PaThERAS: ERAS-Protokolle in der Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie (PaThERAS)

EINLEITUNG Protokolle zur verbesserten Genesung nach Operationen sind evidenzbasierte multidisziplinäre Programme, die im perioperativen Umfeld implementiert werden, um die postoperative Genesung zu verbessern und die chirurgische Stressreaktion abzuschwächen. Sie wurden nach vielen verschiedenen chirurgischen Eingriffen erfolgreich eingesetzt, um die perioperativen Patientenergebnisse zu verbessern. Belege für ihre Wirksamkeit bei Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen sind jedoch nach wie vor spärlich. Daher ist es unser Ziel, den klinischen Nutzen und die Kosteneffizienz verbesserter Wiederherstellungsprotokolle für das perioperative Management von Thyreoidektomie und Parathyreoidektomie zu untersuchen.

ZIELE UND AUFGABEN

ZIEL: Bewertung, ob Protokolle zur Verbesserung der Genesung nach chirurgischen Eingriffen vorliegen; verbessert die perioperativen Ergebnisse bei Patienten, die sich einer Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperation unterziehen

ZIELE:

Hauptziel: Vergleich der Hypokalzämierate bei Patienten, die sich einer Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperation unterziehen, die Protokolle zur verbesserten Erholung nach der Operation im Vergleich zu herkömmlichen perioperativen Protokollen umsetzt. Sekundäres Ziel: Vergleich der folgenden Ergebnismaße bei Patienten, die sich einer Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperation unterziehen

• Dauer des Krankenhausaufenthalts – definiert als die Dauer des Krankenhausaufenthalts vom Datum der Operation bis zum Datum der Entlassung
• Krankenhauskosten
• Wiederaufnahmerate
• postoperative Komplikationsraten

MATERIALEN UND METHODEN

1. Studiengebiet: Diese Studie wird in der Abteilung für endokrine und Brustchirurgie des Sanjay Gandhi Post Graduate Institute, Lucknow, Indien, durchgeführt

2. Studiendesign: Die vorliegende Studie wird eine ambispektive Studie sein

   • Studiengruppe: Prospektive Kohorte
   • Kontrollgruppe: Retrospektive und prospektive Kohorte
3. Studienpopulation:

Studiengruppe (Gruppe 1)

• Aufeinanderfolgende Patienten, die sich einer Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperation in der Abteilung für endokrine und Brustchirurgie (SGPGI) unterziehen, erklären sich mit der Teilnahme an der Kontrollgruppe (Gruppe 2) der Studie einverstanden.
• Screening und Überprüfung klinischer Daten aus dem KIS und den Patientenakten
• Alle alters- und geschlechtsangepassten Patienten, die sich von Januar 2021 bis September 2024 ähnlichen Eingriffen unterzogen haben. 4. Einschlusskriterien: Patienten mit diagnostizierter ASA Grad 1 und Grad 2, Patienten mit Schilddrüsen- und/oder Nebenschilddrüsenerkrankung (1° und 2° Hyperparathyreoidismus), die sich einer der folgenden Erkrankungen unterziehen Eingriffe über den offenen oder endoskopischen Zugang
• Totale Thyreoidektomie/fokussierte Parathyreoidektomie/BNE mit Entfernung vergrößerter Drüsen +/- jedes zusätzliche Verfahren (z. B. Halsdissektion des zentralen Kompartiments, laterale Halsdissektion, zervikale Thymektomie usw.) 5. Ausschlusskriterien: Patienten, die sich einer Schilddrüsen- und/oder Nebenschilddrüsenoperation unterziehen, die
• Unterziehen Sie sich einer Hemithyreoidektomie
• Verweigern Sie die Einwilligung zur Teilnahme an der Studie in der Kohortengruppe

• ASA Grad 3 und Grad 4*

  *Komorbiditäten schwerwiegender Natur, die sich unabhängig voneinander auf den perioperativen Krankenhausaufenthalt, Komplikationen und Ergebnisse in der Studien- und Kontrollgruppe 6 auswirken können. Probengröße

