지방성 간 질환 환자를 신체 활동에 참여시키기 위한 새로운 접근 방식의 수용 가능성 및 타당성

배경 및 근거: 이 파일럿 시험은 간 지방증(1차 목표) 및 분자적 결과의 변화(탐색 목표) 환자의 신체 활동에 대한 상담 중재의 타당성과 수용 가능성을 평가하는 것을 목표로 합니다.

간 지방증은 간세포(간 세포) 내부에 지방 방울 형태로 지방이 축적되는 것입니다. 이는 에너지 저장의 한 형태이지만 간 생검이나 영상(초음파, 자기공명, 컴퓨터 단층촬영)에서 간세포의 5% 이상이 지방 침윤을 나타내는 경우 병리적인 것으로 간주됩니다. 최근까지 간 지방증은 임상병리학적 연속체를 갖는 두 가지 실체, 즉 비알코올성 지방간 질환(NAFLD)과 비알코올성 지방간염(NASH)으로 설명되었습니다. 염증이 있는 NAFLD. NAFLD/NASH는 대사 증후군의 특징인 제2형 당뇨병(DM), 고지혈증 및 비만과 밀접한 관련이 있습니다. 인슐린 저항성은 지방간 침윤이 발생하는 첫 번째 단계 중 하나로 간주됩니다. 실제로 당뇨병 환자의 70~80%가 NASH를 앓고 있습니다. 최근 명명법의 변경으로 인해 이제 심장대사 기준과의 연관성이 설명됩니다. NAFLD는 이제 MASLD(대사 기능 장애 관련 지방간 질환), 즉 지방증과 최소 1개의 심대사 인자로 바뀌고 NASH는 MASH(대사 기능 장애 관련 지방 간염)로 바뀌었습니다. 염증이 있는 MASLD는 지방성 간 질환(SLD)으로 재분류됩니다.

SLD는 조용한 질병입니다. 환자에게는 증상이 없고 정기적으로 질병에 대한 검사를 받지 않으며 SLD는 개입의 마지막 단계에서 간경변의 합병증을 통해 종종 드러납니다. 간 기능 검사에서 알라닌 아미노트랜스퍼라제(ALT)와 아스파테이트 아미노트랜스퍼라제(AST)가 상승하면 염증이 확인됩니다. 섬유증에 따라 증가하는 간경직도를 평가하는 탄성조영술 등 비침습적 검사나 연령, ALT, AST, 혈소판 수를 조합한 섬유증-4(FIB-4) 등의 알고리즘을 통해 관련 섬유증 수준을 평가하는 것이 좋습니다. 35세 이상의 환자에서 섬유증을 확인하기 위해. SLD 부담은 더욱 커질 것으로 예상된다. 전 세계 인구의 약 30%가 MASLD를 앓고 있으며 캐나다인의 5%가 MASH를 앓고 있습니다(2). 캐나다의 한 연구에서는 MASH 이후 비보상성 간경변증 환자의 수가 2030년까지 두 배로 증가하고 간암 발병 사례가 80% 증가할 것이라고 결론지었습니다(2). MASH는 캐나다에서 간 이식의 주요 원인입니다(2). 현재 1,350개 이상의 활성 임상 시험을 통한 광범위한 연구에도 불구하고(clinicaltrials.gov, 2023년 9월 19일 접속), SLD에 대한 치료법은 없으며 치료는 식이요법, 체중 감량, 신체 활동(PA)에 의존합니다. 현재 북미 지침에는 NAFLD 환자가 가능한 한 PA에 참여하도록 강력히 권장해야 한다고 명시되어 있습니다.

