PaThERAS: ERAS Protocols in Thyroid & Parathyroid Surgery (PaThERAS)

INTRODUKTION Förbättrad återhämtning efter operationsprotokoll är evidensbaserade multidisciplinära program som implementeras i den perioperativa miljön för att förbättra postoperativ återhämtning och dämpa den kirurgiska stressresponsen. De har använts med framgång efter många olika typer av operationer för att förbättra perioperativa patientresultat. Bevis på deras effektivitet vid sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi är dock fortfarande sparsamt. Därför är vårt mål att undersöka de kliniska fördelarna och kostnadseffektiviteten av förbättrade återhämtningsprotokoll för perioperativ hantering av tyreoidektomi och paratyreoidektomi.

SYFTE OCH MÅL

SYFTE: Att utvärdera om förbättrad återhämtning efter operationsprotokoll; förbättrar perioperativa resultat hos patienter som genomgår sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi

MÅL:

Primärt mål: Att jämföra frekvensen av hypokalcemi hos patienter som genomgår sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi som implementerar förbättrad återhämtning efter operationsprotokoll jämfört med konventionella perioperativa protokoll Sekundärt mål: Att jämföra följande resultatmått hos patienter som genomgår sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi

• längd på sjukhusvistelse - definieras som längd på sjukhusvistelse från operationsdatum till datum för utskrivning
• sjukhuskostnader
• återintagningsfrekvens
• postoperativa komplikationer

MATERIAL OCH METODER

1. Studieområde: Denna studie kommer att genomföras vid avdelningen för endokrin- och bröstkirurgi vid Sanjay Gandhi Post Graduate Institute, Lucknow, Indien

2. Studiedesign: Föreliggande studie kommer att vara en ambispektiv studie

   • Studiegrupp: Prospektiv kohort
   • Kontrollgrupp: Retrospektiv och Prospektiv kohort
3. Studera befolkning:

Studiegrupp (Grupp 1)

• Konsekutiva patienter som genomgår sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi vid avdelningen för endokrin- och bröstkirurgi, SGPGI, samtycker till att delta i studiens kontrollgrupp (Grupp 2)
• Screening och granskning av kliniska data från HIS & patientfiler
• Alla ålders- och könsmatchade patienter som genomgick liknande procedurer från jan 2021-sept 2024 4. Inklusionskriterier: Patienter som diagnostiserats ha ASA grad 1 och grad 2 patienter med sköldkörtel- och/eller paratyreoidea (1° och 2° hyperparatyreoidism) sjukdom som genomgår följande procedurer via öppen eller endoskopisk metod
• Total tyreoidektomi/fokuserad paratyreoidektomi/BNE med excision av förstorade körtlar +/- eventuellt ytterligare ingrepp (t.ex.: central avdelning halsdissektion, lateral halsdissektion, cervikal tymektomi etc.) 5. Uteslutningskriterier: Patienter som genomgår paratyreoidea och/eller kirurgi.
• Genomgå hemityreoidektomi
• Vägra samtycke till att delta i studien i kohortgruppen

• ASA årskurs 3 och årskurs 4*

  *Komorbiditeter av svår karaktär som oberoende kan påverka perioperativ sjukhusvistelse, komplikationer och resultat i studien och kontrollgrupp 6. Provstorlek

• Primärt mål - Att jämföra LOS hos patienter som implementerar förbättrade återhämtningsprotokoll jämfört med konventionell perioperativ praxis vid sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi
• Med tanke på att sjukhusvistelsen är 5 dagar i kontrollgruppen och 3,5 dagar i studiegruppen (förväntar sig minst 30 % minskning av sjukhusvistelsen); standardavvikelsen (SD) är 2,5 dagar respektive 1,75 dagar (med antagande av 50 % SD av medelvärde) vid minst tvåsidigt konfidensintervall och 95 % studiekraft – studien kräver 55 patienter vardera i kontrollgruppen och interventionsgruppen
• Provstorleken beräknades med programvaran PASS 16 7. Studieperiod: jan 2023 - till september 2024

METODOLOGI Denna studie kommer att genomföras efter godkännande av den institutionella etiska kommittén. Detta är en prospektiv studie på alla patienter som genomgår sköldkörtel- och/eller bisköldkörteloperationer som uppfyller inklusionskriterierna som tas upp på avdelningen för endokrinkirurgi, SGPGI, Lucknow. Varje patient i studien kommer att identifieras med hjälp av klistermärken på sin fil och OPD-häfte/kort som SGPGI Endokrinkirurgi ERASP-patienter

