Acceptabilité et faisabilité d'une nouvelle approche pour impliquer les patients atteints d'une maladie hépatique stéatosique dans l'activité physique

Contexte et justification : Cet essai pilote vise à évaluer la faisabilité et l'acceptabilité d'une intervention de conseil sur l'activité physique chez les patients atteints de stéatose hépatique (objectif principal) et de changements dans les résultats moléculaires (objectif exploratoire).

La stéatose hépatique est l'accumulation de graisse sous forme de gouttelettes lipidiques à l'intérieur des hépatocytes (cellules hépatiques). Bien qu’il s’agisse d’une forme de stockage d’énergie, elle est considérée comme pathologique lorsque plus de 5 % des hépatocytes démontrent une infiltration graisseuse lors d’une biopsie hépatique ou d’une imagerie (échographie, résonance magnétique ou tomodensitométrie). Jusqu'à récemment, la stéatose hépatique était décrite comme deux entités avec un continuum clinicopathologique : la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) et la stéatohépatite non alcoolique (NASH), c'est-à-dire NAFLD avec inflammation. La NAFLD/NASH est fortement associée à des caractéristiques du syndrome métabolique : diabète sucré (DM) de type 2, hyperlipidémie et obésité. La résistance à l’insuline est considérée comme l’une des premières étapes du développement d’une infiltration hépatique grasse. En effet, 70 à 80 % des patients diabétiques sont atteints de NASH. Un récent changement de nomenclature rend désormais compte du lien avec les critères cardiométaboliques. La NAFLD est maintenant MASLD (maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique), c'est-à-dire une stéatose et au moins 1 facteur cardiométabolique et la NASH est MASH (stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique), c'est-à-dire. MASLD avec inflammation, regroupée en maladie hépatique stéatosique (SLD).

Le SLD est une maladie silencieuse : les patients ne présentent aucun symptôme, ne sont pas systématiquement dépistés pour la maladie et le SLD est souvent révélé par des complications de la cirrhose, à un stade tardif pour une intervention. L'inflammation est confirmée lorsque les tests de la fonction hépatique de l'alanine aminotransférase (ALT) et de l'aspartate aminotransférase (AST) sont élevés. Il est recommandé d'évaluer le niveau de fibrose associée grâce à des tests non invasifs tels que l'élastographie qui évalue la rigidité hépatique qui augmente avec la fibrose, ou des algorithmes tels que Fibrosis-4 (FIB-4) qui combinent l'âge, l'ALT, l'AST et la numération plaquettaire. pour identifier la fibrose chez les patients de plus de 35 ans. Le fardeau du SLD devrait augmenter. On estime que 30 % de la population mondiale souffre de MASLD et 5 % des Canadiens sont atteints de MASH (2). Une étude canadienne a conclu que le nombre de personnes atteintes de cirrhose décompensée post-MASH doublerait d'ici 2030 et que les cas de cancer du foie augmenteraient de 80 % (2). MASH est l’une des principales causes de transplantation hépatique au Canada (2). Malgré des recherches approfondies avec actuellement plus de 1 350 essais cliniques actifs (clinicaltrials.gov, consulté le 19/09/2023), il n'existe pas de remède contre le SLD et le traitement repose sur l'alimentation, la perte de poids et l'activité physique (AP). Les lignes directrices nord-américaines actuelles stipulent que les patients atteints de NAFLD devraient être fortement encouragés à pratiquer une AP dans la mesure du possible.