SLD에 대한 PA의 효과는 광범위하게 연구되었습니다. 체계적인 검토(3)에서는 맞춤형 PA가 심각한 부작용 없이 간경변증 환자의 삶의 질을 개선하고 프로그램 종료 시 이식 환자의 90일 재입원율을 줄일 수 있음을 보여주었습니다. Henriet al. 활발한 PA에 참여하는 미국 NAFLD 성인은 PA에 참여하지 않는 NAFLD 성인보다 암 및 모든 원인으로 인한 사망 위험이 더 낮다는 것을 보여주었습니다. PA가 낮고 PA가 없는 경우와 PA가 없는 경우의 이점이 지속되었습니다(4). 유사하게, 미국 연구에 따르면 PA는 NALFD와 반비례하며 NALFD 환자의 생존율 향상과 관련이 있는 것으로 나타났습니다(5). PA는 현재 MASH 정의(6)에 포함된 DM 예방에도 성공했습니다. 더욱이, 메타 분석에서는 PA가 SLD(7),(8) 및 염증성 마커(9)의 다양한 생물학적 지표의 수준을 감소시키는 데 기여하여 간내 지방(10),(11),(12)을 감소시키는 것으로 결론지었습니다. , (13). 따라서 PA는 SLD 환자의 염증과 섬유증을 줄이는 데 효과적입니다. 그러나 (1) MASH 환자, 특히 연구 참여 후 지속적인 PA의 영향에 대한 데이터 부족, (2) 종종 너무 좁고 임상에서 관찰된 환자를 제외하는 적격성 기준의 일관성 부족 등 주요 지식 격차가 남아 있습니다. (3) 이질적인 PA 매개변수(예: 복용량, 유형, 기간), (4) 수집된 생물학적 데이터의 가변성. 따라서 메타 분석 및/또는 체계적인 검토를 통해 PA 또는 그 기간을 지원하는 데 도움이 되는 최적의 프로그램을 정확하게 정의하는 것은 어렵습니다. 또 다른 중요한 격차는 환자가 스스로 PA를 시작하고 유지하도록 하는 것을 목표로 하는 개입의 영향입니다. 환자가 PA에 대한 자신만의 장벽을 갖고 있고 환자가 PA를 시작하고 시작하는 데 도움이 되는 지원이 부족하다는 점을 고려할 때 현실적으로 환자에게 감독 PA 세션을 현재 PA 지침에 맞는 양으로 제공하는 것이 불가능하거나 지속 가능하기 때문에 이는 중요합니다. 일상생활에서 PA를 유지하세요. 실제로 Fresne 박사와의 임상 평가 중 환자와 논의한 결과 시간 부족, 지식 부족, 부상에 대한 두려움, 재정 자원 부족 등의 장벽이 있었습니다. 문헌에서 인식된 자원 및 교육 부족, 신체적 불편 또는 제한 또는 고통, 공간 부족 및 시간 제약은 PA(13),(14),(15)의 장벽으로 확인되었습니다.

우리는 환자가 점진적으로 더 많은 PA에 참여할 수 있도록 돕는 개별화된 지원 및 지침이 감독된 PA 교육 세션을 제공하는 것보다 더 나은 결과 중심의 지속 가능한 접근 방식이라고 믿고 PA에서 SLD 환자를 참여시키기 위한 맞춤형 상담 개입을 제안합니다.

또한, 환자에게 지원을 제공하여 일상 생활에서 PA를 시작하고 유지하도록 하는 것이 간의 염증 및/또는 섬유증을 줄이는 데 기여할 수 있는지 여부는 아직 설명되지 않았습니다. 근육감소증(골격근량 및 근력의 손실)은 간경화/간 섬유증 및 DM과 관련이 있는 것으로 알려져 있으며, 이는 간과 근육 사이의 소통을 암시합니다. PA 동안 근육은 골격근뿐만 아니라 먼 기관에도 작용하는 마이오카인이라는 작은 펩타이드를 분비하여 인터루킨 6(IL-6), IL-15와 같은 간 지질 함량과 염증 감소를 포함하여 기능을 개선합니다. 아이리신(16). PA는 또한 간세포에서 분비되는 펩타이드인 헤파토카인의 분비를 조절합니다. 따라서 기본 PA 수준과 비교하여 PA 상담에 참여하는 동안 PA를 시작하고 유지할 수 있다면 이러한 단백질의 수준이 우리 인구에서 수정될 수 있습니다. 따라서 이러한 단백질은 SLD 개선 및 염증 감소에 대한 PA 상담의 효능을 결정하는 바이오마커 역할을 할 수 있습니다.

의의와 혁신:

PA에서 SLD 환자를 참여시키는 것은 중요하며 공중 보건의 문제입니다. SLD 환자의 수는 향후 10년 동안 증가할 것입니다. 현재 이 질환을 치료하거나 간 이식 및 암과 관련된 위험이 있는 간경변으로의 진행을 예방할 수 있는 약물은 없습니다. PA는 SLD에서 그 효능이 입증되었습니다. 그러나 의사는 환자가 치료로서 PA를 실천하도록 돕는 방법을 알지 못할 수 있으며 SLD 환자는 더 나은 특성화가 필요한 PA에 대한 장벽에 직면합니다. 우리는 맞춤형 상담을 통한 혁신적인 PA 개입이 환자가 PA에 대한 장벽을 극복하는 데 도움이 될 수 있다고 믿습니다. 우리가 아는 한, 이는 환자에게 PA에 성공적으로 참여할 수 있는 열쇠를 제공하고 상담을 통해 PA를 통해 SLD 환자에게 권한을 부여하는 최초의 연구가 될 것입니다. 우리는 연구 참가자가 장기간 PA를 유지할 가능성이 더 높을 것이며 이 프로젝트는 SLD 환자가 직면한 PA 행동 변화의 장벽과 촉진제를 이해하는 데 도움이 될 것이라고 믿습니다. 이 타당성 프로젝트가 성공적인 것으로 입증되면 PA에서 SLD 환자의 장기적인 참여를 평가하고 SLD 환자의 간, 지방 및 근육 간의 상호 작용에 대한 PA의 영향을 연구하기 위한 대규모 시험을 개발할 것입니다.

모집단 및 모집: 과거 SCED 연구를 바탕으로 표본 크기는 참가자 12명입니다. 그들은 Montfort 병원의 간장 클리닉을 통해 모집될 것입니다.

