간경변증 환자의 치료 알고리즘에서 내시경 초음파(EUS)를 이용한 문맥압경사(PPG) 측정의 유효성 및 안전성 평가. (GPP-USE)

간경변은 보상 단계부터 비보상 단계까지 연속적으로 나타나는 진행성 질환입니다. 문맥압항진증(PH) 및 섬유증의 발생은 이 임상 과정의 주요 병태생리학적 과정입니다. 임상적으로 유의한 PH(CSPH)는 복수 및 정맥류 출혈과 같은 합병증의 주요 원인입니다. PPG는 PPG < 10mmHg에 대해 90%의 음성 예측 값을 갖는 보상부전의 가장 강력한 예측변수입니다. 비선택적 베타 차단제(NSBB)는 PH를 감소시키고 정맥류 출혈을 예방하는 효능을 입증했습니다. NSBB의 임상적 효능은 HVPG 측정에 의해 추정된 PPG의 상당한 감소에 기초합니다. 그러나 이를 위해서는 두 번째 침습적 절차가 필요하며 NSBB에 대한 혈역학적 반응에는 개인간 변동성이 높습니다. 따라서 베타차단제의 혜택을 받을 가능성이 있는 환자를 식별하는 도구의 개발은 충족되지 않은 임상적 요구입니다. 이와 관련하여 EUS에 의해 유도되는 PPG 측정은 잠재적으로 만성 혈류역학 반응을 예측할 수 있으며, 치료를 안내하고 단일 혈역학 연구에서 NSBB의 혜택을 받을 수 있는 환자를 식별하는 전략 역할을 하여 반복 측정의 필요성을 실질적으로 줄일 수 있습니다. 이 프로젝트의 목적은 간경변증으로 진단된 환자에서 EUS 유래 GPP 측정(EUS-GPP)의 안전성과 유효성을 평가하고, 환자를 결정하기 위해 정맥 내 프로프라놀롤 투여에 대한 EUS 유래 GPP를 통한 급성 혈역학적 반응을 평가하는 것입니다. EUS-GPP 측정에 따른 전략을 사용하여 보상 부전을 예방하기 위한 1차 예방 조치에서 NSBB 치료의 이점을 누릴 수 있는 사람.

간경변의 자연사는 보상기에서 비보상 및 간부전까지의 연속체로 설명할 수 있으며, 이는 명백한 복수(또는 혈청 복수 알부민 구배[>1.1g/dl]의 흉막삼출), 뇌병증(서부)의 발생으로 표시됩니다. Haven grade >II) 및 정맥류 출혈(연간 5~7% 비율). 이러한 비보상으로 인해 사망률이 높아지고 보상 단계의 12년에 비해 평균 생존 기간이 2년이 됩니다1.

보상부전을 정의하는 사건은 이 임상 경과의 주요 병태생리학적 과정인 간 섬유증 및 문맥압항진증의 발생입니다. 간정맥압구배(HVPG)는 보상부전의 가장 강력한 예측변수이며, HVPG가 10mmHg2 미만인 경우 90%의 음성 예측값을 갖는 것으로 입증되었습니다.

보상성 간경변증은 임상적으로 유의한 문맥압항진증(CSPH)의 유무에 따라 2단계로 나눌 수 있습니다. 임상적으로 유의한 문맥압항진증(CSPH)은 복수 발생이나 정맥류 출혈과 같은 합병증3-4의 주요 원인입니다. 간정맥압경사(HVPG) ≥10mmHg로 진단되는 CSPH는 문맥압항진증의 합병증이 발생하기 전에 나타날 수 있다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.

일반적으로 정맥류가 없는 대상성 간경변증 환자의 약 50~60%에서 CSPH가 나타나는 반면, 정맥류가 있는 환자의 HVPG는 일반적으로 최소 10mmHg3-4입니다. HVPG >12mmHg인 환자는 정맥류 출혈의 위험이 있습니다7. HVPG 수치 >16mmHg8에서는 간 대상부전 및 사망 위험이 증가하고8, >20mmHg에서는 조절되지 않는 출혈, 조기 재출혈 및 출혈 관련 사망의 빈도가 더 높습니다3-9-10.

비선택적 베타 차단제(NSBB)는 문맥압항진증을 감소시키는 효능과 간경변증 환자의 정맥류 출혈의 1차 및 2차 예방에 대한 역할을 입증했습니다. NSBB에 의한 간정맥압 구배의 감소는 정맥류 출혈 및 복수의 위험 감소와 관련이 있을 뿐만 아니라 세균 전좌 개선 및 자발성 세균 복막염 예방을 포함한 기타 이점과 관련되어 생존에 긍정적인 영향을 미칩니다1,3,11,12, 13,14,15.

이러한 치료는 매우 효과적이고 접근이 용이하며 HVPG의 유병률과 보상부전을 줄일 수 있습니다.