• Hauptziel – Vergleich der LOS bei Patienten, die verbesserte Genesungsprotokolle anwenden, mit herkömmlichen perioperativen Praktiken in der Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie
• Unter Berücksichtigung der Annahme, dass der Krankenhausaufenthalt in der Kontrollgruppe 5 Tage und in der Studiengruppe 3,5 Tage beträgt (wobei eine Reduzierung des Krankenhausaufenthalts um mindestens 30 % erwartet wird); Die Standardabweichung (SD) beträgt 2,5 Tage bzw. 1,75 Tage (unter der Annahme einer SD von 50 % des Mittelwerts) bei einem minimalen zweiseitigen Konfidenzintervall und einer Studienleistung von 95 %. Für die Studie sind jeweils 55 Patienten in der Kontrollgruppe und der Interventionsgruppe erforderlich
• Die Probengröße wurde mit der Software PASS 16 7 berechnet. Studienzeitraum: Januar 2023 bis September 2024

METHODIK Diese Studie wird nach Genehmigung durch die Institutionelle Ethikkommission durchgeführt. Dies ist eine prospektive Studie an allen Patienten, die sich einer Schilddrüsen- und/oder Nebenschilddrüsenoperation unterziehen und die Einschlusskriterien erfüllen, die in der Abteilung für endokrine Chirurgie, SGPGI, Lucknow, zugelassen sind. Jeder Patient in der Studie wird anhand von Aufklebern auf seiner Akte und seinem OPD-Heft/Karte als SGPGI Endocrine Surgery ERASP-Patienten identifiziert

Auswahl der Themen

Ergebnismaße: Patienten, bei denen eine gutartige oder bösartige Schilddrüsen- und/oder Nebenschilddrüsenerkrankung diagnostiziert wurde, werden nach Einholung einer Einverständniserklärung aufgenommen. Bei Patienten, die verbesserte Genesungsprotokolle im Vergleich zu herkömmlichen perioperativen Praktiken anwenden, werden die folgenden Ergebnisse verglichen:

• Die Dauer des Krankenhausaufenthalts – Datum der Operation bis Datum der Entlassung = Tage des Krankenhausaufenthalts
• Krankenhauskosten – Absoluter Rechnungsbetrag, einschließlich Krankenhausmiete, Untersuchungen, Medikamente und Verbrauchsmaterialien sowie Operationsgebühren

• Postoperative Komplikationsraten:

  • Hypokalzämie – definiert als korrigierter S. Calciumspiegel <8,2 mg/dl am postoperativen Tag (POD) 1, POD2, POD7–10, 4–6 Wochen nach der Operation, 3 Monate und 6 Monate nach der Operation

  • Infektion der Operationsstelle – Inzisionsinfektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation und mindestens einer der folgenden Punkte:

    • Eitriger Ausfluss, mit/ohne Laborbestätigung aus der oberflächlichen Inzision
    • Aus aseptisch gewonnener Kulturflüssigkeit oder Gewebe aus dem oberflächlichen Einschnitt isolierte Organismen
    • Mindestens eines der folgenden Anzeichen oder Symptome einer Infektion, Schmerz oder Empfindlichkeit, lokale Schwellung, Erythem, Hitze und oberflächlicher Schnitt, wird vom Chirurgen in einer kulturnegativen Wunde absichtlich eröffnet
  • Serom – Ansammlung klarer Flüssigkeit in einem Gewebe oder einer Körperhöhle (wird nach Entfernung der Drainage beurteilt)
  • Schmerzen – täglich bis zur Entlassung auf der numerischen Schmerzbewertungsskala und bei der ersten Nachuntersuchung an POD7–10 Tagen gemessen
  • Hämatom – Ansammlung von Blut in einem Gewebe oder einer Körperhöhle (wird täglich bis zur Entlassung beurteilt)
• Wiederaufnahmerate – Anzahl der Wiederaufnahmen nach der Entlassung. Die im Enhanced Recovery-Protokoll befolgten Schritte basierten auf Anpassungen der Empfehlungen der Leitlinien der ERAS-Gesellschaft zur Kopf- und Halschirurgie mit freier Lappenrekonstruktion und der Literatur, einschließlich Metaanalysen und systematischen Überprüfungen sowie randomisierter Kontrolle Versuche, wo immer möglich.

