PaThERAS : protocoles ERAS en chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne (PaThERAS)

INTRODUCTION Les protocoles de récupération améliorée après chirurgie sont des programmes multidisciplinaires fondés sur des données probantes mis en œuvre dans le cadre périopératoire pour améliorer la récupération postopératoire et atténuer la réponse au stress chirurgical. Ils ont été utilisés avec succès après de nombreux types de chirurgie pour améliorer les résultats périopératoires des patients. Cependant, les preuves de leur efficacité en chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne restent rares. Par conséquent, notre objectif est d'étudier les avantages cliniques et la rentabilité des protocoles de récupération améliorés pour la prise en charge périopératoire de la thyroïdectomie et de la parathyroïdectomie.

BUTS ET OBJECTIFS

OBJECTIF : Évaluer si les protocoles de récupération améliorée après la chirurgie ; améliore les résultats périopératoires chez les patients subissant une chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne

OBJECTIFS:

Objectif principal : comparer le taux d'hypocalcémie chez les patients subissant une chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne mettant en œuvre des protocoles de récupération améliorée après chirurgie par rapport aux protocoles périopératoires conventionnels. Objectif secondaire : comparer les mesures de résultats suivantes chez les patients subissant une chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne

• durée du séjour à l'hôpital - définie comme la durée du séjour à l'hôpital depuis la date de l'intervention chirurgicale jusqu'à la date de sortie
• frais d'hospitalisation
• taux de réadmission
• taux de complications postopératoires

MATÉRIELS ET MÉTHODES

1. Zone d'étude : Cette étude sera menée dans le département de chirurgie endocrinienne et mammaire du Sanjay Gandhi Post Graduate Institute, Lucknow, Inde.

2. Conception de l'étude : la présente étude sera une étude ambispective

   • Groupe d'étude : Cohorte prospective
   • Groupe témoin : Cohorte rétrospective et prospective
3. Population étudiée :

Groupe d'étude (Groupe 1)

• Patientes consécutives subissant une chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne dans le Département de chirurgie endocrinienne et mammaire, SGPGI, consentant à participer à l'étude Groupe témoin (Groupe 2)
• Criblage et examen des données cliniques du SIS et des dossiers des patients
• Tous les patients appariés selon l'âge et le sexe ayant subi des procédures similaires de janvier 2021 à septembre 2024 4. Critères d'intégration : Patients diagnostiqués comme ayant un grade ASA 1 et 2. Patients atteints d'une maladie thyroïdienne et/ou parathyroïdienne (1° et 2° hyperparathyroïdie) subissant les éléments suivants procédures par approche ouverte ou endoscopique
• Thyroïdectomie totale/Parathyroïdectomie ciblée/BNE avec excision des glandes hypertrophiées +/- toute procédure supplémentaire (par exemple : dissection du compartiment central du cou, dissection latérale du cou, thymectomie cervicale, etc.) 5. Critères d'exclusion : Patients subissant une chirurgie thyroïdienne et/ou parathyroïdienne qui
• Subir une hémithyroïdectomie
• Refuser de consentir à participer à l'étude dans le groupe de cohorte

• ASA niveaux 3 et 4*

  *Comorbidités de nature sévère qui peuvent avoir un impact indépendant sur le séjour hospitalier périopératoire, les complications et les résultats dans le groupe d'étude et le groupe témoin 6. Taille de l'échantillon

• Objectif principal - Comparer la durée de séjour des patients mettant en œuvre des protocoles de récupération améliorée par rapport aux pratiques périopératoires conventionnelles en chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne
• Considérant que la durée d'hospitalisation est de 5 jours dans le groupe témoin et de 3,5 jours dans le groupe d'étude (en espérant une réduction d'au moins 30 % de la durée d'hospitalisation) ; l'écart type (ET) étant respectivement de 2,5 jours et 1,75 jours (en supposant un ET de 50 % de la moyenne) à un intervalle de confiance bilatéral minimum et une puissance d'étude de 95 % - l'étude nécessite 55 patients chacun dans le groupe témoin et le groupe d'intervention
• La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide du logiciel PASS 16 7. Période d'études : janvier 2023 à septembre 2024

MÉTHODOLOGIE Cette étude sera entreprise après approbation par le comité d'éthique institutionnelle. Il s'agit d'une étude prospective portant sur tous les patients subissant une chirurgie thyroïdienne et/ou parathyroïdienne qui répondent aux critères d'inclusion admis dans le service de chirurgie endocrinienne, SGPGI, Lucknow. Chaque patient de l'étude sera identifié à l'aide d'autocollants sur son dossier et sur son livret/carte OPD en tant que patients ERASP de chirurgie endocrinienne SGPGI.

