根据局部复发风险和毒性概率进行个体化乳房放射治疗 (PROBA)

乳腺癌是世界上女性最常见的癌症，仍然是主要的公共健康负担，占女性所有癌症病例的 25% 和所有癌症死亡人数的 15%1。 随着乳房X光检查的引入，发病率有所增加，并且继续上升，主要是由于人口老龄化；与此同时，在过去的几十年里，乳腺癌的生存率显着提高。

辅助放射治疗（RT）是治疗的重要组成部分。 浸润性癌的乳腺手术后，通常使用放疗并进行放疗，而不考虑不同的肿瘤亚型，除非淋巴结受累风险，因为它降低了局部复发率，从而降低了特定死亡率。 “一刀切”方法应用广泛，主要有两种选择：仅乳房或胸壁放疗或乳房或胸壁加淋巴结放疗。 很少有中心讨论 IMRT 的使用、外部局部乳房照射、适应性乳房必要性​​等……。

1. 乳腺癌和局部区域复发风险 十年癌症特异性生存率超过 70%，其中局部疾病生存率为 89%，区域疾病生存率为 62%1。 激素受体（HR）阴性乳腺癌患者在初次诊断后的头两年内复发风险很高，但会迅速降低至低于 HR 阳性肿瘤的复发风险2。

   在接受乳房保守手术 (BCS) 加辅助放疗 (RT) 或乳房切除术治疗的病例中，5-15% 发生局部区域复发 (LRR)3-5，被认为是独立的不良预后因素 6。 LRR 的管理需要采用多学科方法7。 全乳房切除术是 BCS 后孤立性 LRR 的标准治疗方法。 然而，辅助 BCS ± RT 是一种替代方法，可以根据具体情况进行讨论7。

   预测复发风险的参数包含在英国 NHS 更新的 PREDICT 评分中，例如年龄、淋巴结状态、肿瘤分级、增殖指数、Her2 和激素受体表达8。

2. 辅助乳腺放疗和皮下毒性可能性 治疗性放疗 (RT) 后出现的严重但中度毒性，例如纤维化、回缩或毛细血管扩张，以及美容效果不佳，可能会对乳腺癌后的生活质量产生负面影响，并对后续治疗产生显着影响。心理结果。 已知多种因素会增加放射毒性的风险，包括个人放射敏感性9。 虽然患者的毒性风险已明确，但在治疗前很少可能确定个体的正常组织放射敏感性。

   然而，当前的实践标准通常规定辐射剂量和体积，而不考虑个体的辐射敏感性。

   在这种情况下，Ozsahin 等人开发了一种正常组织放射敏感性测试，包括基于流式细胞术评估辐射诱导的 CD8 T 淋巴细胞凋亡 (RILA) 的快速（72 小时）放射敏感性测定10。 进行了一项前瞻性研究，以确定 RILA 检测是否有助于识别严重毒性高风险的患者11。 在 RT 之前，对 399 名患有不同癌症类型的患者进行了 RILA 检测。 研究结果证实，出现严重毒性的患者表现出凋亡反应受损。

   最近，RILA 检测在一项前瞻性多中心试验中得到了验证，该试验有 500 多名乳腺癌患者参加12。 对于 RILA 评分≥20%，≥2 级乳腺纤维化的阴性预测值为 91%；对于 RILA 评分 <12%，阳性预测值为 22%（≥2 级乳腺纤维化的总体患病率估计为 14%）。 RILA 作为连续变量首次与毒性显着相关。 最近，法国的结果已得到一项前瞻性欧洲试验的验证，其预测值与 RILA13 类似。

   在 CO-HO-RT 试验中，RILA 测定被用作主要分层因素，RILA 评分 >16%14 的患者没有发生晚期毒性。

   2022 年，RILA 检测被纳入法国推荐标准 (RECORAD)，成为大型多中心前瞻性研究中唯一经过验证的放疗后毒性预测检测15。

   基于这些数据，NovaGray RILA Breast® 测试已开发出来，结合了生物分析（无线电诱导淋巴细胞凋亡）和算法分析。

   NovaGray RILA 乳房是一种具有 CE 标志的体外诊断医疗设备 (IVMD)。 该预后测试评估放疗后 36 个月发生 2+ 级乳腺纤维化的风险。 该测试通过抽血进行，并在一周内提供结果，这不会延迟放疗的开始。

