PaThERAS: ERAS Protocols in Thyroid & Parathyroid Surgery (PaThERAS)

INTRODUKTION Forbedret restitution efter operationsprotokoller er evidensbaserede multidisciplinære programmer implementeret i perioperative omgivelser for at forbedre postoperativ restitution og dæmpe den kirurgiske stressreaktion. De er blevet brugt med succes efter mange forskellige typer operationer for at forbedre perioperative patientresultater. Beviser for deres effektivitet ved skjoldbruskkirtel- og parathyreoideakirurgi er dog stadig sparsomme. Derfor er vores mål at undersøge de kliniske fordele og omkostningseffektiviteten af ​​forbedrede genopretningsprotokoller til perioperativ behandling af thyreoidektomi og parathyreoidektomi.

MÅL OG MÅL

FORMÅL: At evaluere om forbedret restitution efter operationsprotokoller; forbedrer peri-operative resultater hos patienter, der gennemgår skjoldbruskkirtel- og parathyreoideakirurgi

MÅL:

Primært mål: At sammenligne frekvensen af ​​hypocalcæmi hos patienter, der gennemgår skjoldbruskkirtel- og parathyreoidea-kirurgi, der implementerer Forbedret restitution efter operationsprotokoller vs. konventionelle perioperative protokoller Sekundært mål: At sammenligne følgende resultatmål hos patienter, der gennemgår skjoldbruskkirtel- og parathyroidkirurgi

• hospitalsopholdslængde - defineret som længden af ​​hospitalsophold fra operationsdatoen til udskrivelsesdatoen
• hospitalsudgifter
• genindlæggelsesrate
• postoperative komplikationer

MATERIALER OG METODER

1. Undersøgelsesområde: Denne undersøgelse vil blive udført i afdelingen for endokrin og brystkirurgi ved Sanjay Gandhi Post Graduate Institute, Lucknow, Indien

2. Undersøgelsesdesign: Nærværende undersøgelse vil være en ambispektiv undersøgelse

   • Studiegruppe: Prospektiv kohorte
   • Kontrolgruppe: Retrospektiv og Prospektiv kohorte
3. Undersøgelsespopulation:

Studiegruppe (Gruppe 1)

• Konsekutive patienter, der gennemgår skjoldbruskkirtel- og parathyreoideakirurgi i Afdelingen for Endokrin og Brystkirurgi, SGPGI, der giver samtykke til at deltage i undersøgelsens kontrolgruppe (Gruppe 2)
• Screening og gennemgang af kliniske data fra HIS & patientfiler
• Alle alders- og kønsmatchede patienter, som gennemgik lignende procedurer fra januar 2021-sept. 2024 4. Inklusionskriterier: Patienter diagnosticeret med ASA grad 1 og grad 2 patienter med skjoldbruskkirtel og/eller parathyroid (1° og 2° hyperparathyroidisme) sygdom, der gennemgår følgende procedurer via åben eller endoskopisk tilgang
• Total thyreoidektomi/fokuseret parathyreoidektomi/BNE med excision af forstørrede kirtler +/- enhver yderligere procedure (F.eks.: Central kompartment halsdissektion, Lateral nakkedissektion, Cervikal thymektomi osv.) 5. Eksklusionskriterier: Patienter, der gennemgår parathyreoidea og/eller kirurgi
• Gennemgå hemithyroidektomi
• Afvis at give samtykke til at deltage i undersøgelsen i kohortegruppen

• ASA Grade 3 og Grade 4*

  *Komorbiditeter af svær karakter, som uafhængigt kan påvirke perioperativt hospitalsophold, komplikationer og resultater i undersøgelsen og kontrolgruppe 6. Prøvestørrelse

• Primært mål - At sammenligne LOS hos patienter, der implementerer forbedrede genopretningsprotokoller versus konventionel perioperativ praksis i skjoldbruskkirtel- og parathyreoideakirurgi
• Anser hospitalsopholdet til at være 5 dage i kontrolgruppen og 3,5 dage i undersøgelsesgruppen (forventer mindst 30 % reduktion i hospitalsopholdet); standardafvigelsen (SD) er henholdsvis 2,5 dage og 1,75 dage (forudsat 50 % SD af middelværdi) ved minimum tosidet konfidensinterval og 95 % undersøgelseskraft - undersøgelsen kræver 55 patienter hver i kontrolgruppen og interventionsgruppen
• Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af software PASS 16 7. Studieperiode: januar 2023- til september 2024

