Evaluación de la eficacia y seguridad de la medición del gradiente de presión portal (PPG) guiada por ecografía endoscópica (USE) en el algoritmo terapéutico de pacientes con cirrosis hepática. (GPP-USE)

La cirrosis hepática es una enfermedad progresiva con un continuo de etapas compensadas a descompensadas. El desarrollo de hipertensión portal (HP) y fibrosis son los principales procesos fisiopatológicos en este curso clínico. La HP clínicamente significativa (CSPH) es una de las principales causas de complicaciones como la ascitis y el sangrado de las várices. El PPG es el predictor más fuerte de descompensación con un valor predictivo negativo del 90% para PPG < 10 mmHg. Los betabloqueantes no selectivos (BBNS) han demostrado eficacia para reducir la HP y prevenir el sangrado por várices. La eficacia clínica de NSBB se basa en una reducción significativa del PPG, estimada mediante la medición del HVPG. Sin embargo, esto requiere un segundo procedimiento invasivo y existe una alta variabilidad interindividual en la respuesta hemodinámica al NSBB. Por lo tanto, el desarrollo de herramientas para identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarán de los betabloqueantes es una necesidad clínica no cubierta. En este sentido, la medición de PPG guiada por USE puede potencialmente predecir la respuesta hemodinámica crónica, sirviendo como estrategia para guiar la terapia e identificar pacientes que pueden beneficiarse del NSBB en un solo estudio hemodinámico, reduciendo sustancialmente la necesidad de mediciones repetidas. El objetivo de este proyecto es evaluar la seguridad y eficacia de la medición de GPP derivada de USE (EUS-GPP) en pacientes diagnosticados con cirrosis, para evaluar la respuesta hemodinámica aguda a través de GPP derivada de USE a la administración intravenosa de propranolol para determinar los pacientes quiénes se beneficiarían del tratamiento con NSBB en profilaxis primaria para prevenir la descompensación mediante una estrategia guiada por la medición EUS-GPP.

La historia natural de la cirrosis puede describirse como un continuo desde una fase compensada hasta la descompensación y la insuficiencia hepática, marcada por el desarrollo de ascitis manifiesta (o derrame pleural con un gradiente de albúmina sérica de ascitis [>1,1 g/dl]), encefalopatía (occidental). Haven grado >II) y sangrado por várices, con una tasa del 5 al 7% por año. Esta descompensación da como resultado una mayor mortalidad y una mediana de supervivencia de 2 años en comparación con los 12 años en la fase compensada1.

Los eventos que definen la descompensación son la fibrosis hepática y el desarrollo de hipertensión portal como principales procesos fisiopatológicos de este curso clínico. Se ha demostrado que el gradiente de presión venosa hepática (HVPG) es el predictor más potente de descompensación, con un valor predictivo negativo del 90% para HVPG inferior a 10 mm Hg2.

La cirrosis compensada se puede dividir en 2 etapas, según la ausencia o presencia de hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS). La hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS) es la principal causa de complicaciones3-4, como el desarrollo de ascitis o hemorragia por várices. Es importante señalar que la CSPH, diagnosticada mediante un gradiente de presión venosa hepática (HVPG) de ≥10 mmHg, puede estar presente antes de que se desarrollen las complicaciones de la hipertensión portal.

En general, la CSPH está presente en alrededor del 50 al 60 % de los pacientes con cirrosis compensada sin várices5-6, mientras que los pacientes con várices suelen tener un HVPG de al menos 10 mmHg3-4. Los pacientes con un HVPG >12 mmHg tienen riesgo de sufrir hemorragia por várices7. El riesgo de descompensación hepática y mortalidad aumenta con niveles de HVPG >16 mmHg8, y con >20 mmHg, hay una mayor frecuencia de sangrado no controlado, resangrado temprano y muerte relacionada con el sangrado3-9-10.

Los betabloqueantes no selectivos (BBNS) han demostrado su eficacia en la reducción de la hipertensión portal y su papel en la profilaxis primaria y secundaria del sangrado por várices en pacientes con cirrosis. La reducción del gradiente de presión venosa hepática mediante los NSBB se asocia con un menor riesgo de sangrado por várices y ascitis, junto con otros beneficios que incluyen la mejora de la translocación bacteriana y la prevención de la peritonitis bacteriana espontánea, que tienen efectos positivos sobre la supervivencia1,3,11,12. 13,14,15.

Este tratamiento es muy eficaz, accesible y puede reducir la prevalencia del HVPG y la descompensación.

