NE ED90 C-Sec 볼루스

이전 연구에서는 노르에피네프린 주입 투여에 가장 적합한 용량을 결정하는 데 중점을 두었으며 현재 데이터를 통해 최적의 초기 용량은 약 0.05 mcg/kg/min이라고 결론을 내릴 수 있지만 이전의 초기 볼루스 용량에 대해서는 여전히 합리적인 의심이 있습니다. 주입에.

우리의 주요 결과는 동맥 저혈압을 예방하기 위해 척추 마취 하에 선택적 제왕절개 수술 시 노르에피네프린 초기 볼루스의 90% 유효 용량(ED90)을 결정하는 것입니다.

우리는 노르에피네프린의 볼루스 ED90이 이전 연구(Lyu et. al.) 및 페닐에프린의 등전위 연구에 사용된 용량.

Pontificia Universidad Católica de Chile 윤리위원회의 승인을 받고 서면 동의를 얻은 후 선택적 제왕절개 수술이 예정된 만기 임신 환자 ASA II 또는 III이 전향적으로 포함됩니다. 연구는 임상 시험에 등록되며 헬싱키 선언의 지침을 따릅니다.

포함 기준은 18세에서 40세 사이의 연령, 선택적인 제왕절개 및 단태 임신입니다. 제외 기준은 임신성 고혈압 장애입니다. 심혈관 질환; 기준 수축기 혈압 <100mmHg; 키 145cm 미만 또는 180cm 초과; 체중이 40kg 미만이거나 100kg 이상인 경우, 수술 중 자궁 외부화가 필요하거나 응고 장애가 있는 경우. 본 연구는 2010년 CONSORT(Consolidated Standards for Reporting Trials) 지침을 따를 것입니다.

환자는 연구 약물인 노르에피네프린을 투여받는 두 순서(A 및 B)에 무작위로 배정됩니다. 노르에피네프린의 초기 볼루스 용량은 0.15 및 0.13 µg/kg입니다.

환자, 환자 치료에 참여하는 마취과의사, 외과의사, 데이터 수집자 및 결과 평가자는 투여된 노르에피네프린의 초기 용량을 알지 못합니다.

마취 관리는 수술 전 금식 및 비침습적 혈역학 모니터링을 포함하는 제도적 표준에 따라 이루어집니다. 수술실에 도착한 후, 환자는 왼쪽 측면 경사로 누운 자세로 누워서 짧은 휴식 기간 후 기본 혈압(BP)과 심박수를 측정하고 수축기 혈압이 10% 미만으로 변하는 평균 3회 연속 측정을 수행합니다.

말초 정맥(IV) 라인(구경 ≥18G)을 국소 마취하에 상지 정맥에 배치합니다. 개통을 위해 지속적으로 저유량 수액을 투여하지만 사전 수화(사전 수화)는 하지 않습니다. 그런 다음 환자는 마취 천자를 위해 왼쪽 측면 와위 자세로 배치됩니다.

2% w/v 리도카인으로 피부를 소독하고 피부에 침투시킨 후 지주막하 마취를 실시합니다. 25G Whitacre 척추 바늘(독일 Pencan Braun)을 삽입기를 통해 추정 추간 높이 L3-4 또는 L4-5에 삽입합니다. 자발성 뇌척수액 역류를 확인한 후 고압부피바카인 0.75% w/v(10.5mg) 1.4ml, 펜타닐 0.4ml(20μg), 모르핀 0.1ml(50μg)을 척추강내 주사한다. 그런 다음 환자는 자궁 변위를 위해 왼쪽 측면 기울기를 사용하여 바로 누운 자세로 돌아갑니다. 총 15ml/kg까지 급속 정맥 동시수화를 시작한 후 주입 속도를 유지 속도로 감소시킵니다. 상부 감각 차단 수준은 얼음 식별을 사용하여 평가됩니다. 비교 목적으로, 척수강내 주사 후 10분째 차단의 상부 피부분절 수준을 각 환자별로 기록하여 따뜻한 식별과 접촉을 제공합니다. 수술 시작 여부는 담당 마취과 의사의 임상적 판단에 따라 결정됩니다.

척수강내 마취제 용량이 투여되고 환자가 바로 누운 자세로 되면 노르에피네프린의 연구 용량이 급속 정맥내 볼루스로 투여됩니다. 각 순서의 첫 번째 환자는 0.15 또는 0.13 µg/kg(무작위로 배정된 순서에 따라 다름)의 용량을 받았는데, 후자의 두 수준은 이러한 조건에서 초기 용량이 계산된 이전 연구에서 보고된 것보다 낮습니다9. 이런 유형의 디자인에 권장됩니다11. 이어서 노르에피네프린을 0.05μg/kg/min의 용량으로 지속적으로 주입하고 혈역학적 매개변수에 따라 적정합니다.

주입 주사기에는 사전 프로그래밍된 주사기 펌프를 통해 0.05μg/kg/min으로 투여되는 노르에피네프린 용액(8μg/ml) 20ml가 들어 있습니다. 초기 볼루스용 주사기는 20ml이고 1μg/ml의 노르에피네프린을 함유하므로 0.13 또는 0.15μg/kg에 해당하는 용량을 가장 가까운 정수로 반올림하여 투여할 수 있습니다(예: 67kg의 경우 10.05μg, 즉, 10ml(10μg)가 투여됩니다.

산모의 혈압과 심박수는 척추마취 직후부터 분만까지 1분마다 비침습적으로 기록되며, 그 이후에는 3분마다 모니터링됩니다.