METODOLOGI Denne undersøgelse vil blive gennemført efter godkendelse af den institutionelle etiske komité. Dette er en prospektiv undersøgelse af alle patienter, der gennemgår skjoldbruskkirtel- og/eller parathyreoideakirurgi, og som opfylder inklusionskriterierne, der er indlagt på afdelingen for endokrinkirurgisk afdeling, SGPGI, Lucknow. Hver patient i undersøgelsen vil blive identificeret ved hjælp af klistermærker på deres fil og OPD-hæfte/kort som SGPGI Endokrin Kirurgi ERASP-patienter

Valg af emner

Resultatmål: De patienter, der diagnosticeres med enten godartet eller ondartet skjoldbruskkirtel- og/eller parathyreoideasygdom, vil blive indskrevet efter at have taget et informeret samtykke. Hos patienter, der implementerer forbedrede genopretningsprotokoller i forhold til konventionel perioperativ praksis, vil følgende resultater blive sammenlignet:

• Indlæggelseslængden - Operationsdato til udskrivelsesdato = Indlæggelsesdage
• Hospitalsomkostninger - Absolut faktureringsbeløb inklusive leje af hospitalsophold, undersøgelser, medicin og forbrugsvarer og kirurgiske gebyrer

• Postoperative komplikationer:

  • Hypocalcæmi- defineret som korrigeret S. Calciumniveauer <8,2mg/dl på postoperativ dag (POD) 1, POD2, POD7-10, 4-6 uger efter operationen, 3 måneder og 6 måneder efter operationen

  • Infektion på operationsstedet - Incisional infektion inden for 30 dage efter operationen og mindst én af følgende-

    • Purulent dræning, med/uden laboratoriebekræftelse fra det overfladiske snit
    • Organismer isoleret fra aseptisk opnået dyrkningsvæske eller væv fra det overfladiske snit
    • Mindst et af følgende tegn eller symptomer på infektion smerte eller ømhed, lokal hævelse, erytem, ​​varme og overfladisk snit åbnes bevidst af kirurgen i et kulturnegativt sår
  • Seroma- Ophobning af klar væske i et væv eller kropshulrum (vil blive vurderet efter fjernelse af dræn)
  • Smerte - Målt på Numeric Pain Rating Scale dagligt indtil udskrivelse og ved 1. opfølgning ved POD7-10 dage
  • Hæmatom - Ophobning af blod i et væv eller kropshulrum (vil blive vurderet dagligt indtil udledning)
• Genindlæggelsesrate- Antal genindlæggelser efter udskrivelse De trin, der blev fulgt i Enhanced recovery-protokollen, var baseret på tilpasninger fra anbefalinger fra ERAS-samfundets retningslinjer for hoved- og nakkekirurgi med fri klaprekonstruktion og litteratur inklusive metaanalyser og systematiske reviews samt randomiserede kontrollerede forsøg, hvor det er muligt.

I mangel af data på højt niveau, case-serier og ikke-randomiserede undersøgelser, blev ATA-udsagn i skjoldbruskkirtel- og parathyroidoperationer overvejet. Disse anbefalinger blev tilpasset og modificeret for at lave en institutionel forbedret genopretningsprotokol for at tage højde for den indiske demografiske. Kritiske teammedlemmer omfatter OPD-teamet, operationskirurgen, OT-teamet, anæstesiologen og afdelingsteamet og afdelingens plejepersonale.

Anbefaling for forbedret gendannelsesprotokol

Præoperative overvejelser Præadmissionsuddannelse - Alle patienter, der gennemgår skjoldbruskkirtel- og biskjoldbruskkirteloperationer, vil blive rådgivet af et studieteammedlem og udleveret undersøgelsespatientinformationsarket for alle oplysninger om, hvad de kan forvente før og efter operationen

Perioperativ ernæringspleje- Alle patienter, der gennemgår skjoldbruskkirtel- og parathyreoideakirurgi, skal gennemgå præoperativ ernæringsvurdering Gradering af patientens ernæringsstatus (BMI) i kg/m2

Peroperativt calcium- og D-vitamintilskud - Rollen for perioperativt D-vitamintilskud til forebyggelse af symptomer er blevet undersøgt grundigt og vist at være gavnlig. Alle patienter med præoperative vitamin D-niveauer <50ng/ml vil blive administreret en startdosis af Cholecalciferol 60k IE/gm i 5 dage efterfulgt af en gang om måneden. Postoperative patienter vil blive profylaktisk startet på 2 g orale calciumcarbonat-tabletter, Calcitrioltilskud +/- Parenteralt calciumtilskud kun hvis symptomatisk for hypocalcæmi eller Trousseaus tegn positivt

Præoperativ faste bør minimeres Før anæstesi - Klare væsker bør tillades i op til 2 timer og faste stoffer i op til 6 timer. Kulhydratfyldning klar drik 200 ml (250 ml= 1 glas) indgivet til patienten kl. 6:00 om morgenen efter operationen sammen med medicin som ordineret af anæstesiologen Oral diæt er førstevalg for alle patienter, der tåler det. Ernæringsinterventioner bør udvikles i samråd med det tværfaglige team og individualiseret efter ernæringsstatus og kirurgisk procedure.

