Endoskooppisen ultraäänen (EUS) ohjaaman portaalipainegradientin (PPG) mittauksen tehokkuuden ja turvallisuuden arviointi maksakirroosipotilaiden terapeuttisessa algoritmissa. (GPP-USE)

Maksakirroosi on etenevä sairaus, jossa on jatkumoa kompensoituneesta dekompensoituneeseen vaiheeseen. Portaaliverenpaineen (PH) ja fibroosin kehittyminen ovat tämän kliinisen kurssin ensisijaisia ​​patofysiologisia prosesseja. Kliinisesti merkittävä PH (CSPH) on merkittävä komplikaatioiden, kuten vesivatsan ja suonikohjujen verenvuoto, aiheuttaja. PPG on voimakkain dekompensaation ennustaja negatiivisella ennustearvolla 90 % PPG:lle < 10 mmHg. Ei-selektiiviset beetasalpaajat (NSBB) ovat osoittaneet tehokkuutta PH:n alentamisessa ja suonikohjujen verenvuodon estämisessä. NSBB:n kliininen teho perustuu PPG:n merkittävään vähenemiseen, joka on arvioitu HVPG-mittauksella. Tämä vaatii kuitenkin toisen invasiivisen toimenpiteen, ja NSBB:n hemodynaamisessa vasteessa on suurta yksilöiden välistä vaihtelua. Siksi kliininen tarve on tyydyttämätön työkalujen kehittäminen sellaisten potilaiden tunnistamiseksi, jotka todennäköisesti hyötyvät beetasalpaajista. Tässä suhteessa EUS:n ohjaama PPG-mittaus voi mahdollisesti ennustaa kroonisen hemodynaamisen vasteen, mikä toimii strategiana, joka ohjaa hoitoa ja tunnistaa potilaat, jotka voivat hyötyä NSBB:stä yhdessä hemodynaamisessa tutkimuksessa, mikä vähentää merkittävästi toistuvien mittausten tarvetta. Tämän projektin tavoitteena on arvioida EUS-peräisen GPP-mittauksen (EUS-GPP) turvallisuutta ja tehoa potilailla, joilla on diagnosoitu kirroosi, arvioida akuuttia hemodynaamista vastetta EUS-peräisen GPP:n kautta suonensisäiseen propranololin antamiseen potilaiden määrittämiseksi. jotka hyötyisivät NSBB-hoidosta primaarisessa ennaltaehkäisyssä dekompensaation estämiseksi EUS-GPP-mittauksen ohjaaman strategian avulla.

Kirroosin luonnollista historiaa voidaan kuvata jatkumona kompensoituneesta vaiheesta dekompensaatioon ja maksan vajaatoimintaan, jolle on tunnusomaista selvä askites (tai pleuraeffuusio ja seerumin askitesalbumiinigradientti [> 1,1 g/dl]), enkefalopatia (länsi) Haven-aste >II) ja suonikohjujen verenvuoto, 5-7 % vuodessa. Tämä dekompensaatio johtaa korkeampaan kuolleisuuteen ja 2 vuoden keskimääräiseen eloonjäämiseen verrattuna 12 vuoteen kompensaatiovaiheessa1.

Dekompensaatiota määrittävät tapahtumat ovat maksafibroosi ja portaalihypertension kehittyminen tämän kliinisen kulun pääpatofysiologisina prosesseina. On osoitettu, että maksan laskimopainegradientti (HVPG) on voimakkain dekompensaation ennustaja, ja sen negatiivinen ennustearvo on 90 % alle 10 mm Hg2:n HVPG:lle.

Kompensoitu kirroosi voidaan jakaa kahteen vaiheeseen kliinisesti merkittävän portaalihypertension (CSPH) puuttumisen tai esiintymisen perusteella. Kliinisesti merkittävä portaalihypertensio (CSPH) on tärkein komplikaatioiden3-4 aiheuttaja, kuten askiteksen tai suonikohjujen verenvuodon kehittyminen. On tärkeää huomata, että CSPH, joka diagnosoidaan maksan laskimopainegradientilla (HVPG) ≥10 mmHg, voi esiintyä ennen portaalihypertension komplikaatioiden kehittymistä.

