • 疼痛 - 每天使用数字疼痛评定量表进行测量，直至出院，并在 POD7-10 天的第一次随访时进行测量
  • 血肿 - 组织或体腔内血液积聚（每天进行评估直至出院）
• 再入院率 - 出院后的再入院次数 加速康复方案中遵循的步骤基于 ERAS 协会关于游离皮瓣重建头颈手术指南的建议和文献，包括荟萃分析和系统评价以及随机对照尽可能进行试验。

在缺乏高水平数据、病例系列和非随机研究的情况下，考虑了甲状腺和甲状旁腺手术中的 ATA 声明。 对这些建议进行了调整和修改，以制定机构强化恢复方案，以满足印度人口的需求。 关键团队成员包括OPD团队、手术外科医生、OT团队、麻醉师、病房团队和病房护理人员。

增强恢复协议建议

术前注意事项 入院前教育 - 所有接受甲状腺和甲状旁腺手术的患者都将接受研究团队成员的咨询，并移交研究患者信息表，了解有关手术前后预期情况的所有信息

围手术期营养护理-所有接受甲状腺和甲状旁腺手术的患者均应接受术前营养评估患者营养状况分级（BMI），单位为kg/m2

围手术期补充钙和维生素 D——围手术期补充维生素 D 在预防症状方面的作用已被深入研究并证明是有益的。 所有术前维生素 D 水平<50ng/ml 的患者将接受负荷剂量的胆钙化醇 60k IU/gm，持续 5 天，随后每月一次。 术后患者将开始预防性口服 2g 口服碳酸钙片、补充骨化三醇 +/- 仅在出现低钙血症症状或 Trousseaus 征阳性时进行肠外补钙

麻醉前应尽量减少术前禁食 - 最多应允许 2 小时内摄入清澈液体，最多 6 小时内摄入固体。 手术当天早上 6:00 给患者服用富含碳水化合物的透明饮料 200ml（250ml= 1 杯），并配合麻醉师开具的药物 对于所有耐受的患者，口服饮食是首选 营养干预措施应在咨询后制定与多学科团队合作，并根据营养状况和手术程序进行个体化治疗。

抗生素预防-围手术期抗生素不适用于短期清洁手术。

术前单剂量注射阿莫西林 1g + 克拉维酸钾 200mg (1.2gm)，除非过敏（在这种情况下适当替代，例如。 头孢呋辛钠 1.5gms）将在引产时/切口后 1 小时内静脉注射。 如果手术时间>4小时，将重复给药

术后恶心和呕吐的预防-接受甲状腺和甲状旁腺手术的患者应接受术前药物以预防术后恶心和/或呕吐。

片剂泮托拉唑 40 毫克 HS 和手术早晨 - 所有 ASA 1 级和 2 级患者均应在手术早晨 6:00 服用 1 杯（250 毫升）碳水化合物透明饮料进行术前用药

麻醉前药物——患者应接受短效抗焦虑药，静脉注射并滴定至所需效果。 应避免长效抗焦虑药和阿片类药物。

标签。 HS 会在手术当天早上给予阿普唑仑 0.25 毫克

皮肤准备 手术前一天晚上和手术早晨进行洗必泰浴 在手术台上用洗必泰 4% 溶液/聚维酮碘 10% 溶液进行准备。 在铺巾和切开之前，必须让准备工作风干（至少 3 分钟）。 手术注意事项 防止体温过低 术中应保持正常体温。 温度监测对于确保维持正常体温是必要的。

放置心电图导联后，充分覆盖患者（使用棉花/毯子/保暖器） 使用保暖器 始终使用温热液体 充分覆盖头部（尤其是儿童） 适当时使用热线 始终以 >36 摄氏度的温度为目标

围手术期液体管理——应以目标导向的方式管理液体，避免水合过度或不足。 术前室不应输液。 一旦患者能够耐受口服 >500ml 或拔管后 4-6 小时，停止静脉输液

术中神经监测（IONM）——喉部神经监测可以预防神经损伤，将作为手术外科医生的判断力。 如果使用 IONM，应避免长效神经肌肉阻滞

敷料和引流管的使用-加压敷料不能防止术后血肿，并且可能会掩盖血肿的可视化。 几项随机前瞻性研究表明，在简单的甲状腺全切除术、肺叶切除术和甲状腺次全切除术后使用引流管同样不会降低术后出血率。一旦引流管内或引流管后没有出血迹象，患者将通过引流管出院。如果排出量<20ml/天则去除

术后注意事项 疼痛管理 首选使用非甾体抗炎药和扑热息痛的少用阿片类药物、多模式镇痛 将使用数字疼痛评定量表评估疼痛 静脉注射扑热息痛 1 克 TDS，直至患者能够耐受口服 一旦允许患者口服 -如果数字疼痛评定量表上的疼痛为 0-3 轻度，则将给予扑热息痛 650mg 口服 TDS 片剂。 如果数字疼痛评定量表上的疼痛 >/= 4 SOS NSAIDS 将被添加

术后活动 - 建议在手术后 24 小时内进行早期活动

导尿管——患者能够排尿后应立即拔除导尿管，最好在手术完成后 24 小时内拔除

术后肺部物理治疗——术后应尽早开始肺部物理治疗，以避免肺部并发症。

床头抬高至 30 度 蒸汽吸入 5 分钟，每天三次 激励性肺量测定，患者清醒时每 2 小时重复 15 次 胸部物理治疗 - 护理人员/护士/医生双手捧起，捶打/敲击后肺野 5 分钟，每天三次