Sélection de sujets

Mesures des résultats : les patients diagnostiqués comme ayant une maladie thyroïdienne et/ou parathyroïdienne bénigne ou maligne seront inscrits après avoir obtenu un consentement éclairé. Chez les patients mettant en œuvre des protocoles de récupération améliorés par rapport aux pratiques périopératoires conventionnelles, les résultats suivants seront comparés :

• La durée du séjour à l'hôpital - Date de l'intervention chirurgicale jusqu'à la date de sortie = Jours de séjour à l'hôpital
• Frais d'hospitalisation - Montant de facturation absolu, y compris la location du séjour à l'hôpital, les enquêtes, les médicaments et consommables, ainsi que les frais chirurgicaux.

• Taux de complications postopératoires :

  • Hypocalcémie - définie comme des taux de S. Calcium corrigés <8,2 mg/dl le jour postopératoire (POD) 1, POD2, POD7-10, 4 à 6 semaines après la chirurgie, 3 mois et 6 mois après la chirurgie

  • Infection du site opératoire – Infection incisionnelle dans les 30 jours suivant la chirurgie et au moins un des éléments suivants –

    • Drainage purulent, avec/sans confirmation en laboratoire de l'incision superficielle
    • Organismes isolés à partir d'un liquide de culture obtenu de manière aseptique ou de tissus provenant de l'incision superficielle
    • Au moins un des signes ou symptômes suivants d'infection, douleur ou sensibilité, gonflement localisé, érythème, chaleur et incision superficielle, est délibérément ouvert par le chirurgien dans une plaie à culture négative.
  • Sérome - Accumulation de liquide clair dans un tissu ou une cavité corporelle (sera évalué après le retrait du drain)
  • Douleur - Mesurée quotidiennement sur l'échelle numérique d'évaluation de la douleur jusqu'à la sortie et lors du premier suivi aux jours POD7-10
  • Hématome - Accumulation de sang dans un tissu ou une cavité corporelle (sera évalué quotidiennement jusqu'à la sortie)
• Taux de réadmission - Nombre de réadmissions après la sortie Les étapes suivies dans le protocole de récupération améliorée étaient basées sur des adaptations des recommandations de la société ERAS sur les lignes directrices sur la chirurgie de la tête et du cou avec reconstruction par lambeau libre et sur la littérature comprenant des méta-analyses et des revues systématiques ainsi que des études contrôlées randomisées. des essais dans la mesure du possible.

En l’absence de données de haut niveau, de séries de cas et d’études non randomisées, les déclarations ATA dans les chirurgies thyroïdiennes et parathyroïdiennes ont été prises en compte. Ces recommandations ont été adaptées et modifiées pour créer un protocole de rétablissement institutionnel amélioré adapté à la démographie indienne. Les membres critiques de l’équipe comprennent l’équipe OPD, le chirurgien opératoire, l’équipe OT, l’anesthésiologiste, l’équipe du service et le personnel infirmier du service.

Recommandation du protocole de récupération améliorée

Considérations préopératoires Éducation préalable à l'admission - Tous les patients subissant une chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne seront conseillés par un membre de l'équipe d'étude et leur remettront la fiche d'information du patient de l'étude pour toutes les informations sur ce à quoi s'attendre avant et après la chirurgie.

Soins nutritionnels périopératoires - Tous les patients subissant une chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne doivent subir une évaluation nutritionnelle préopératoire. Évaluation de l'état nutritionnel du patient (IMC) en kg/m2.

Supplémentation périopératoire en calcium et en vitamine D - Le rôle de la supplémentation périopératoire en vitamine D dans la prévention des symptômes a été étudié en détail et s'est révélé bénéfique. Tous les patients présentant des taux préopératoires de vitamine D <50 ng/ml recevront une dose de charge de cholécalciférol 60 000 UI/g pendant 5 jours suivis d'une fois par mois. Les patients postopératoires recevront à titre prophylactique 2 g de comprimés oraux de carbonate de calcium, une supplémentation en calcitriol +/- une supplémentation parentérale en calcium uniquement s'ils sont symptomatiques d'hypocalcémie ou si le signe de Trousseau est positif.

Le jeûne préopératoire doit être minimisé. Avant l'anesthésie - Les liquides clairs doivent être autorisés jusqu'à 2 heures et les solides jusqu'à 6 heures. Boisson claire chargée en glucides 200 ml (250 ml = 1 verre) administrée au patient à 6h00 du matin de l'intervention chirurgicale avec les médicaments prescrits par l'anesthésiste. Le régime oral est le premier choix pour tous les patients qui le tolèrent. Les interventions nutritionnelles doivent être développées en consultation. avec l'équipe multidisciplinaire et individualisée en fonction de l'état nutritionnel et du geste chirurgical.