3. 根据肿瘤复发和毒性风险的矩阵方法在临床实践中使用预测放射敏感性测试时，如果出现不利结果，患者必须有替代治疗，即调整放射治疗方案（改变分次或总剂量） ，添加或取消伴随治疗（例如 化疗）或对放疗高度敏感的患者的放疗绝对禁忌症，对于这些患者来说，治疗相关风险可能大于预期获益。

根据肿瘤控制概率（TCP）和正常组织并发症概率（NTCP）15,16，我们可以将患者分为以下四种情况。

1. 临床情况#1：高 TCP/低 NTCP：A 组 这种情况是最佳情况：局部控制概率高，发生毒性的风险低。 在这种情况下，放射治疗的总剂量可以限制在严格必要的范围内，因为肿瘤控制的可能性已经很高。 然而，可以提出替代分割，例如中度大分割，以缩短治疗持续时间。 对于乳腺癌，可分别根据加拿大或英国方案提供 16 次 42.5 Gy 或 15 次 40 Gy 的治疗方案17,18。 最近，大分割方案变得更加极端，缩短分割方案超过 5 周（FAST 方案19）或超过 1 周（FAST-forward 方案20）。 从放射生物学和经济的角度来看，这些短期治疗方案可以以较低的治疗成本提高生活质量。

   所有这些现在都包含在法国国家放射肿瘤学会21和法国国家癌症研究所的建议中（INCa，Cancers du sein - Recommandations et outils d'aide à la pratique (e-cancer.fr)）。 所有这些都被视为日常临床实践中的一种选择。

2. 临床情况#2：高 TCP/高 NTCP：B 组 在这种情况下，患者有发生毒性的风险，但肿瘤控制的可能性很高16)。 在这些情况下，可以讨论放射治疗的可能替代方案，例如单独手术治疗。 对于乳腺癌，这可能意味着对小肿瘤进行全乳房切除术（可能立即进行乳房重建）以推迟辅助放疗的指征。 对于预后非常良好的肿瘤，即 65 岁以后，乳房手术后避免放疗也可能是一种选择22。 在这种情况下，也可以建议对乳房进行部分照射治疗（使用外部技术或近距离放射治疗），以改善长期美容效果，同时确保良好的局部控制23,24。

   所有这些现在都包含在法国国家放射肿瘤学会的建议中21。 所有这些都被视为日常临床实践中的一种选择。

3. 临床情况 #3：低 TCP/低 NTCP：队列 C 在这种情况下，患者发生毒性的风险较低，但肿瘤控制的可能性较低16。 其中一种可能性是增加放射治疗的总剂量，即根据 HypoG 试验（ESTRO - 会议项目），在侵袭性疾病 5 的肿瘤床内进行局部加强和节点照射。

   这种治疗方法也被纳入法国国家放射肿瘤学会的建议中21。

4. 临床情况 #4：低 TCP/高 NTCP：D 组 这是最不利的情况，具有抗辐射肿瘤和发生毒性的高风险的患者。 在这种情况下，不能建议降低剂量来降低毒性，因为肿瘤复发的风险可能太高。 然而，替代分割，例如超分割（中度或高度取决于处于危险中的器官）可能是有用的，因为它可以降低毒性风险，同时保持令人满意的肿瘤控制水平。 这些方案尚未经过验证，应根据具体情况进行讨论。 然而，对降低毒性，特别是迟发型毒性的影响尚未得到证实。 如果调整的放射治疗方案不可行并且进行标准肿瘤治疗，则应使用适应性技术讨论正常组织的放射防护，因为它可以降低毒性风险，同时保持良好的肿瘤控制。

在这个特定队列中，将建议患者纳入一项评估适应性治疗的新临床试验。 如果患者拒绝或无法获得技术，中心将提供针对该适应症的标准治疗。