국소 재발 위험도와 독성 확률에 따른 유방 방사선 치료의 개인화 (PROBA)

유방암은 전 세계 여성에게 가장 흔한 암이며 전체 암 사례의 25%, 여성 암 사망의 15%를 차지할 정도로 공중 보건의 주요 부담으로 남아 있습니다1. 유방조영술 검사의 도입으로 발생률이 증가했으며 주로 인구 고령화로 인해 발생률이 계속 증가하고 있습니다. 한편 유방암 생존율은 지난 수십 년 동안 크게 향상되었습니다.

보조 방사선요법(RT)은 치료의 필수 구성 요소입니다. 침윤성 암종에 대한 유방 수술 후, 방사선요법(RT)은 국소 재발률과 특정 사망률을 감소시키기 때문에 결절 침범 위험이 없는 한 다양한 종양 하위 유형을 고려하지 않고 일반적으로 사용 및 시행됩니다. "모든 것에 적합한 단일 크기" 접근법은 두 가지 주요 옵션, 즉 유방 또는 흉벽 방사선 요법 또는 유방 또는 흉벽 + 노드 방사선 요법과 함께 널리 적용됩니다. IMRT 사용, 외부 부분 유방 방사선 조사, 적응형 유방 필요성 등에 대해 논의하는 센터는 드뭅니다.

1. 유방암 및 국소 재발 위험 10년 암 특정 생존율은 70%를 초과하며, 국소 질환의 경우 89%, 국소 질환의 경우 62%가 생존합니다1. 호르몬 수용체(HR) 음성 유방암 환자의 경우 초기 진단 후 첫 2년 동안 재발 위험이 높지만 HR 양성 종양의 재발 위험 이하로 급격히 감소합니다2.

   국소 부위 재발(LRR)은 유방 보존 수술(BCS)과 보조 방사선 요법(RT) 또는 유방 절제술로 치료한 사례의 5~15%에서 발생하며3-5 독립적인 불량한 예후 인자로 간주됩니다6. LRR 관리에는 여러 분야의 접근 방식이 필요합니다7. 유방전절제술은 BCS 후 고립된 LRR에 대한 치료의 표준입니다. 그러나 2차 BCS ± RT는 사례별로 논의될 수 있는 대안적 접근 방식입니다7.

   재발 위험을 예측하는 매개변수는 연령, 결절 상태, 종양 등급, 증식 지수, Her2 및 호르몬 수용체 발현과 같은 NHS UK 업데이트 PREDICT 점수에 포함된 매개변수입니다8.

2. 보조 유방 방사선 요법 및 피하 독성 가능성 섬유증, 수축 또는 미용적 결과가 좋지 않은 모세혈관 확장증과 같은 근치 목적 방사선 요법(RT) 후 심각하지만 중간 정도의 독성은 유방암 이후 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 수 있으며 후속 치료에도 현저한 영향을 미칠 수 있습니다. 심리적 결과. 개인의 방사선 민감성을 포함하여 여러 요인이 방사선 독성의 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있습니다9. 환자에 대한 독성 위험은 잘 알려져 있지만 치료 전에 개인의 정상 조직 방사선 민감성을 결정하는 것은 거의 불가능합니다.

   그럼에도 불구하고 현재 실무 표준에서는 개인의 방사선 민감도를 고려하지 않고 방사선량과 방사선량을 규정하는 경우가 많습니다.

   이러한 맥락에서 방사선 유발 CD8 T 림프구 세포사멸(RILA)의 유세포 분석 평가를 기반으로 하는 신속한(72시간) 방사선 민감성 분석10을 포함하는 정상 조직 방사선 민감성 테스트가 Ozsahin 등에 의해 개발되었습니다. RILA 분석이 심각한 독성 위험이 높은 환자를 식별하는 데 도움이 될 수 있는지 확인하기 위해 전향적 연구가 수행되었습니다11. RILA 분석은 RT 이전에 다양한 암 유형을 가진 399명의 환자를 대상으로 수행되었습니다. 연구 결과에 따르면 심각한 독성이 발생한 환자는 손상된 세포사멸 반응을 나타냈다.

   최근에는 RILA 분석법이 500명 이상의 유방암 환자를 대상으로 한 전향적 다기관 시험에서 검증되었습니다12. RILA 점수가 20% 이상인 경우 2등급 이상의 유방 섬유증에 대한 음성 예측도는 91%였으며, RILA 점수가 12% 미만인 경우 양성 예측도는 22%였습니다(2등급 이상의 유방 섬유증의 전체 유병률은 14%로 추정됨). 처음으로 연속 변수인 RILA가 독성과 유의한 연관이 있었습니다. 최근 프랑스 결과는 RILA13의 유사한 예측 값을 사용하여 전향적인 유럽 시험에 의해 검증되었습니다.

   CO-HO-RT 시험에서는 RILA 분석이 주요 계층화 인자로 사용되었으며 RILA 점수가 16%를 초과하는 환자에서는 지연 독성이 발생하지 않았습니다14.

   2022년에 RILA 분석법은 대규모 다기관 전향적 연구에서 방사선 치료 후 독성에 대한 유일하게 검증된 예측 테스트로 프랑스 권장 사항(RECORAD)에 포함되었습니다15.

   이러한 데이터를 기반으로 NovaGray RILA Breast® 테스트가 개발되었으며 생물학적 분석(방사선 유발 림프구 세포사멸)과 알고리즘 분석을 결합합니다.