문맥압항진증 관련 사건을 예방하기 위한 NSBB의 임상적 효능은 간정맥 카테터 삽입을 통해 HVPG를 측정하여 추정한 문맥압 구배, 즉 "반응"의 상당한 감소에 크게 좌우됩니다. HVPG가 최소 10~20%(1차 예방 또는 2차 예방을 고려하는지에 따라) 또는 12mmHg 미만 감소는 출혈 관련 사건, 복수 및 문맥압항진증의 감소와 관련된 NSBB 치료에 대한 만성 혈역학적 반응을 나타냅니다. 생존율 향상16. 그러나 NSBB 치료에 대한 HVPG 반응을 평가하려면 두 번째 침습적 절차가 필요합니다.

NSBB의 가장 큰 단점은 질병의 특정 단계 내에서도 혈역학적 반응이 개인별로 크게 다르다는 것입니다. 따라서 베타 차단으로 가장 큰 혜택을 볼 수 있는 환자를 식별하는 도구의 개발은 충족되지 않은 임상적 요구가 있는 영역입니다. 이와 관련하여, NSBB 정맥 투여 전후의 HVPG 측정은 이러한 한계를 극복하고 잠재적으로 만성 혈역학적 반응을 예측하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 접근법은 단일 혈역학 연구에서 치료법을 안내하고 이 치료법으로 혜택을 받을 수 있는 환자를 식별하는 전략 역할을 할 수 있어 반복 측정의 필요성을 실질적으로 줄일 수 있습니다17.

일차18,19 및 이차 예방19에서 정맥 내 프로프라놀롤에 대한 급성 혈역학적 반응의 예후 역할은 3개의 이전 연구에 의해 평가되었으며, 이는 급성 반응의 가치를 전반적인 간 보상 부전 및 특히 후속 보상 부전 예측과 연결했습니다. 이러한 연구는 특히 단일 혈류역학 연구 동안 초기 위험 계층화를 위한 도구로서 급성 반응을 평가하고 치료 효능을 평가하는 타당성을 강조하며, HVPG를 2회 연속 측정하는 것보다 비용 효율적이고 시간 효율적일 뿐만 아니라 덜 침습적입니다. NSBB 치료 없이. 또한 기저 간 질환의 진행이 예후 정보를 제공할 수 있고 이론적으로 만성 혈류역학적 반응 상태의 예후 가치를 강화할 수 있지만20 개별 환자에서 NSBB 치료의 잠재적 이점을 평가하는 것은 복잡합니다. 이는 PREDESCI 연구에 적용된 바와 같이 혈역학적 반응에 따른 치료 접근법의 맥락에서 특히 관련이 있습니다.

그러나 침입성 및 비용과 같은 HVPG 측정의 단점으로 인해 다른 양식을 통해 CSPH를 정확하게 식별할 수 있는지에 대한 의문이 제기되었습니다. 내시경 초음파(EUS)는 진행성 간질환에 대한 종합적인 진단과 치료를 가능하게 합니다. EUS가 안내하는 기술 중 하나는 포털 압력 구배(PPG) 측정을 포함합니다.

간정맥압 구배(HVPG)를 결정하면 문맥압항진증을 평가하고 그 크기에 따라 진화적 위험을 발행할 수 있습니다(표 1). 이는 간문맥에 카테터 삽입 및 압력 측정을 통해 중재 방사선학을 통해 대략적이고 간접적으로 수행되며, 이러한 방식으로 얻은 압력(쐐기형 압력)이 문맥에 존재한다는 가정하에 풍선을 팽창시킵니다. HVPG는 쐐기압에서 간상정맥압을 뺀 결과입니다. HVPG는 5mmHg 미만일 때 정상으로 간주됩니다. 준임상적 문맥압항진증은 5mmHg 초과, 10mmHg 미만인 경우 존재하며 10mmHg 초과인 경우 임상적으로 의미가 있습니다. HVPG는 만성 간질환 환자의 예후를 예측하는 최고의 지표이며22, 합병증 및 사망 위험, 베타 차단제 치료에 대한 반응, 항바이러스제에 대한 반응을 확립하고 간세포암종 수술 후 간부전 위험을 평가합니다19, 23. 그러나 이 기술은 소수의 센터에서만 사용할 수 있고, 전리 방사선을 사용하고, 침습적이며, 문맥의 실제 압력을 정확하게 결정하지 못하므로 굴욕전 문맥 고혈압의 경우에는 유용하지 않습니다19.

내시경 초음파를 사용하면 간상정맥과 문맥의 압력을 직접 측정할 수 있어 문맥압 구배(PPG)를 정확하게 측정할 수 있습니다. 동물 모델의 비교 연구에서는 중재방사선과 초음파 유도 내시경에 의한 HVPG 동시 측정 사이에 비슷한 값이 나타났습니다24. 인간, 특히 간경변 환자를 대상으로 한 예비 연구에서는 안전성과 정확성이 입증되어 동일한 내시경 세션에서 PPG 측정과 간 생검을 수행할 수 있습니다25,26,27,28,29. 전향적, 관찰적, 다기관 연구는 현재 모집 중인 임상 시험(NCT04668664)에 등록되어 상부 위장 내시경 또는 내시경 초음파가 의뢰된 간경변증 환자에서 내시경 초음파로 얻은 PPG 측정의 효능과 안전성을 평가합니다. 이 접근법을 사용하면 단일 침습적 시술 동안 NSBB의 이점을 간단하게 평가할 수 있으며 맞춤형 치료가 향상됩니다.