Urval av ämnen

Resultatmått: De patienter som diagnostiserats ha antingen godartad eller malign sköldkörtel- och/eller bisköldkörtelsjukdom kommer att registreras efter att ha tagit ett informerat samtycke. Hos patienter som implementerar förbättrade återhämtningsprotokoll jämfört med konventionella perioperativa metoder kommer följande resultat att jämföras:

• Längden på sjukhusvistelsen- Datum för operation till datum för utskrivning = Dagar för sjukhusvistelse
• Sjukhuskostnader - Absolut faktureringsbelopp inklusive hyra för sjukhusvistelse, undersökningar, mediciner och förbrukningsartiklar och kirurgiska avgifter

• Postoperativa komplikationer:

  • Hypokalcemi- definieras som korrigerad S. Kalciumnivåer <8,2 mg/dl på postoperativ dag (POD) 1, POD2, POD7-10, 4-6 veckor efter operationen, 3 månader och 6 månader efter operationen

  • Operationsinfektion - Incisional infektion inom 30 dagar efter operationen och minst en av följande-

    • Purulent dränering, med/utan labbbekräftelse från det ytliga snittet
    • Organismer isolerade från aseptiskt erhållen odlingsvätska eller vävnad från det ytliga snittet
    • Minst ett av följande tecken eller symtom på infektion smärta eller ömhet, lokal svullnad, erytem, ​​värme och ytligt snitt öppnas avsiktligt av kirurgen i ett odlingsnegativt sår
  • Seroma- Ansamling av klar vätska i en vävnad eller kroppshåla (kommer att bedömas efter att dräneringen tagits bort)
  • Smärta - Mäts på numerisk smärtskala dagligen fram till utskrivning och vid 1:a uppföljningen vid POD7-10 dagar
  • Hematom - Ansamling av blod i en vävnad eller kroppshåla (bedöms dagligen fram till utsläpp)
• Återinläggningsfrekvens- Antal återinläggningar efter utskrivning Stegen som följdes i Enhanced recovery-protokollet baserades på anpassningar från rekommendationer från ERAS Societys riktlinjer för huvud- och nackkirurgi med fri flikrekonstruktion och litteratur inklusive metaanalyser och systematiska översikter samt randomiserade kontroller. försök där det är möjligt.

I avsaknad av data på hög nivå, fallserier och icke-randomiserade studier övervägdes ATA-utlåtanden vid sköldkörtel- och bisköldkörteloperationer. Dessa rekommendationer anpassades och modifierades för att skapa ett institutionellt förbättrat återställningsprotokoll för att tillgodose den indiska demografin. Kritiska teammedlemmar inkluderar OPD-teamet, operationskirurgen, OT-teamet, narkosläkaren och avdelningsteamet och vårdpersonalen på avdelningen.

Rekommendation för förbättrat återställningsprotokoll

Preoperativa överväganden Preadmissionsutbildning - Alla patienter som genomgår sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi kommer att rådfrågas av en studiegruppsmedlem och överlämna studiepatientinformationsbladet för all information om vad de kan förvänta sig före och efter operationen

Perioperativ näringsvård- Alla patienter som genomgår sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi bör genomgå preoperativ näringsbedömning Gradering av patientens näringsstatus (BMI) i kg/m2

Peroperativt kalcium- och D-vitamintillskott - Rollen för perioperativt D-vitamintillskott för att förebygga symtom har studerats ingående och visat sig vara fördelaktigt. Alla patienter med preoperativa vitamin D-nivåer < 50 ng/ml kommer att ges laddningsdos av Cholecalciferol 60 k IE/g under 5 dagar följt av en gång i månaden. Postoperativa patienter kommer att inledas profylaktiskt med 2 g orala kalciumkarbonattabletter, kalcitrioltillskott +/- parenteralt kalciumtillskott endast om symtomatisk för hypokalcemi eller Trousseaus tecken positivt

Preoperativ fasta bör minimeras Före anestesi - Klara vätskor bör tillåtas i upp till 2 timmar och fasta i upp till 6 timmar. Kolhydratladdande klar dryck 200 ml (250 ml= 1 glas) administrerad till patienten kl. 06.00 på morgonen efter operationen tillsammans med läkemedel som ordinerats av narkosläkaren Oral diet är förstahandsvalet för alla patienter som tolererar det. Näringsåtgärder bör utvecklas i samråd med det multidisciplinära teamet och individualiserat efter näringsstatus och kirurgiskt ingrepp.