In Ermangelung hochwertiger Daten, Fallserien und nicht randomisierter Studien wurden ATA-Erklärungen bei Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen berücksichtigt. Diese Empfehlungen wurden angepasst und modifiziert, um ein institutionell verbessertes Wiederherstellungsprotokoll zu erstellen, das der indischen Bevölkerungsgruppe gerecht wird. Zu den entscheidenden Teammitgliedern gehören das OPD-Team, der operierende Chirurg, das OT-Team, der Anästhesist sowie das Stationsteam und das Stationspflegepersonal.

Erweiterte Empfehlung für das Wiederherstellungsprotokoll

Präoperative Überlegungen Aufklärung vor der Aufnahme – Alle Patienten, die sich einer Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperation unterziehen, werden von einem Mitglied des Studienteams beraten und dem Studienpatienteninformationsblatt ausgehändigt, um alle Informationen darüber zu erhalten, was vor und nach der Operation zu erwarten ist

Perioperative Ernährungsversorgung – Alle Patienten, die sich einer Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperation unterziehen, sollten sich einer präoperativen Ernährungsbeurteilung unterziehen. Dabei wird der Ernährungsstatus des Patienten (BMI) in kg/m2 bewertet

Perioperative Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung – Die Rolle der perioperativen Vitamin-D-Supplementierung bei der Vorbeugung von Symptomen wurde ausführlich untersucht und hat sich als vorteilhaft erwiesen. Allen Patienten mit einem präoperativen Vitamin-D-Spiegel von <50 ng/ml wird 5 Tage lang eine Initialdosis von 60.000 IE/g Cholecalciferol verabreicht, gefolgt von einmal im Monat. Postoperative Patienten werden prophylaktisch mit 2 g oralen Calciumcarbonat-Tabletten, Calcitriol-Ergänzung +/- parenteraler Calcium-Ergänzung nur dann begonnen, wenn Symptome einer Hypokalzämie vorliegen oder das Trousseaus-Zeichen positiv ist

Das präoperative Fasten sollte minimiert werden. Vor der Anästhesie sollte klare Flüssigkeiten bis zu 2 Stunden und feste Nahrung bis zu 6 Stunden erlaubt sein. Kohlenhydrathaltiges, klares Getränk 200 ml (250 ml = 1 Glas), das dem Patienten am Morgen der Operation um 6:00 Uhr zusammen mit den vom Anästhesisten verordneten Medikamenten verabreicht wird. Orale Ernährung ist die erste Wahl für alle Patienten, die es vertragen. Ernährungsinterventionen sollten in Absprache entwickelt werden mit dem multidisziplinären Team und individuell nach Ernährungszustand und chirurgischem Eingriff.

Antibiotikaprophylaxe – Perioperative Antibiotika sind bei kurzen, sauberen Eingriffen nicht indiziert.

Einzeldosis präoperative Inj. Amoxycillin 1 g + Kaliumclavulanat 200 mg (1,2 g), sofern nicht allergisch (in diesem Fall geeigneter Ersatz, z. B. Cefuroxim-Natrium (1,5 g) iv wird zum Zeitpunkt der Einleitung bzw. innerhalb einer Stunde nach der Inzision verabreicht. Die Dosis wird wiederholt, wenn die Operationszeit > 4 Stunden beträgt

Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen – Patienten, die sich einer Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperation unterziehen, sollten präoperativ Medikamente erhalten, um postoperative Übelkeit und/oder Erbrechen zu verhindern.

Tab Pantoprazol 40 mg HS und Morgen der Operation – Alle Patienten mit ASA-Grad 1 und 2 müssen ihre Prämedikation mit 1 Glas (250 ml) kohlenhydrathaltigem, klarem Getränk um 6:00 Uhr am Morgen der Operation einnehmen

Medikamente vor der Anästhesie – Patienten sollten kurzwirksame Anxiolytika erhalten, die intravenös verabreicht und auf die gewünschte Wirkung eingestellt werden. Länger wirksame Anxiolytika und Opioide sollten vermieden werden.

