PaThERAS: Protocolos ERAS en cirugía de tiroides y paratiroides (PaThERAS)

INTRODUCCIÓN Los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía son programas multidisciplinarios basados ​​en evidencia implementados en el entorno perioperatorio para mejorar la recuperación posoperatoria y atenuar la respuesta al estrés quirúrgico. Se han utilizado con éxito después de muchos tipos diferentes de cirugía para mejorar los resultados perioperatorios de los pacientes. Sin embargo, la evidencia sobre su eficacia en la cirugía de tiroides y paratiroides sigue siendo escasa. Por lo tanto, nuestro objetivo es investigar los beneficios clínicos y la rentabilidad de los protocolos de recuperación mejorados para el manejo perioperatorio de tiroidectomía y paratiroidectomía.

FINALES Y OBJETIVOS

OBJETIVO: Evaluar si los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía; mejora los resultados perioperatorios en pacientes sometidos a cirugía de tiroides y paratiroides

OBJETIVOS:

Objetivo principal: comparar la tasa de hipocalcemia en pacientes sometidos a cirugía de tiroides y paratiroides que implementan protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía versus protocolos perioperatorios convencionales. Objetivo secundario: comparar las siguientes medidas de resultado en pacientes sometidos a cirugía de tiroides y paratiroides.

• Duración de la estancia hospitalaria: definida como la duración de la estancia hospitalaria desde la fecha de la cirugía hasta la fecha del alta.
• costos hospitalarios
• tasa de reingreso
• tasas de complicaciones postoperatorias

MATERIALES Y MÉTODOS

1. Área de estudio: este estudio se llevará a cabo en el Departamento de Cirugía Endocrina y Mamaria del Instituto de Postgrado Sanjay Gandhi, Lucknow, India.

2. Diseño del estudio: el presente estudio será un estudio ambispectivo.

   • Grupo de estudio: cohorte prospectiva
   • Grupo de control: cohorte retrospectiva y prospectiva.
3. Población de estudio:

Grupo de estudio (Grupo 1)

• Pacientes consecutivos sometidos a cirugía de tiroides y paratiroides en el Departamento de Cirugía Endocrina y Mamaria, SGPGI, que consienten en participar en el estudio Grupo control (Grupo 2)
• Detección y revisión de datos clínicos del HIS y archivos de pacientes.
• Todos los pacientes emparejados por edad y sexo que se sometieron a procedimientos similares entre enero de 2021 y septiembre de 2024 4. Criterios de inclusión: Pacientes diagnosticados con ASA Grado 1 y Grado 2 con enfermedad de tiroides y/o paratiroides (hiperparatiroidismo 1° y 2°) sometidos a lo siguiente Procedimientos mediante abordaje abierto o endoscópico.
• Tiroidectomía total/paratiroidectomía enfocada/BNE con escisión de glándulas agrandadas +/- cualquier procedimiento adicional (por ejemplo: disección del cuello del compartimento central, disección lateral del cuello, timectomía cervical, etc.) 5. Criterio de exclusión: Pacientes sometidos a cirugía de tiroides y/o paratiroides que
• Someterse a hemitiroidectomía
• Negarse a dar su consentimiento para participar en el estudio en el grupo de cohorte.

• ASA Grado 3 y Grado 4*

  *Comorbilidades de naturaleza grave que pueden afectar de forma independiente la estancia hospitalaria perioperatoria, las complicaciones y los resultados en el grupo de estudio y control 6. Tamaño de la muestra

• Objetivo principal: comparar la LOS en pacientes que implementan protocolos de recuperación mejorados versus prácticas perioperatorias convencionales en cirugía de tiroides y paratiroides.
• Considerando la estancia hospitalaria de 5 días en el grupo control y 3,5 días en el grupo de estudio (esperando al menos una reducción del 30% de la estancia hospitalaria); la desviación estándar (DE) es de 2,5 días y 1,75 días respectivamente (asumiendo una DE del 50 % de la media) con un intervalo de confianza bilateral mínimo y un poder del estudio del 95 %: el estudio requiere 55 pacientes cada uno en el grupo de control y en el grupo de intervención.
• El tamaño de la muestra se calculó utilizando el software PASS 16 7. Período de estudio: enero de 2023 a septiembre de 2024

METODOLOGÍA Este estudio se realizará previa aprobación del comité de Ética Institucional. Este es un estudio prospectivo de todos los pacientes sometidos a cirugía de tiroides y / o paratiroides que cumplen con los criterios de inclusión admitidos en la sala del Departamento de Cirugía Endocrina, SGPGI, Lucknow. Cada paciente del estudio será identificado mediante pegatinas en su expediente y folleto/tarjeta OPD como pacientes ERASP de Cirugía Endocrina SGPGI.