중재: 중재는 Baillot 박사와 Brunet 박사(18)가 이끄는 원격 건강 비만 행동 중재(TELE-BariACTIV) 연구를 통해 알려졌습니다. TELE-BariACTIV는 비만 수술을 기다리는 환자의 PA를 높이기 위해 개발되었습니다. 이는 수술 전 목표 설정 및 자기 모니터링과 같은 행동 전략을 중심으로 한 6주간의 맞춤형 대면 상담이 수술 전 유의하게 증가했음을 입증한 BariACTIV 시험(19),(20)의 원리를 기반으로 합니다. -중등도에서 격렬한 PA 수술. TELE-BariACTIV는 이론 기반 콘텐츠와 참가자의 관점을 강화하고 원격 의료를 포함하여 도달 범위를 넓히도록 설계되었습니다. SCED를 사용하여 성공적으로 테스트되었습니다(준비 중인 기사). 개입의 목적은 참가자가 자율적으로 PA에 참여할 수 있도록 자율성, 동기 부여 및 자신감을 높이는 것입니다. TELE-BariACTIV 상담 내용은 참가자의 상태를 반영하도록 조정되며, 환자 파트너와 협력하여 이를 수행합니다. 개입은 PA 행동 변화의 중요한 결정 요인인 동기 부여(기본적인 심리적 요구 충족을 통해)와 자기 효능감을 높이는 것을 목표로 합니다.

데이터 수집: 연령, 성별, 성별, 언어, 교육 수준, 직업, 소득 등 사회인구학적 데이터를 수집합니다. PA는 참가자에게 우편으로 발송되는 가속도계(각 (A) 단계에서 7~14일)를 통해 시험 기간 동안 매일 측정됩니다. 수중 활동을 제외하고 지속적으로 가속도계를 착용하고 기상 및 취침 시간과 함께 착용 시간을 기록하도록 지시받습니다. 가속도계 데이터는 적절한 소프트웨어를 사용하여 추출 및 다운로드(10초 에포크)되며 참가자가 제공한 로그북에 따라 정리됩니다.

질적 데이터: (1) 참여 종료 시 반구조화된 인터뷰를 통해 참가자의 임상시험(평가, 시기 등) 및 중재에 대한 의견, (2) 7개 항목의 수용 가능성에 대한 데이터를 수집합니다. 연구팀이 개발하고 검증한 설문지, (3) 각 개입 세션에 대한 PA 상담사 메모(예, 기간, 논의된 주제, 세션 목표 달성, 콘텐츠에 대한 참가자의 반응, 참가자와의 다음 단계 및 반성) PA 상담사로서(예: 세션 중에 발생하는 문제, 세션을 제공하는 전반적인 경험, 개입 또는 개인적 개선에 대한 제안, 세션 이탈)

정량적 데이터: 간 기능 검사(ALT, AST, 감마 글루타밀 전이효소, 알칼리성 인산분해효소, 빌리루빈, 알부민), 총/고밀도 지질단백질/저밀도 지질단백질 콜레스테롤 수치, 중성지방 수치에 대한 개입 전 및 사후 데이터를 수집/측정합니다. 공복 혈당과 인슐린, HbA1c, 공복 유리 지방산, 체질량 지수, 허리 둘레, IL-6, TNF-α, CReactive Protein, leptin을 계산하고 FIB-4 등 종합 점수를 계산합니다. 또한 스크리닝 전과 참여 종료 시 간탄성검사를 통해 간 섬유증을 평가할 예정입니다. 마이오카인과 헤파토카인은 사용 가능한 키트를 사용하여 측정됩니다.

데이터 분석:

정량적 데이터: 수치 응답 및 폐쇄형 질문에서 파생된 기본 사회인구학적, 임상적, 생물학적, 타당성 및 수용성 데이터에 대한 기술 통계가 계산됩니다. 모든 통계 분석은 R과 적절한 패키지를 사용하여 수행됩니다. A1과 B 단계, A1과 A2 단계 사이의 가속도계 데이터를 기반으로 일일 PA를 비교하기 위해 각 참가자와 그룹에 대한 Tau-U 테스트가 수행됩니다. 개별 효과 크기는 메타 분석으로 집계되어 그룹 기반 효과 크기를 얻습니다. 무작위 테스트를 통해 민감도 분석도 수행됩니다.

질적 데이터: 세션 후 완성된 인터뷰 내용과 PA 상담사의 메모는 두 명의 팀원이 NVivo 소프트웨어를 사용하여 축어적 전사 후 내용 분석을 통해 분석합니다.

TELE-bariACTIV 연구의 데이터를 기반으로 거부율이 25% 이하이고, B단계(PA 개입) 이후 유지율이 75% 이상이고, 개입 참석률이 75% 이상이고, 개입 감소율 ≤25%. 우리 프로젝트의 주요 목표는 타당성과 수용 가능성입니다. 이 시점에서 참여 전후의 생물학적 또는 영상 마커의 진화 또는 진화 부족은 프로젝트의 성공을 위해 고려되지 않습니다. 그러나 이는 대규모 시험에 어떤 마커를 사용해야 하는지 정의하는 데 도움이 됩니다.