PaThERAS: Protokoly ERAS v chirurgii štítné žlázy a příštítných tělísek (PaThERAS)

ÚVOD Protokoly zlepšené rekonvalescence po operaci jsou multidisciplinární programy založené na důkazech implementované v perioperačním prostředí ke zlepšení pooperační rekonvalescence a zmírnění chirurgické stresové reakce. S úspěchem se používají po mnoha různých typech operací ke zlepšení perioperačních výsledků pacientů. Důkazy o jejich účinnosti v chirurgii štítné žlázy a příštítných tělísek však zůstávají řídké. Naším cílem je proto prozkoumat klinické přínosy a nákladovou efektivitu vylepšených zotavovacích protokolů pro peroperační léčbu tyreoidektomie a paratyreoidektomie.

CÍLE A ZÁMĚRY

CÍL: Vyhodnotit, zda protokoly Enhanced Recovery po operaci; zlepšuje perioperační výsledky u pacientů podstupujících operaci štítné žlázy a příštítných tělísek

CÍLE:

Primární cíl: Porovnat míru hypokalcémie u pacientů podstupujících operaci štítné žlázy a příštítných tělísek zavádějících protokoly zlepšeného zotavení po operaci vs. konvenční perioperační protokoly Sekundární cíl: Porovnat následující výsledky měření u pacientů podstupujících operaci štítné žlázy a příštítných tělísek

• délka hospitalizace – definována jako délka hospitalizace od data operace do data propuštění
• nemocniční náklady
• míra zpětného přebírání
• míra pooperačních komplikací

MATERIÁLY A METODY

1. Studijní oblast: Tato studie bude provedena na katedře endokrinní a prsní chirurgie postgraduálního institutu Sanjay Gandhi, Lucknow, Indie

2. Design studie: Tato studie bude ambispektivní studií

   • Studijní skupina: Prospektivní kohorta
   • Kontrolní skupina: Retrospektivní a prospektivní kohorta
3. Studijní populace:

Studijní skupina (Skupina 1)

• Po sobě jdoucí pacienti podstupující operaci štítné žlázy a příštítných tělísek na oddělení endokrinní a prsní chirurgie, SGPGI, se souhlasem k účasti ve studijní kontrolní skupině (skupina 2)
• Screening a kontrola klinických dat z HIS a souborů pacientů
• Všichni pacienti stejného věku a pohlaví, kteří podstoupili podobné procedury od ledna 2021 do září 2024 4. Kritéria pro zařazení: Pacienti s diagnózou ASA 1. a 2. stupně s onemocněním štítné žlázy a/nebo příštítných tělísek (1° a 2° hyperparatyreóza), kteří podstupují následující postupy otevřeným nebo endoskopickým přístupem
• Totální tyreoidektomie/fokusovaná paratyreoidektomie/BNE s excizí zvětšených žláz +/- jakýkoli další výkon (např.: centrální kompartment krční disekce, laterální krční disekce, krční thymektomie atd.) 5. Vylučovací kritéria: Pacienti podstupující operaci štítné žlázy a/nebo příštítných tělísek, kteří
• Podstoupit hemithyroidektomii
• Odmítněte souhlas s účastí ve studii v kohortové skupině

• ASA stupeň 3 a stupeň 4*

  *Komorbidity závažného charakteru, které mohou nezávisle ovlivnit perioperační pobyt v nemocnici, komplikace a výsledky ve studijní a kontrolní skupině 6. Velikost vzorku

• Primární cíl - Porovnat LOS u pacientů zavádějících vylepšené protokoly zotavení s konvenčními perioperačními postupy při chirurgii štítné žlázy a příštítných tělísek
• Vzhledem k tomu, že doba hospitalizace je 5 dnů v kontrolní skupině a 3,5 dne ve studijní skupině (očekává se alespoň 30% snížení doby hospitalizace); standardní odchylka (SD) je 2,5 dne a 1,75 dne (za předpokladu 50% SD průměru) při minimálním oboustranném intervalu spolehlivosti a 95% síle studie – studie vyžaduje 55 pacientů v kontrolní skupině a v intervenční skupině
• Velikost vzorku byla vypočtena pomocí softwaru PASS 16 7. Studijní období: leden 2023–září 2024

METODIKA Tato studie bude provedena po schválení institucionálním etickým výborem. Toto je prospektivní studie u všech pacientů podstupujících operaci štítné žlázy a/nebo příštítných tělísek, kteří splňují kritéria pro zařazení přijatá na oddělení endokrinní chirurgie, SGPGI, Lucknow. Každý pacient ve studii bude identifikován pomocí nálepek na jeho kartotéce a OPD brožuře/kartě jako pacienti SGPGI Endokrinní chirurgie ERASP