일차 결과는 마취 투여 후 10분 이내에 동맥 저혈압이 나타나는 것입니다. 척수후 동맥 저혈압은 수축기 혈압이 기준치의 80% 미만으로 감소하는 것으로 정의됩니다. 연구 치료에도 불구하고 환자에게 동맥 저혈압이 발생하는 경우 노르에피네프린(8μg 볼루스)이 투여됩니다. 수축기 혈압이 기준치의 60% 미만으로 감소하면 중증 척수후 동맥 저혈압이 정의됩니다. 서맥은 심박수가 분당 50회 미만인 경우로 정의되며 아트로핀 0.3mg을 투여합니다. 동맥 저혈압이나 서맥이 1분 이내에 교정되지 않으면 구조 볼루스를 다시 투여합니다.

동맥 고혈압은 기준 수축기 혈압이 20% 이상 증가하는 것으로 정의되며 노르에피네프린 주입이 중단됩니다.

연속적인 용량은 ED90 결정을 위한 위아래 k-in-row 설계 방법을 사용하여 결정됩니다.

• 실패: 반응 실패(동맥 저혈압) 후 용량을 한 수준(+0.02 µg/kg)씩 늘려야 합니다.
• 성공: 성공적인 반응(동맥 저혈압 없음) 시 한 수준(-0.02μg/kg)으로 감소하지만, 동일한 용량에서 최소한 k-연속 양성 반응을 관찰한 후에만(이 경우 k=7); 그렇지 않으면 동일한 용량을 유지하십시오11.
• 거부: 프로토콜 실행 중 중재 평가를 방해하는 모든 문제(척추 마취 실패, 약물 오류, 연구 철회 등)는 거부로 간주되며, 이는 동일한 용량의 투여를 조건화합니다. 해당 그룹에 무작위로 배정된 다음 환자에게.

각 시퀀스의 총 샘플 크기에 도달할 때까지 시퀀스가 ​​병렬로 실행됩니다.

수축기 혈압과 심박수 값은 각 혈압 측정 주기가 끝날 때 기록됩니다. 산소는 정기적으로 투여되지 않습니다. 담당 마취과 의사는 자신의 임상 판단에 따라 임상적으로 필요하다고 간주되는 경우 언제든지 프로토콜을 무시하고 대체 또는 추가 약물을 투여할 수 있습니다. 여기에는 동맥 저혈압과 관련된 서맥 치료를 위해 추가로 노르에피네프린(8μg), 에페드린(10mg) 또는 아트로핀(0.3mg)을 추가로 정맥 투여하는 것이 포함될 수 있습니다. 동맥 저혈압과 관련되지 않은 서맥의 치료는 모든 연구 약물을 중단함으로써 예상대로 관리될 것입니다.

태아 분만 후 탯줄 샘플을 채취하여 혈액 가스 및 혈당증을 검사합니다. 태반 분리 후 표준 기관 관리에 따라 자궁경부가 관리됩니다.

두통, 고혈압, 주사 부위 통증, 피부색 변화 등 노르에피네프린 사용에 따른 이차적인 증상이 모두 기록됩니다. 연구 기간 중 메스꺼움이나 구토도 기록해야 한다.

제왕절개 분만은 자궁 외부화 없이 전통적인 Pfannenstiel 기법을 사용하여 수행됩니다.

통계 분석 연구의 주요 결과는 척추 마취 후 처음 10분 동안 동맥 저혈압이 발생하는 것입니다.

표본 크기 계산을 위해 총 60명의 환자가 고려되며, 이는 최소 피험자 수의 균형을 유지하면서도 여전히 유용한 추정치를 제공하는 90% 유효 선량(ED90)을 결정하는 데 사용되는 일반적인 권장 사항입니다11. 또한, 표본 크기 N>40은 ED90의 추정치에 대해 0.76의 반응 확률에 대한 정확한 하한 95% 신뢰 구간(95%CI)을 제공합니다.

데이터는 적절하게 평균(표준 차이(SD), 중앙값[사분위수] 및 개수(%))을 사용하여 설명적으로 요약됩니다. 가우스 분포는 D'Agostino Omnibus, Kolmogorov-Smirnov 및 정규성 플롯 방법을 사용하여 평가됩니다.

위아래 k-in-a-row 설계 방법을 사용하겠습니다. 얻은 신뢰 구간은 이러한 유형의 설계에서 95%에 대한 충분한 적용 범위를 보장할 수 있습니다. 동맥저혈압을 예방하기 위한 노르에피네프린의 90% 유효용량과 95% CI를 추정해 보겠습니다. 용량-반응은 Firth 페널티 최대 우도 추정 회귀(Firth PMLE 회귀)에 추가하여 민감도 분석으로서 PAVA(Pooled 인접 위반자 알고리즘) 유무에 관계없이 등장성 및 프로빗 회귀를 사용하여 모델링됩니다. 반응 확률(95%CI)은 테스트된 모든 용량에 대해 추정됩니다.

2차 결과의 경우, Student t-, Mann-Whitney U- 및 Fisher 정확한 통계를 적절하게 사용하여 그룹 간, 동맥 저혈압 환자와 없는 환자 간 비교가 이루어집니다. 공칭 데이터는 χ2 테스트를 사용하여 비교되어야 합니다. p-값<0.05는 유의미한 것으로 간주됩니다. Bonferroni 및 Tukey-Kramer 수정을 적용하여 제1종 오류(α)를 0.05로 유지하여 유의성 기준이 p<0.017이 되도록 합니다. (0.05/3) 시간이 지남에 따라 반복되는 혈압 측정의 경우.

통계 분석은 R(RStudio v. 2021.09.0 Build 351), jamovi((https://www.jamovi.org), Stata 17.0, Stata Inc., College Station TX 및 NCSS(Number Cruncher Statistical Systems) 2024, NCSS Inc., Kaysville UT.