Selección de temas

Medidas de resultado: Aquellos pacientes diagnosticados con enfermedad tiroidea y / o paratiroidea benigna o maligna se inscribirán después de obtener un consentimiento informado. En pacientes que implementan protocolos de recuperación mejorados versus prácticas perioperatorias convencionales, se compararán los siguientes resultados:

• La duración de la estancia hospitalaria: fecha de la cirugía hasta la fecha del alta = Días de estancia hospitalaria
• Costos hospitalarios: monto de facturación absoluto que incluye alquiler de estadía en el hospital, investigaciones, medicamentos y consumibles, y honorarios quirúrgicos.

• Tasas de complicaciones postoperatorias:

  • Hipocalcemia: definida como niveles de calcio S corregidos <8,2 mg/dl en el día postoperatorio (POD) 1, POD2, POD7-10, 4-6 semanas después de la cirugía, 3 meses y 6 meses después de la cirugía.

  • Infección del sitio quirúrgico: infección de la incisión dentro de los 30 días posteriores a la cirugía y al menos uno de los siguientes:

    • Drenaje purulento, con/sin confirmación de laboratorio de la incisión superficial
    • Organismos aislados de líquido o tejido de cultivo obtenido asépticamente de la incisión superficial.
    • El cirujano abre deliberadamente al menos uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor o sensibilidad, hinchazón localizada, eritema, calor e incisión superficial en una herida con cultivo negativo.
  • Seroma: acumulación de líquido claro en un tejido o cavidad corporal (se evaluará después de retirar el drenaje)
  • Dolor: medido en la escala numérica de calificación del dolor diariamente hasta el alta y en el primer seguimiento en POD7-10 días
  • Hematoma: acumulación de sangre en un tejido o cavidad corporal (se evaluará diariamente hasta el alta)
• Tasa de reingreso: número de reingresos después del alta Los pasos seguidos en el protocolo de recuperación mejorada se basaron en adaptaciones de las recomendaciones de las pautas de la sociedad ERAS sobre cirugía de cabeza y cuello con reconstrucción con colgajo libre y literatura que incluye metanálisis y revisiones sistemáticas, así como estudios controlados aleatorios. ensayos siempre que sea posible.

A falta de datos de alto nivel, series de casos y estudios no aleatorios, se consideraron las declaraciones ATA en cirugías de tiroides y paratiroides. Estas recomendaciones se adaptaron y modificaron para crear un protocolo de recuperación institucional mejorado para atender a la población india. Los miembros críticos del equipo incluyen el equipo de OPD, el cirujano operativo, el equipo de OT, el anestesiólogo y el equipo de sala y el personal de enfermería de la sala.

Recomendación del protocolo de recuperación mejorada

Consideraciones preoperatorias Educación previa a la admisión: todos los pacientes sometidos a cirugía de tiroides y paratiroides serán asesorados por un miembro del equipo del estudio y se les entregará la hoja de información del paciente del estudio para obtener toda la información sobre qué esperar antes y después de la cirugía.

Cuidado nutricional perioperatorio: todos los pacientes sometidos a cirugía de tiroides y paratiroides deben someterse a una evaluación nutricional preoperatoria Clasificación del estado nutricional del paciente (IMC) en kg/m2

Suplementos perioperatorios de calcio y vitamina D: el papel de los suplementos perioperatorios de vitamina D en la prevención de los síntomas se ha estudiado en profundidad y se ha demostrado que es beneficioso. A todos los pacientes con niveles preoperatorios de vitamina D <50 ng/ml se les administrará una dosis de carga de colecalciferol de 60.000 UI/g durante 5 días, seguido de una vez al mes. Los pacientes posoperatorios comenzarán de forma profiláctica con 2 g de tabletas orales de carbonato de calcio, suplementos de calcitriol +/- suplementos de calcio parenteral solo si son sintomáticos de hipocalcemia o signo de ajuar positivo.

Se debe minimizar el ayuno preoperatorio. Antes de la anestesia. Se deben permitir líquidos claros por hasta 2 horas y sólidos por hasta 6 horas. Bebida transparente con carga de carbohidratos de 200 ml (250 ml = 1 vaso) administrada al paciente a las 6:00 a. m. de la mañana de la cirugía junto con los medicamentos prescritos por el anestesiólogo La dieta oral es la primera opción para todos los pacientes que la toleran. Las intervenciones nutricionales deben desarrollarse en consulta. con el equipo multidisciplinario e individualizado según estado nutricional y procedimiento quirúrgico.