Tab. Alprazolam 0,25 mg wird HS und am Morgen der Operation verabreicht

Hautvorbereitung Chlorhexidinbad in der Nacht vor und am Morgen der Operation Auf dem Tischteil Vorbereitung mit Chlorhexidin 4 %-Lösung/ Povidon-Jod 10 %-Lösung. Vor dem Abdecken und Einschneiden muss das Präparat an der Luft trocknen (mindestens 3 Minuten). Operative Überlegungen: Vermeidung von Hypothermie. Die Normothermie sollte intraoperativ aufrechterhalten werden. Um sicherzustellen, dass die Normothermie aufrechterhalten wird, ist eine Temperaturüberwachung erforderlich.

Der Patient ist nach der Platzierung der EKG-Ableitungen ausreichend abgedeckt (Baumwolle/Decke/Wärmer verwenden). Es wird ein Wärmer verwendet. Es werden JEDERZEIT warme Flüssigkeiten verwendet. Der Kopf ist ausreichend abgedeckt (besonders bei Kindern). An den entsprechenden Stellen wird eine Hotline verwendet. Streben Sie stets eine Temperatur von >36 °C an

Perioperatives Flüssigkeitsmanagement – ​​Flüssigkeiten sollten zielgerichtet verwaltet werden, wobei eine Über- und Unterhydrierung vermieden werden sollte. Im Vorbereitungsraum sollten keine Flüssigkeiten verabreicht werden. Stellen Sie die intravenöse Flüssigkeitszufuhr ein, sobald der Patient mehr als 500 ml oral verträgt, bzw. 4–6 Stunden nach der Extubation

Intraoperative Nervenüberwachung (IONM) – Die Überwachung des Kehlkopfnervs kann Nervenverletzungen vorbeugen und liegt im Ermessen des operierenden Chirurgen. Eine langwirksame neuromuskuläre Blockade sollte vermieden werden, wenn IONM verwendet wird

Verwendung von Verbänden und Drainagen – Druckverbände verhindern kein postoperatives Hämatom und können die Sichtbarkeit eines Hämatoms beeinträchtigen. Mehrere randomisierte prospektive Studien haben gezeigt, dass die Verwendung einer Drainage nach unkomplizierter totaler Thyreoidektomie, Lobektomie und subtotaler Thyreoidektomie die Rate postoperativer Blutungen ebenfalls nicht verringert. Der Patient wird mit Drainage entlassen, sobald keine Anzeichen einer Blutung in der Drainage oder nach der Drainage vorliegen Entfernung bei Abfluss <20 ml/Tag

Postoperative Überlegungen Schmerzbehandlung Eine opioidschonende, multimodale Analgesie unter Verwendung von NSAIDs und Paracetamol wird bevorzugt. Die Schmerzen werden anhand der numerischen Schmerzbewertungsskala bewertet. Inj. Paracetamol 1 g iv TDS wird verabreicht, bis der Patient die orale Verabreichung verträgt. Sobald der Patient die orale Verabreichung verträgt – Tab Paracetamol 650 mg p.o. TDS wird verabreicht, wenn die Schmerzen auf der numerischen Schmerzbewertungsskala 0–3 leicht sind. Bei Schmerzen auf der numerischen Schmerzbewertungsskala >/= 4 werden SOS-NSAIDS hinzugefügt

Postoperative Mobilisierung – Eine frühzeitige Mobilisierung innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation wird empfohlen

Harnkatheterisierung – Harnkatheter sollten entfernt werden, sobald der Patient entleeren kann, idealerweise weniger als 24 Stunden nach Abschluss der Operation

Postoperative pulmonale Physiotherapie – Die pulmonale Physiotherapie sollte so früh wie möglich nach der Operation eingeleitet werden, um pulmonale Komplikationen zu vermeiden.

Anheben des Bettkopfes auf 30 Grad Dampfinhalation 5 Minuten dreimal täglich Incentive-Spirometrie 15 Wiederholungen alle 2 Stunden, wenn der Patient wach ist Brustphysiotherapie – Pfleger/Krankenschwester/Arzt mit hohlen Händen, Klopfen/Perkussion der hinteren Lungenfelder für 5 Minuten dreimal täglich