   NovaGray RILA Breast는 CE 마크가 있는 체외진단용 의료기기(IVMD)입니다. 방사선 치료 후 36개월에 2등급 이상의 유방 섬유증이 발생할 위험을 평가하는 예후 테스트입니다. 검사는 혈액을 채취하여 수행되며 결과는 일주일 이내에 제공되므로 방사선 치료 시작이 지연되지 않습니다.

3. 종양 재발 및 독성 위험에 따른 매트릭스 접근법 임상 실습에서 예측 방사선 민감성 테스트를 사용할 때, 바람직하지 않은 결과가 있는 경우 환자에게 대체 치료법이 제공되어야 합니다(예: 방사선 치료 프로토콜 조정(분할 또는 총 선량 변경)). , 병용 치료의 추가 또는 제거(예: 화학 요법) 또는 치료 관련 위험이 예상 이익보다 클 수 있는 방사선 민감도가 높은 환자의 방사선 요법에 대한 절대 금기 사항입니다.

종양 제어 확률(TCP)과 정상 조직 합병증 확률(NTCP)15,16을 기반으로 환자를 아래에 설명된 네 가지 상황으로 분류할 수 있습니다.

1. 임상 상황 #1 : 높은 TCP / 낮은 NTCP : COHORT A 이 상황은 최적의 상황입니다: 높은 국소 통제 확률과 낮은 독성 발생 위험. 이러한 상황에서는 종양 조절 가능성이 이미 높기 때문에 방사선 치료의 총 선량은 꼭 필요한 수준으로 제한될 수 있습니다. 그러나 치료 기간을 단축하기 위해 중등도 저분할과 같은 대체 분획이 제안될 수 있습니다. 유방암의 경우 캐나다 또는 영국 요법에 따라 각각 16개 분할로 42.5 Gy 또는 15개 분할로 40 Gy를 전달하는 요법을 제공할 수 있습니다17,18. 최근 저분할 요법은 5주(FAST 프로토콜19) 또는 1주 이상(FAST-forward 프로토콜20)에 걸쳐 분획 요법을 단축하는 방식으로 더욱 극단적이 되고 있습니다. 방사선생물학적 및 경제적 관점에서 볼 때, 이러한 짧은 요법은 낮은 치료 비용으로 삶의 질 측면에서 이점을 제공할 수 있습니다.

   이들 모두는 이제 프랑스 방사선 종양학 협회21 및 프랑스 국립 암 연구소(INCa, Cancers du sein - Recommandations et outils d'aide à la pratique (e-cancer.fr))의 권장 사항에 포함되어 있습니다. 모두 일상적인 임상 실습에서 옵션으로 간주됩니다.

2. 임상 상황 #2 : High TCP / High NTCP : COHORT B ​​이 상황에서 환자는 독성이 발생할 위험이 있지만 종양 조절 가능성은 높습니다16). 이러한 경우에는 수술적 치료 단독 등 방사선 치료에 대한 가능한 대안이 논의될 수 있습니다. 유방암의 경우 보조 방사선 요법의 적응증을 연기하기 위해 작은 종양에 대해 유방 전절제술(즉시 유방 재건과 함께)을 제공하는 것을 의미할 수 있습니다. 예후가 매우 좋은 종양의 경우, 즉 65세 이후에는 유방 수술 후 방사선 요법을 피하는 것도 선택 사항일 수 있습니다22. 이 경우, 우수한 국소 조절을 보장하면서 장기적인 미용 결과를 개선하기 위해 유방에 부분적인 방사선 조사(외부 기술 또는 근접 치료 사용)를 사용하는 치료도 제안될 수 있습니다23,24.

   이들 모두는 현재 프랑스 국립방사선종양학회의 권고사항에 포함되어 있습니다21. 모두 일상적인 임상 실습에서 옵션으로 간주됩니다.

3. 임상 상황 #3 : 낮은 TCP / 낮은 NTCP : COHORT C 그러한 상황에서 환자는 독성이 발생할 위험이 낮지만 종양 제어 확률은 낮습니다16. 가능성 중 하나는 HypoG 시험(ESTRO - 세션 항목)에 따라 침습성 질환 5 및 노드 방사선 조사의 종양상 내에서 국부적인 증가를 통해 방사선 요법의 총 용량을 늘리는 것입니다.

   이 치료법은 프랑스 국립방사선종양학회의 권고사항에도 포함되어 있습니다21.

4. 임상 상황 #4 : 낮은 TCP / 높은 NTCP : COHORT D 이는 방사선 저항성 종양과 독성 발생 위험이 높은 환자의 가장 불리한 상황입니다. 종양 재발 위험이 너무 높을 수 있으므로 이러한 경우 독성을 줄이기 위해 용량 감소를 제안할 수 없습니다. 그러나 과분할(위험에 처한 기관에 따라 보통 또는 높음)과 같은 대체 분획은 만족스러운 수준의 종양 제어를 유지하면서 독성 위험을 감소시켜 유용할 수 있습니다. 이러한 요법은 검증되지 않았으며 사례별로 논의가 수행되어야 합니다. 그러나 독성, 특히 후기 발병 독성의 감소에 미치는 영향은 아직 입증되지 않았습니다. 조정된 방사선 요법이 실행 가능하지 않고 표준 종양학적 치료가 시행되는 경우, 양호한 종양 제어를 유지하면서 독성 위험을 줄일 수 있으므로 적응 기술을 사용하여 정상 조직의 방사선 보호에 대해 논의해야 합니다.

이 특정 COHORT에서는 적응 치료를 평가하는 새로운 임상 시험에 환자를 포함시키는 것이 제안될 것입니다. 환자가 거부하거나 기술을 이용할 수 없는 경우, 해당 적응증에 대해 센터에서 이용 가능한 표준 치료가 제공됩니다.