Les effets de l'AP sur le SLD ont été largement étudiés. Une revue systématique (3) a montré que l'AP personnalisée améliorait la qualité de vie des patients cirrhotiques sans effets secondaires significatifs et pouvait réduire les taux de réadmission à 90 jours pour les patients transplantés à la fin du programme. Henri et coll. a montré que les adultes américains NAFLD qui pratiquent une AP vigoureuse présentent un risque de décès par cancer et toutes causes confondues plus faible que les adultes NAFLD qui ne pratiquent aucune AP ; les avantages ont persisté pour une faible PA et pour toute PA par rapport à aucune PA (4). De même, une étude américaine a montré que l’AP est inversement associée au NALFD et associée à une meilleure survie des patients NALFD (5). L’AP réussit également à prévenir la DM, qui est désormais incluse dans la définition MASH (6). De plus, des méta-analyses ont conclu que l'AP contribue à diminuer les niveaux de divers marqueurs biologiques du SLD (7), (8) et des marqueurs inflammatoires (9), réduisant ainsi la graisse intra-hépatique (10), (11), (12). , (13). L’AP est donc efficace pour réduire l’inflammation et la fibrose chez les patients atteints de SLD. Cependant, d'importantes lacunes dans les connaissances demeurent, notamment (1) le manque de données sur l'impact d'une AP soutenue chez les patients MASH, en particulier après la participation aux études, (2) le manque de cohérence en termes de critères d'éligibilité qui sont souvent trop étroits et excluent les patients vus dans les études. pratique, (3) paramètres hétérogènes de l’AP (par exemple, posologie, type, durée) et (4) variabilité des données biologiques collectées. Il est donc difficile de définir précisément, à travers des méta-analyses et/ou des revues systématiques, le programme optimal pour aider à soutenir l'AP ou sa durée. Une autre lacune critique concerne l’influence des interventions visant à amener les patients à initier et à maintenir l’AP par eux-mêmes. Ceci est important car en réalité, il n'est pas possible (ou durable) d'offrir aux patients des séances d'AP supervisées d'un montant proportionné aux lignes directrices actuelles sur l'AP, étant donné que les patients ont leurs propres obstacles à l'AP et le manque de soutien pour les aider à initier et à maintenir l’AP dans la vie quotidienne. En effet, d'après les discussions avec les patients lors de l'évaluation clinique avec le Dr Fresne, certains obstacles sont le manque de temps, le manque de connaissances, la peur des blessures et le manque de ressources financières. Dans la littérature, le manque perçu de ressources et d'éducation, l'inconfort physique, les limitations ou la douleur, le manque d'espace et les contraintes de temps ont été identifiés comme des obstacles à l'AP (13), (14), (15).

Nous pensons qu'un soutien et des conseils individualisés pour aider les patients à s'engager progressivement dans davantage d'AP constituent une meilleure approche durable axée sur les résultats que la prestation de séances de formation en AP supervisées et proposons une intervention de conseil personnalisée pour impliquer les patients atteints de SLD dans l'AP.

De plus, il reste à déterminer si le fait de demander aux patients d'initier et de maintenir une AP dans la vie quotidienne en leur apportant un soutien peut contribuer à réduire l'inflammation et/ou la fibrose du foie. On sait que la sarcopénie (perte de masse et de force des muscles squelettiques) est associée à la cirrhose/fibrose hépatique et au diabète, ce qui suggère une communication entre le foie et les muscles. Durant l'AP, le muscle sécrète de petits peptides appelés myokines qui agissent sur le muscle squelettique, mais aussi sur des organes distants, pour améliorer leur fonction, notamment en diminuant l'inflammation et la teneur en lipides hépatiques, comme l'interleukine 6 (IL-6), l'IL-15, irisine (16). L'AP modifie également la sécrétion des hépatokines, peptides sécrétés par les hépatocytes. Il est donc possible que les niveaux de ces protéines soient modifiés dans notre population s'ils peuvent initier et maintenir l'AP pendant leur participation au conseil en AP par rapport à leur niveau d'AP de base. Ces protéines pourraient donc servir de biomarqueurs pour déterminer l’efficacité du conseil PA pour améliorer le SLD et réduire l’inflammation.

Importance et innovation :

L’implication des patients SLD dans l’AP est cruciale et constitue une question de santé publique. Le nombre de patients atteints de SLD va augmenter au cours des 10 prochaines années et il n'existe actuellement aucun médicament pour traiter cette maladie ni prévenir l'évolution vers la cirrhose avec le risque associé de transplantation hépatique et de cancer. L'AP a prouvé son efficacité dans le SLD. Cependant, les médecins ne savent peut-être pas comment aider leurs patients à pratiquer l'AP comme traitement et les patients SLD sont confrontés à des obstacles à l'AP qui nécessitent une meilleure caractérisation. Nous pensons que notre intervention innovante d'AP utilisant des conseils personnalisés pourrait aider les patients à surmonter leurs obstacles à l'AP. À notre connaissance, ce serait la première étude qui fournirait aux patients les clés pour s'engager avec succès dans l'AP et responsabiliser les patients SLD avec l'AP grâce au conseil. Nous pensons que les participants à notre étude seront plus susceptibles de maintenir une AP à long terme et le projet nous aidera à comprendre les obstacles et les facilitateurs du changement de comportement en matière d'AP rencontrés par les patients SLD. Si ce projet de faisabilité s'avère fructueux, nous développerons un essai plus vaste pour évaluer l'engagement à long terme des patients SLD dans l'AP et étudier les effets de l'AP sur l'interaction entre le foie, la graisse et les muscles chez les patients SLD.

Population et recrutement : sur la base des études SCED antérieures, la taille de notre échantillon sera de 12 participants. Ils seront recrutés par l'intermédiaire de la clinique d'hépatologie de l'Hôpital Montfort.