Antibiotikaprofylax - Perioperativ antibiotika är inte indicerat för korta rena procedurer.

Enkeldos preoperativ Inj Amoxycillin 1g + Kaliumklavulanat 200mg (1,2gm) om inte allergisk (i vilket fall lämpligt substitut t.ex. Cefuroximnatrium 1,5 g) iv kommer att ges vid tidpunkten för induktion/inom 1 timme efter snittet. Dosen kommer att upprepas om operationstid >4 timmar

Postoperativt illamående och kräkningsprofylax - Patienter som genomgår sköldkörtel- och bisköldkörtelkirurgi bör få preoperativa läkemedel för att förhindra postoperativt illamående och/eller kräkningar.

Tab Pantoprazole 40mg HS och operationsmorgonen - Alla ASA Grad 1 och 2 patienter ska ta sin premedicinering med 1 glas (250 ml) kolhydratladdningsklar dryck kl. 06.00 på operationsmorgonen

Pre-anestetiska läkemedel - Patienter bör få kortverkande anxiolytika, ges intravenöst och titreras till önskad effekt. Längre verkande anxiolytika och opioider bör undvikas.

Flik. Alprazolam 0,25 mg kommer att ges HS och på operationsmorgonen

Hudförberedelse Klorhexidinbad natten före och morgonen för operationen Förberedelse på bordsdelen med Klorhexidin 4 % lösning/ Povidon-Jod 10 % lösning. Prep måste få lufttorka (minst 3 minuter) före drapering och snitt Operativa överväganden Förebyggande av hypotermi Normotermi bör upprätthållas intraoperativt. Temperaturövervakning är nödvändig för att säkerställa att normotermi upprätthålls.

Patient tillräckligt täckt efter placering av EKG-avledningar (använd bomull/filt/värmare) Använd varmare Varma vätskor som används hela tiden Huvudet är tillräckligt täckt (särskilt hos barn) Hotline används där det är lämpligt. Sträva alltid efter >36 grader C temperatur

Peroperativ vätskehantering – Vätskor bör hanteras på ett målinriktat sätt, och undvik över- och undervätsketillförsel. Inga vätskor ska administreras i preop-rummet. Avbryt IV-vätskor när patienten kan tolerera oralt >500 ml eller 4-6 timmar efter extubation

Intraoperativ nervövervakning (IONM) - Laryngeal nervövervakning kan förhindra nervskador, kommer att användas som operationskirurg. Långverkande neuromuskulär blockad bör undvikas om IONM används

Förband och dräneringsanvändning- Tryckförband förhindrar inte postoperativt hematom och kan skymma visualiseringen av ett hematom. Flera randomiserade prospektiva studier har visat att användningen av en dränering efter okomplicerad total tyreoidektomi, lobektomi och subtotal tyreoidektomi inte heller minskar frekvensen av postoperativ blödning. Patienten kommer att skrivas ut med dränering när det inte finns några tecken på blödning i avloppet eller efter dränering. borttagning om dränering ut sätta <20ml/dag

Postoperativa överväganden Smärtbehandling Opioidsparande, multimodal analgesi, med användning av NSAID och paracetamol, är att föredra Smärtan kommer att bedömas med hjälp av Numeric Pain Rating Scale Inj Paracetamol 1gm iv TDS kommer att administreras tills patienten kan tolerera oralt När patienten är oralt tillåten - Tab Paracetamol 650mg po TDS kommer att administreras om smärta 0-3-mild på Numeric Pain Rating Scale. Om smärta på numerisk smärtskala >/= 4 SOS NSAID kommer att läggas till

Postoperativ mobilisering - Tidig mobilisering, inom de första 24 timmarna efter operationen rekommenderas

Urinkateterisering - Urinkatetrar bör avlägsnas så snart patienten kan tömma, helst mindre än 24 timmar efter avslutad operation

Postoperativ lungsjukgymnastik-Lungfysioterapi bör initieras så tidigt som möjligt efter operationen för att undvika lungkomplikationer.

Sänghuvudet höjs till 30 grader Ånga Inandning 5 minuter tre gånger dagligen Incitamentspirometri 15 repetitioner varannan timme när patienten är vaken Bröstsjukgymnastik - Skötare/sköterska/läkare med kupade händer, Dunk/slagverk av bakre lungfält i 5 minuter tre gånger dagligen