Yleensä CSPH:ta esiintyy noin 50–60 %:lla potilaista, joilla on kompensoitu kirroosi ilman suonikohjuja5-6, kun taas suonikohjuista sairastavien potilaiden HVPG on tyypillisesti vähintään 10 mmHg3-4. Potilailla, joiden HVPG on >12 mmHg, on riski saada suonikohjua7. Maksan vajaatoiminnan ja kuolleisuuden riski kasvaa HVPG-tasoilla > 16 mmHg8, ja >20 mmHg:llä on enemmän hallitsematonta verenvuotoa, varhaista verenvuotoa ja verenvuotoon liittyvää kuolemaa3-9-10.

Ei-selektiiviset beetasalpaajat (NSBB:t) ovat osoittaneet tehokkuutensa portaaliverenpaineen vähentämisessä ja niiden roolin suonikirurgisen verenvuodon primaarisessa ja sekundaarisessa ehkäisyssä kirroosipotilailla. Maksan laskimopainegradientin aleneminen NSBB:iden vaikutuksesta liittyy pienempään suonikohjujen verenvuodon ja vesivatsan riskiin sekä muihin etuihin, kuten bakteerien siirtymisen paranemiseen ja spontaanin bakteeriperäisen peritoniitin ehkäisyyn, millä on positiivisia vaikutuksia eloonjäämiseen1,3,11,12, 13,14,15.

Tällainen hoito on erittäin tehokasta, helposti saatavilla ja voi vähentää HVPG:n ja dekompensaation esiintyvyyttä.

NSBB:iden kliininen teho portaaliverenpaineeseen liittyvien tapahtumien ehkäisyssä riippuu suurelta osin portaalin painegradientin, ts. "vasteen" merkittävästä laskusta, joka on arvioitu mittaamalla HVPG maksalaskimokatetroinnilla. HVPG:n aleneminen vähintään 10–20 % (riippuen siitä, harkitsemmeko ensisijaista vai sekundaarista profylaksia) tai alle 12 mmHg:n, viittaa krooniseen hemodynaamiseen vasteeseen NSBB-hoidolle, joka liittyy verenvuotoon liittyvien tapahtumien, askites ja portaalihypertension vähenemiseen. sekä selviytymisen parantumista16. HVPG-vasteen arvioiminen NSBB-hoidolle vaatii kuitenkin toisen invasiivisen toimenpiteen.

NSBB:iden pääasiallinen haittapuoli on hemodynaamisen vasteen merkittävä yksilöiden välinen vaihtelu, jopa sairauden tietyssä vaiheessa; Siksi työkalujen kehittäminen potilaiden tunnistamiseksi, jotka todennäköisimmin hyötyvät beetasalpauksesta, on ala, jolla ei ole tyydyttävää kliinistä tarvetta. Tässä suhteessa HVPG:n mittaukset ennen ja jälkeen NSBB:n suonensisäisen annon voivat auttaa voittamaan nämä rajoitukset ja mahdollisesti ennustamaan kroonisen hemodynaamisen vasteen. Tämä lähestymistapa voisi toimia strategiana hoidon ohjaamiseksi ja potilaiden tunnistamiseksi, jotka voivat hyötyä siitä yhdessä hemodynaamisessa tutkimuksessa, mikä vähentää merkittävästi toistuvien mittausten tarvetta17.

Suonensisäisen propranololin akuutin hemodynaamisen vasteen prognostista roolia primaarisessa18,19- ja sekundaarisessa ehkäisyssä19 on arvioitu kolmessa aikaisemmassa tutkimuksessa, jotka ovat yhdistäneet akuutin vasteen arvon maksan kokonaisdekompensaation ja erityisesti myöhempien dekompensaatioiden ennustamiseen. Nämä tutkimukset korostavat erityisesti akuutin vasteen arvioimisen merkitystä välineenä riskien varhaisessa kerrostuksessa ja hoidon tehokkuuden arvioinnissa yhden hemodynaamisen tutkimuksen aikana, koska se on kustannustehokkaampaa ja aikatehokkaampaa sekä vähemmän invasiivista kuin kaksi peräkkäistä HVPG-mittausta. ilman NSBB-hoitoa. Lisäksi, vaikka taustalla olevan maksasairauden kehitys voi myös tarjota ennustetietoa ja voi teoriassa vahvistaa kroonisen hemodynaamisen vastetilan ennustearvoa20, se vaikeuttaa NSBB-hoidon mahdollisen hyödyn arviointia yksittäisellä potilaalla. Tämä on erityisen tärkeää PREDESCI-tutkimuksessa sovellettujen hemodynaamisen vasteen ohjaamien hoitomenetelmien yhteydessä.