Prophylaxie antibiotique – Les antibiotiques périopératoires ne sont pas indiqués pour les procédures de nettoyage de courte durée.

Dose unique préopératoire Inj Amoxycilline 1 g + Clavulanate de potassium 200 mg (1,2 g) sauf allergie (auquel cas substitut approprié, par ex. Céfuroxime sodique 1,5 g) iv sera administré au moment de l'induction/dans l'heure suivant l'incision. La dose sera répétée si la durée opératoire > 4 heures

Prophylaxie postopératoire des nausées et vomissements – Les patients subissant une chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne doivent recevoir des médicaments préopératoires pour prévenir les nausées et/ou vomissements postopératoires.

Tab Pantoprazole 40 mg HS et le matin de l'intervention chirurgicale - Tous les patients de grades ASA 1 et 2 doivent prendre leur prémédication avec 1 verre (250 ml) de boisson claire chargée en glucides à 6h00 le matin de l'intervention chirurgicale.

Médicaments pré-anesthésiques - Les patients doivent recevoir des anxiolytiques à courte durée d'action, administrés par voie intraveineuse et titrés selon l'effet requis. Les anxiolytiques et les opioïdes à action prolongée doivent être évités.

Languette. Alprazolam 0,25 mg sera administré HS et le matin de l'intervention chirurgicale

Préparation de la peau Bain à la chlorhexidine la veille et le matin de l'intervention Préparation sur table avec une solution de chlorhexidine à 4 %/une solution de povidone-iode à 10 %. La préparation doit être laissée sécher à l'air (minimum 3 minutes) avant le drapage et l'incision. Considérations opératoires Prévention de l'hypothermie La normothermie doit être maintenue en peropératoire. Une surveillance de la température est nécessaire pour garantir le maintien de la normothermie.

Patient correctement couvert après la mise en place des dérivations ECG (utiliser du coton/une couverture/un réchauffeur) Réchauffeur utilisé Fluides chauds utilisés à TOUT moment Tête correctement couverte (en particulier chez les enfants) Ligne d'assistance téléphonique utilisée lorsque cela est approprié Visez toujours une température > 36 °C

Gestion des fluides périopératoires – Les fluides doivent être gérés d’une manière ciblée, en évitant une hydratation excessive et insuffisante. Aucun liquide ne doit être administré dans la salle préopératoire. Arrêtez les liquides IV une fois que le patient peut tolérer par voie orale > 500 ml ou 4 à 6 heures après l'extubation.

Surveillance nerveuse peropératoire (IONM) - La surveillance du nerf laryngé peut prévenir les lésions nerveuses et sera utilisée à la discrétion du chirurgien opératoire. Un blocage neuromusculaire à action prolongée doit être évité si IONM est utilisé

Utilisation de pansements et de drains - Les pansements compressifs n'empêchent pas l'hématome postopératoire et peuvent obscurcir la visualisation d'un hématome. Plusieurs études prospectives randomisées ont montré que l'utilisation d'un drain après une thyroïdectomie totale non compliquée, une lobectomie et une thyroïdectomie subtotale ne réduit pas non plus le taux de saignement postopératoire. Le patient sortira avec un drain une fois qu'il n'y aura aucun signe de saignement dans le drain ou après le drain. retrait si vidange mis <20ml/jour

Considérations postopératoires Gestion de la douleur Une analgésie multimodale d'épargne opioïde, utilisant des AINS et du paracétamol, est préférée La douleur sera évaluée à l'aide d'une échelle numérique d'évaluation de la douleur Inj Paracétamol 1 g iv TDS sera administré jusqu'à ce que le patient soit capable de tolérer par voie orale Une fois que le patient est autorisé par voie orale - Tab Paracétamol 650 mg po TDS sera administré si la douleur est de 0 à 3 légère sur l'échelle numérique d'évaluation de la douleur. Si la douleur sur l'échelle numérique d'évaluation de la douleur >/= 4 AINS SOS sera ajouté

Mobilisation postopératoire - Une mobilisation précoce, dans les 24 premières heures suivant la chirurgie, est recommandée

Cathétérisme urinaire – Les cathéters urinaires doivent être retirés dès que le patient est en mesure d'uriner, idéalement moins de 24 heures après la fin de l'intervention chirurgicale.

Physiothérapie pulmonaire postopératoire - La physiothérapie pulmonaire doit être initiée le plus tôt possible après la chirurgie pour éviter les complications pulmonaires.

Élévation de la tête de lit à 30 degrés Inhalation de vapeur 5 minutes trois fois par jour Spirométrie incitative 15 répétitions toutes les 2 heures lorsque le patient est éveillé Physiothérapie thoracique - Préposé/infirmière/médecin utilisant les mains en coupe, coups/percussions des champs pulmonaires postérieurs pendant 5 minutes trois fois par jour