Antibiotikaprofylakse - Perioperativ antibiotika er ikke indiceret til korte rene procedurer.

Enkeltdosis præoperativ Inj Amoxycillin 1g + Kaliumclavulanat 200mg (1,2gm), medmindre allergisk (i hvilket tilfælde passende erstatning f.eks. Cefuroximnatrium 1,5 g) iv vil blive givet på tidspunktet for induktion/inden for 1 time efter incision. Dosis vil blive gentaget, hvis operationstid >4 timer

Postoperativ kvalme og opkastningsprofylakse- Patienter, der gennemgår skjoldbruskkirtel- og parathyreoideakirurgi, bør modtage præoperativ medicin for at forhindre postoperativ kvalme og/eller opkastning.

Tab Pantoprazol 40mg HS og operationsmorgen - Alle ASA Grad 1 og 2 patienter skal tage deres præmedicinering med 1 glas (250 ml) kulhydratfyldning klar drik kl. 6:00 om morgenen efter operationen

Præanæstesimedicin - Patienter bør modtage korttidsvirkende anxiolytika, givet intravenøst ​​og titreret til den ønskede effekt. Længere virkende anxiolytika og opioider bør undgås.

Tab. Alprazolam 0,25 mg vil blive givet HS og om morgenen efter operationen

Hudforberedelse Klorhexidinbad natten før og morgenen efter operationen Klargøring på bord med klorhexidin 4% opløsning/ Povidon-Jod 10% opløsning. Prep skal have lov til at lufttørre (minimum 3 minutter) før drapering og snit Operationelle overvejelser Forebyggelse af hypotermi Normotermi bør opretholdes intraoperativt. Temperaturovervågning er nødvendig for at sikre, at normothermi opretholdes.

Patient tilstrækkeligt tildækket efter placering af EKG-ledninger (brug bomuld/tæppe/varmer) Brugt varmere Varme væsker, der bruges ALTID Hovedet tilstrækkeligt dækket (især hos børn) Hotline bruges hvor det er relevant. Sigt altid efter temperatur >36 grader C

Perioperativ væskestyring - Væsker bør håndteres på en målrettet måde, så man undgår over- og underhydrering. Der må ikke indgives væske i præoperationsrummet. Afbryd IV væsker, når patienten kan tolerere oralt >500 ml eller 4-6 timer efter ekstubation

Intraoperativ nervemonitorering (IONM) - Laryngeal nervemonitorering kan forhindre nerveskader, vil blive brugt som operationskirurgens skøn. Langtidsvirkende neuromuskulær blokade bør undgås, hvis IONM anvendes

Forbindinger og brug af dræn - Trykforbindinger forhindrer ikke postoperativt hæmatom og kan skjule visualisering af et hæmatom. Flere randomiserede prospektive undersøgelser har vist, at brugen af ​​et dræn efter ukompliceret total thyreoidektomi, lobektomi og subtotal thyreoidektomi heller ikke reducerer frekvensen af ​​postoperativ blødning. Patienten vil blive udskrevet med dræn, når der ikke er tegn på blødning i drænet eller efter drænet. fjernelse, hvis drænet ud sættes <20ml/dag

Postoperative overvejelser Smertebehandling Opioidbesparende, multimodal analgesi, ved brug af NSAID'er og paracetamol, foretrækkes Smerter vil blive vurderet ved hjælp af Numeric Pain Rating Scale Inj Paracetamol 1gm iv TDS vil blive administreret, indtil patienten er i stand til at tolerere oralt.Når patienten er oralt tilladt - Tab Paracetamol 650mg po TDS vil blive administreret, hvis smerten er 0-3-mild på Numeric Pain Rating Scale. Hvis Pain on Numeric Pain Rating Scale >/= 4 SOS NSAIDS vil blive tilføjet

Postoperativ mobilisering - Tidlig mobilisering inden for de første 24 timer efter operationen anbefales

Urinkateterisering - Urinkatetre bør fjernes, så snart patienten er i stand til at tømmes, ideelt set mindre end 24 timer efter afsluttet operation

Postoperativ lungefysioterapi - Lungefysioterapi bør påbegyndes så tidligt som muligt efter operationen for at undgå lungekomplikationer.

Sengehovedet løftes til 30 grader Dampindånding 5 minutter 3 gange dagligt Incitamentspirometri 15 gentagelser hver 2. time, når patienten er vågen Brystfysioterapi - Betjener/sygeplejerske/læge ved hjælp af skålede hænder, dunkende/slagtøj af posteriore lungefelter i 5 minutter 3 gange dagligt