HVPG-mittausten puutteet, kuten invasiivisuus ja kustannukset, ovat kuitenkin herättäneet kysymyksen siitä, voimmeko tunnistaa CSPH:n tarkasti muilla menetelmillä. Endoskooppinen ultraääni (EUS) mahdollistaa pitkälle edenneen maksasairauden kattavan diagnoosin ja hoidon. Yksi EUS:n ohjaamista tekniikoista sisältää portaalin painegradientin (PPG)21 mittauksen.

Maksan laskimopainegradientin (HVPG) määrittäminen mahdollistaa portaaliverenpaineen arvioinnin ja evolutionaarisen riskin laskemisen sen suuruuden perusteella (taulukko 1). Se suoritetaan suunnilleen ja epäsuorasti interventioradiologialla katetroinnilla ja painemittauksella suprahepaattisessa laskimossa ja sitten täyttämällä ilmapallo olettaen, että tällä tavalla saatu paine (kiilapaine) on porttilaskimossa. HVPG on tulosta suprahepaattisen laskimon paineen vähentämisestä kiilapaineesta. HVPG:tä pidetään normaalina, kun se on alle 5 mm Hg. Subkliininen portaalihypertensio on olemassa, jos se on > 5 mm Hg ja < 10 mm Hg, ja kliinisesti merkitsevä, jos se on > 10 mm Hg. HVPG on paras parametri, joka ennustaa ennustetta potilailla, joilla on krooninen maksasairaus22, määrittää komplikaatioiden ja kuolleisuuden riskin, vasteen beetasalpaajille ja viruslääkkeille sekä arvioida maksan vajaatoiminnan riskiä hepatosellulaarisen karsinooman leikkauksen jälkeen19, 23. Tämä tekniikka on kuitenkin saatavilla vain muutamissa keskuksissa, se käyttää ionisoivaa säteilyä, on invasiivinen eikä määritä tarkasti porttilaskimon todellista painetta, joten se ei ole hyödyllinen presinusoidaalisen porttiverenpaineen tapauksessa19.

Endoskooppinen ultraääni mahdollistaa suorien paineen mittaamisen suprahepaattisessa laskimossa ja porttilaskimossa, mikä mahdollistaa portaalipainegradientin (PPG) tarkan mittauksen. Vertailevat tutkimukset eläinmalleilla ovat osoittaneet vertailukelpoisia arvoja HVPG:n samanaikaisen määrityksen interventioradiologialla ja ultraääniohjatun endoskopian välillä24. Alustavat tutkimukset ihmisillä, erityisesti kirroosipotilailla, ovat osoittaneet sen turvallisuuden ja tarkkuuden, mikä mahdollistaa PPG-mittauksen ja maksan biopsian suorittamisen samassa endoskooppisessa istunnossa25, 26, 27, 28, 29. Prospektiivinen, havainnollinen, monikeskustutkimus on rekisteröity Clinical Trialsissa (NCT04668664), joka parhaillaan rekrytoi, arvioi endoskooppisella ultraäänellä saadun PPG-mittauksen tehokkuutta ja turvallisuutta kirroosipotilailla, jotka on lähetetty ylemmän maha-suolikanavan endoskopiaan tai endoskooppiseen ultraääneen. Tämä lähestymistapa mahdollistaa NSBB:n hyötyjen yksinkertaistetun arvioinnin yhden invasiivisen toimenpiteen aikana ja edistää yksilöllistä hoitoa.