Výběr předmětů

Výsledná opatření: Pacienti s diagnózou benigního nebo maligního onemocnění štítné žlázy a/nebo příštítných tělísek budou zařazeni po obdržení informovaného souhlasu. U pacientů zavádějících vylepšené zotavovací protokoly oproti konvenčním perioperačním postupům budou porovnány následující výsledky:

• Délka hospitalizace - Datum operace do data propuštění = Dny pobytu v nemocnici
• Nemocniční náklady – Absolutní fakturovaná částka včetně pronájmu za pobyt v nemocnici, vyšetřování, léků a spotřebního materiálu a chirurgických poplatků

• Míra pooperačních komplikací:

  • Hypokalcémie – definovaná jako korigovaná hladina vápníku S. <8,2 mg/dl v pooperační den (POD) 1, POD2, POD7-10, 4-6 týdnů po operaci, 3 měsíce a 6 měsíců po operaci

  • Infekce v místě chirurgického zákroku – Incizní infekce do 30 dnů po operaci a alespoň jedna z následujících –

    • Hnisavá drenáž, s/bez laboratorního potvrzení z povrchové incize
    • Organismy izolované z asepticky získané kultivační tekutiny nebo tkáně z povrchové incize
    • Alespoň jeden z následujících příznaků nebo příznaků infekce, bolesti nebo citlivosti, lokalizovaného otoku, erytému, tepla a povrchové incize, je chirurgem záměrně otevřena v kultivačně negativní ráně
  • Seroma – nahromadění čiré tekutiny v tkáni nebo tělesné dutině (bude hodnoceno po odstranění drénu)
  • Bolest – měřeno na číselné stupnici pro hodnocení bolesti denně až do propuštění a při 1. kontrole v POD7-10 dnech
  • Hematom – hromadění krve v tkáni nebo tělesné dutině (bude hodnoceno denně až do propuštění)
• Míra readmisí – počet readmisí po propuštění Kroky v protokolu Enhanced recovery protocol byly založeny na úpravách doporučení společností ERAS pro chirurgii hlavy a krku s rekonstrukcí volné chlopně a literaturu včetně metaanalýz a systematických přehledů a také randomizovaných kontrolovaných zkoušky všude, kde je to možné.

Vzhledem k tomu, že nebyly k dispozici údaje na vysoké úrovni, série případů a nerandomizované studie, byla zvažována prohlášení ATA při operacích štítné žlázy a příštítných tělísek. Tato doporučení byla upravena a upravena tak, aby vytvořila protokol Institutional Enhanced Recovery, který bude vyhovovat indické demografické skupině. Mezi kritické členy týmu patří tým OPD, operační chirurg, OT tým, anesteziolog a tým oddělení a ošetřovatelský personál.

Doporučení protokolu vylepšené obnovy

Předoperační úvahy Předpřijímací edukace – Všichni pacienti podstupující operaci štítné žlázy a příštítných tělísek budou konzultováni členem studijního týmu a předá jim informační list studie pro pacienta, kde jsou uvedeny veškeré informace o tom, co lze očekávat před a po operaci.

Perioperační nutriční péče – Všichni pacienti podstupující operaci štítné žlázy a příštítných tělísek by měli podstoupit předoperační nutriční hodnocení. Klasifikace nutričního stavu pacienta (BMI) v kg/m2

Perioperační suplementace vápníkem a vitaminem D – Role perioperační suplementace vitaminem D v prevenci symptomů byla dlouho studována a ukázalo se, že je prospěšná. Všem pacientům s předoperačními hladinami vitaminu D < 50 ng/ml bude podávána nárazová dávka cholekalciferolu 60 000 IU/g po dobu 5 dnů a následně jednou měsíčně. Pooperačním pacientům bude profylakticky zahájeno podávání 2g perorálních tablet uhličitanu vápenatého, suplementace kalcitriolem +/- parenterální suplementace vápníkem pouze v případě symptomů hypokalcémie nebo Trousseauových příznaků pozitivních

Předoperační hladovění by mělo být minimalizováno Před anestezií - Čiré tekutiny by měly být povoleny po dobu až 2 hodin a pevné látky po dobu až 6 hodin. Čirý nápoj s obsahem sacharidů 200 ml (250 ml = 1 sklenice) podaný pacientovi v 6:00 ráno před operací spolu s léky předepsanými anesteziologem Orální dieta je první volbou pro všechny pacienty, kteří ji tolerují Nutriční intervence by měly být vyvinuty po konzultaci s multidisciplinárním týmem a individualizované podle nutričního stavu a chirurgického postupu.