Intervention : L'intervention s'appuie sur l'étude Telehealth Bariatric Behavioral Intervention (TELE-BariACTIV) dirigée par les Drs Baillot et Brunet (18). Le TELE-BariACTIV a été développé pour augmenter l'AP chez les patients en attente d'une chirurgie bariatrique. Il est basé sur les principes des essais BariACTIV (19), (20) qui ont démontré une période de 6 semaines de conseils personnalisés en face à face avant la chirurgie, centrés sur des stratégies comportementales telles que l'établissement d'objectifs et l'autosurveillance. -intervention chirurgicale AP modérée à vigoureuse. TELE-BariACTIV a été conçu pour renforcer le contenu théorique et le point de vue des participants, et inclure la télésanté pour augmenter la portée. Il a été testé avec succès (article en préparation) à l'aide d'un SCED. Le but de l'intervention est d'augmenter l'autonomie, la motivation et la confiance en soi afin que les participants puissent s'engager de manière autonome dans l'AP. Le contenu du conseil TELE-BariACTIV est destiné à être adapté pour refléter les conditions des participants, et nous le ferons en travaillant avec un patient-partenaire. L'intervention vise à augmenter la motivation (via la satisfaction des besoins psychologiques de base) et l'auto-efficacité, déterminants essentiels du changement de comportement de l'AP.

Collecte de données : Nous collecterons des données sociodémographiques telles que l'âge, le sexe, le genre, la langue, le niveau d'éducation, la profession et les revenus. L'AP sera mesurée quotidiennement tout au long de l'essai via un accéléromètre (7 à 14 jours dans chaque phase (A)) envoyé par courrier aux participants. Il leur sera demandé de porter l'accéléromètre en continu, sauf pendant les activités aquatiques, et de tenir un journal des temps de port avec les heures de réveil et de coucher. Les données de l'accéléromètre seront extraites et téléchargées (époques de 10 secondes) à l'aide du logiciel approprié et seront nettoyées conformément aux journaux de bord fournis par les participants.

Données qualitatives : Nous collecterons des données sur (1) les opinions des participants sur l'essai (évaluations, calendrier, etc.) et l'intervention via un entretien semi-structuré à la fin de leur participation, (2) sur l'acceptabilité avec un questionnaire en 7 items. questionnaire développé et validé par l'équipe de recherche, et (3) sur les notes du conseiller PA pour chaque séance d'intervention, pour des exemples, la durée, les sujets discutés, la réalisation des objectifs de la séance, les réactions des participants au contenu, les prochaines étapes avec les participants et les réflexions en tant que conseiller PA (par exemple, problèmes survenus au cours des séances, expérience globale de la prestation de la séance, suggestions d'intervention ou d'améliorations personnelles et écarts de séance).

Données quantitatives : Nous collecterons/mesurons les données avant et après l'intervention pour : les tests de la fonction hépatique (ALT, AST, gamma glutamyl transférase, phosphatase alcaline, bilirubine, albumine), les taux de cholestérol total/lipoprotéines de haute densité/lipoprotéines de basse densité, les taux de triglycérides, glucose et insuline à jeun, HbA1c, acides gras libres à jeun, indice de masse corporelle, tour de taille, IL-6, TNF-α, protéine CReactive et leptine, et calculez des scores composites tels que FIB-4. Nous évaluerons également la fibrose hépatique avec une élastographie hépatique avant le dépistage et à la fin de la participation. Les myokines et les hépatokines seront mesurées à l'aide des kits disponibles.

L'analyse des données:

Données quantitatives : des statistiques descriptives seront calculées pour les données de base sociodémographiques, cliniques, biologiques, de faisabilité et d'acceptabilité dérivées des réponses numériques et des questions fermées. Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de R et des packages appropriés. Un test Tau-U pour chaque participant et pour le groupe sera effectué pour comparer l'AP quotidienne basée sur les données de l'accéléromètre entre les phases A1 et B, ainsi qu'A1 et A2. Les tailles d'effet individuelles seront agrégées dans une méta-analyse pour obtenir une taille d'effet basée sur le groupe. Une analyse de sensibilité sera également réalisée avec un test de randomisation.

Données qualitatives : Le contenu des entretiens et les notes des conseillers PA complétées après les séances seront analysées par deux membres de l'équipe à l'aide d'une analyse de contenu après transcription textuelle, à l'aide du logiciel NVivo.

Sur la base des données de l'étude TELE-bariACTIV, notre projet sera jugé réussi si le taux de refus est ≤25%, le taux de rétention après la phase B (intervention PA) est ≥75%, le taux de fréquentation de l'intervention est ≥75%, et le taux d'attrition des interventions ≤25 %. Les principaux objectifs de notre projet sont la faisabilité et l'acceptabilité : à ce stade, l'évolution ou l'absence d'évolution des marqueurs biologiques ou d'imagerie avant et après la participation ne sera pas prise en compte pour la réussite du projet. Cela permettra cependant de définir quels marqueurs doivent être utilisés pour un essai à grande échelle.