La eficacia clínica de los NSBB para prevenir eventos relacionados con la hipertensión portal depende en gran medida de una disminución significativa en el gradiente de presión portal, es decir, la "respuesta", estimada midiendo el HVPG mediante cateterismo de la vena hepática. Reducciones del HVPG de al menos un 10%-20% (dependiendo de si consideramos profilaxis primaria o secundaria) o por debajo de 12 mmHg indican una respuesta hemodinámica crónica al tratamiento con NSBB asociada con disminuciones en los eventos relacionados con hemorragias, ascitis e hipertensión portal, así como así como mejoras en la supervivencia16. Sin embargo, evaluar la respuesta del HVPG al tratamiento con NSBB requiere un segundo procedimiento invasivo.

El principal inconveniente de los NSBB es la importante variabilidad interindividual en la respuesta hemodinámica, incluso dentro de una etapa específica de la enfermedad; por lo tanto, el desarrollo de herramientas para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse del betabloqueo es un área de necesidad clínica no cubierta. En este sentido, las mediciones de HVPG antes y después de la administración intravenosa de un NSBB pueden ayudar a superar estas limitaciones y potencialmente predecir la respuesta hemodinámica crónica. Este enfoque podría servir como estrategia para guiar la terapia e identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de ella en un solo estudio hemodinámico, reduciendo sustancialmente la necesidad de mediciones repetidas17.

El papel pronóstico de una respuesta hemodinámica aguda al propranolol intravenoso en la profilaxis primaria18,19 y secundaria19 ha sido evaluado por tres estudios previos, que han relacionado el valor de la respuesta aguda con la predicción de la descompensación hepática general y las descompensaciones posteriores en particular. Estos estudios resaltan particularmente la relevancia de evaluar la respuesta aguda como herramienta para la estratificación temprana del riesgo y la estimación de la eficacia del tratamiento durante un solo estudio hemodinámico, siendo más rentable y eficaz en el tiempo, así como menos invasivo que dos mediciones consecutivas de HVPG con y sin tratamiento con NSBB. Además, aunque la evolución de la enfermedad hepática subyacente también puede proporcionar información pronóstica y, en teoría, puede fortalecer el valor pronóstico del estado de respuesta hemodinámica crónica20, complica la evaluación de un beneficio potencial del tratamiento con NSBB en cada paciente individual. Esto es particularmente relevante en el contexto de enfoques de tratamiento guiados por la respuesta hemodinámica, como se aplica en el estudio PREDESCI.

Sin embargo, las deficiencias de las mediciones del HVPG, como la invasividad y el costo, han planteado la cuestión de si podemos identificar con precisión la CSPH mediante otras modalidades. La ecografía endoscópica (USE) permite un diagnóstico y tratamiento integrales en la enfermedad hepática avanzada. Una de las técnicas guiadas por la USE implica la medición del gradiente de presión portal (PPG)21.

La determinación del gradiente de presión venosa hepática (GVPH) permite evaluar la hipertensión portal y emitir un riesgo evolutivo en función de su magnitud (Tabla 1). Se realiza de forma aproximada e indirecta mediante radiología intervencionista, mediante cateterismo y medición de presión en la vena suprahepática, para luego inflar un balón, asumiendo que la presión así obtenida (presión de acuñamiento) está presente en la vena porta. El HVPG es el resultado de restar la presión de la vena suprahepática a la presión de enclavamiento. El HVPG se considera normal cuando es inferior a 5 mm Hg. Existe hipertensión portal subclínica si es > 5 mm Hg y < 10 mm Hg, y clínicamente significativa si es > 10 mm Hg. El HVPG es el mejor parámetro pronóstico en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas22, estableciendo el riesgo de complicaciones y mortalidad, la respuesta al tratamiento con betabloqueantes, a los agentes antivirales, así como evaluar el riesgo de insuficiencia hepática tras la cirugía de carcinoma hepatocelular19, 23. Sin embargo, esta técnica sólo está disponible en unos pocos centros, utiliza radiación ionizante, es invasiva y no determina con precisión la presión real en la vena porta, por lo que no es útil en casos de hipertensión portal presinusoidal19.

La ecografía endoscópica permite mediciones directas de la presión en la vena suprahepática y la vena porta, proporcionando una medición precisa del gradiente de presión portal (PPG). Estudios comparativos en modelos animales han mostrado valores comparables entre la determinación simultánea de HVPG por radiología intervencionista y endoscopia guiada por ultrasonido24. Estudios preliminares en humanos, particularmente en pacientes cirróticos, han demostrado su seguridad y precisión, permitiendo realizar la medición del PPG y la biopsia hepática en la misma sesión endoscópica25,26,27,28,29. Un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico se encuentra registrado en Ensayos Clínicos (NCT04668664), actualmente reclutando, evaluando la eficacia y seguridad de la medición de PPG obtenida por ultrasonido endoscópico en pacientes cirróticos remitidos para endoscopia digestiva alta o ultrasonido endoscópico. Este enfoque permite una evaluación simplificada de los beneficios de NSBB durante un único procedimiento invasivo y avanza en la terapia personalizada.