Antibiotická profylaxe – Perioperační antibiotika nejsou indikována pro krátké čisté procedury.

Jednorázová předoperační dávka Inj Amoxycillin 1 g + klavulanát draselný 200 mg (1,2 g), pokud není alergický (v takovém případě vhodná náhrada např. Cefuroxim sodný 1,5 gms) iv bude podán v době indukce/do 1 hodiny po incizi. Dávka se bude opakovat, pokud operační doba > 4 hodiny

Profylaxe pooperační nevolnosti a zvracení – Pacienti podstupující operaci štítné žlázy a příštítných tělísek by měli dostávat předoperační léky k prevenci pooperační nevolnosti a/nebo zvracení.

Tab Pantoprazole 40 mg HS a ráno před operací - Všichni pacienti ASA stupně 1 a 2 mají užít premedikaci 1 sklenicí (250 ml) čirého nápoje s obsahem sacharidů v 6:00 ráno před operací

Předanestetické léky – Pacienti by měli dostávat krátkodobě působící anxiolytika, podávaná intravenózně a titrovaná na požadovaný účinek. Je třeba se vyvarovat dlouhodobě působících anxiolytik a opioidů.

Tab. Alprazolam 0,25 mg bude podán HS a ráno v den operace

Příprava kůže Chlorhexidinová koupel v noci před a ráno před operací Příprava části stolu pomocí chlorhexidinu 4% roztok/povidon-jód 10% roztok. Prep musí být ponechán vyschnout na vzduchu (minimálně 3 minuty) před zakrytím a incizí Operační úvahy Prevence hypotermie Normotermie by měla být udržována během operace. Pro udržení normotermie je nutné monitorování teploty.

Pacient je po umístění svodů EKG přiměřeně krytý (použijte bavlnu/přikrývku/ohřívač) Používá se tepleji Teplé tekutiny používané VŽDYCKY Přiměřeně zakrytá hlava (zejména u dětí) Horká linka se používá všude tam, kde je to vhodné Vždy zaměřte na teplotu >36 stupňů C

Perioperační hospodaření s tekutinami – tekutiny by měly být spravovány cíleným způsobem, vyhýbat se nadměrné a nedostatečné hydrataci. V předoperační místnosti by neměly být podávány žádné tekutiny. Přestaňte podávat IV tekutiny, jakmile pacient bude tolerovat perorálně > 500 ml nebo 4–6 hodin po extubaci

Intraoperační monitorování nervů (IONM) - Monitorování laryngeálního nervu může zabránit poranění nervů, bude použito podle uvážení operačního chirurga. Pokud se používá IONM, je třeba se vyhnout dlouhodobě působící neuromuskulární blokádě

Obvazy a použití drenáže – Tlakové obvazy nezabraňují pooperačnímu hematomu a mohou zatemnit vizualizaci hematomu. Několik randomizovaných prospektivních studií ukázalo, že použití drénu po nekomplikované totální tyreoidektomii, lobektomii a subtotální tyreoidektomii rovněž nesnižuje míru pooperačního krvácení Pacient bude propuštěn s drénem, ​​jakmile nebudou v drénu nebo po drénu žádné známky krvácení odstranění při odtoku vypusťte <20 ml/den

Pooperační úvahy Léčba bolesti Upřednostňuje se multimodální analgezie šetřící opioidy, využívající NSAID a paracetamol. Bolest bude hodnocena pomocí číselné stupnice pro hodnocení bolesti Inj Paracetamol 1gm iv TDS bude podáván, dokud pacient nebude schopen tolerovat perorálně. Tab Paracetamol 650 mg po TDS bude podán, pokud je bolest 0-3 mírná na číselné stupnici pro hodnocení bolesti. Pokud bolest na číselné stupnici hodnocení bolesti >/= 4 budou přidána SOS NSAID

Pooperační mobilizace – doporučuje se časná mobilizace během prvních 24 hodin po operaci

Močová katetrizace – močové katétry by měly být odstraněny, jakmile je pacient schopen močit, ideálně méně než 24 hodin po dokončení operace.

Pooperační plicní fyzikální terapie – Plicní fyzikální terapie by měla být zahájena co nejdříve po operaci, aby se předešlo plicním komplikacím.

Zvedání hlavy lůžka na 30 stupňů Pára Inhalace 5 minut třikrát denně Incentivní spirometrie 15 opakování každé 2 hodiny, když je pacient vzhůru Fyzioterapie hrudníku – Ošetřovatel/sestra/lékař pomocí sevřených rukou, bušení/poklepy do zadních plicních polí po dobu 5 minut třikrát denně