Profilaxis antibiótica: los antibióticos perioperatorios no están indicados para procedimientos de limpieza breves.

Dosis única preoperatoria Inj amoxicilina 1 g + clavulanato de potasio 200 mg (1,2 g) a menos que sea alérgico (en cuyo caso, sustituya apropiadamente, por ej. Se administrará cefuroxima sódica (1,5 g) iv en el momento de la inducción/dentro de 1 hora después de la incisión. La dosis se repetirá si el tiempo operatorio es >4 horas.

Profilaxis posoperatoria de náuseas y vómitos: los pacientes sometidos a cirugía de tiroides y paratiroides deben recibir medicamentos preoperatorios para prevenir las náuseas y/o los vómitos posoperatorios.

Tab Pantoprazol 40 mg HS y la mañana de la cirugía: todos los pacientes ASA Grado 1 y 2 deben tomar su premedicación con 1 vaso (250 ml) de bebida transparente con carga de carbohidratos a las 6:00 a. m. de la mañana de la cirugía.

Medicamentos preanestésicos: los pacientes deben recibir ansiolíticos de acción corta, administrados por vía intravenosa y titulados según el efecto requerido. Se deben evitar los ansiolíticos y opioides de acción prolongada.

Pestaña. Se administrará alprazolam 0,25 mg HS y la mañana de la cirugía.

Preparación de la piel Baño de clorhexidina la noche anterior y la mañana de la cirugía Preparación de la parte en la mesa con solución de clorhexidina al 4%/solución de povidona yodada al 10%. Se debe permitir que la preparación se seque al aire (mínimo 3 minutos) antes de colocar los paños y realizar la incisión. Consideraciones operativas Prevención de la hipotermia La normotermia debe mantenerse durante la operación. Es necesario controlar la temperatura para garantizar que se mantenga la normotermia.

Paciente adecuadamente cubierto después de la colocación de los cables del ECG (use algodón/manta/calentador) Se usa calentador Se usan líquidos tibios en TODO momento Cabeza adecuadamente cubierta (especialmente en niños) Se usa línea directa cuando sea apropiado Apunte siempre a una temperatura >36 grados C

Manejo perioperatorio de líquidos: los líquidos deben administrarse de manera dirigida a objetivos, evitando la hidratación excesiva o insuficiente. No se deben administrar líquidos en la sala preoperatoria. Suspender los líquidos intravenosos una vez que el paciente pueda tolerar >500 ml por vía oral o 4-6 horas después de la extubación.

Monitorización nerviosa intraoperatoria (IONM): la monitorización del nervio laríngeo puede prevenir lesiones nerviosas y se utilizará a criterio del cirujano. Se debe evitar el bloqueo neuromuscular de acción prolongada si se utiliza IONM.

Uso de apósitos y drenajes: los apósitos de presión no previenen el hematoma posoperatorio y pueden oscurecer la visualización de un hematoma. Varios estudios prospectivos aleatorios han demostrado que el uso de un drenaje después de una tiroidectomía total, lobectomía y tiroidectomía subtotal no complicadas tampoco reduce la tasa de sangrado posoperatorio. El paciente será dado de alta con un drenaje una vez que no haya signos de sangrado en el drenaje o después del mismo. retirada si se drena poner <20ml/día

Consideraciones posoperatorias Manejo del dolor Se prefiere la analgesia multimodal ahorradora de opioides, que utiliza AINE y paracetamol. El dolor se evaluará mediante la escala numérica de calificación del dolor. Se administrará paracetamol intravenoso 1 g de TDS hasta que el paciente pueda tolerarlo por vía oral. Una vez que al paciente se le permita la vía oral: Se administrará Tab Paracetamol 650 mg vo TDS si el dolor es 0-3 leve en la escala numérica de calificación del dolor. Si el dolor en la escala numérica de calificación del dolor >/= 4 se agregarán AINE SOS

Movilización posoperatoria: se recomienda la movilización temprana, dentro de las primeras 24 horas posteriores a la cirugía.

Cateterismo urinario: los catéteres urinarios deben retirarse tan pronto como el paciente pueda orinar, idealmente menos de 24 horas después de finalizar la cirugía.

Fisioterapia pulmonar posoperatoria: la fisioterapia pulmonar debe iniciarse lo antes posible después de la cirugía para evitar complicaciones pulmonares.

Elevación de la cabecera de la cama a 30 grados Inhalación de vapor 5 minutos tres veces al día Espirometría incentivadora 15 repeticiones cada 2 horas cuando el paciente está despierto Fisioterapia torácica: asistente/enfermero/médico con las manos ahuecadas, golpes/percusión de los campos pulmonares posteriores durante 5 minutos tres veces al día