경피적 대동맥 판막 중재술을 받는 노인 대동맥 협착증 환자의 역전 노쇠를 위한 텔레매틱 중재. TELE-FRAIL TAVI 임상 시험 (TELEFRAIL TAVI)

**소개** 퇴행성 대동맥 협착증(AS)은 서구 국가에서 가장 흔한 판막 질환으로, 주로 기대 수명 증가와 인구의 점진적인 노령화로 인해 발생합니다. 경피적 대동맥 판막 치환술(TAVI)은 수술이 불가능한 환자, 고위험 환자, 그리고 최근에는 수술 위험이 낮거나 중간 정도인 환자에게도 그 효과를 입증하면서 AS 치료에 혁명을 일으켰습니다. 이러한 증가하는 증거로 인해 매년 TAVI 절차가 꾸준히 증가하여 의료 시스템이 의료 경로와 입원 기간을 조정하고 최적화할 필요성이 생겼습니다.

AS는 주로 노화와 관련된 질병입니다. 허약함, 동반질환 및 기타 노인 증후군의 존재는 보존적 치료를 받는 환자와 수술 또는 TAVI를 받는 환자 모두에서 합병증, 재입원의 필요성 및 사망률과 밀접하게 연관되어 있습니다. 기술 발전으로 인해 TAVI의 침습성이 점점 낮아지고 있음에도 불구하고 허약함과 동반질환 부담은 시술 관련 합병증의 발생률 증가와도 관련이 있습니다. 이전 데이터에 따르면 동반질환 부담이 큰 환자는 재입원율과 심장외 사망률이 높아 TAVI의 이점이 제한될 수 있으며 일부 동반질환이 있는 환자에서는 이를 무효화할 수도 있는 것으로 나타났습니다. 따라서 절차의 무익함을 피하기 위해 환자 선택을 최적화하는 것은 중요한 임상 과제로 남아 있습니다.

노쇠함은 잠재적인 외부 스트레스 요인에 대한 취약성을 특징으로 하는 표현형이며, 이는 되돌릴 수 있습니다. 심혈관 질환 환자의 허약함의 상당 부분은 심장 질환 자체에 기인하므로 특정 치료를 통해 잠재적으로 되돌릴 수 있습니다. 그러나 동반질환 부담이 높은 환자의 경우, 다른 건강 상태로 인한 노쇠 비율을 판단하는 것이 어려울 수 있습니다. 허약한 환자를 관리하려면 신체 운동, 적절한 영양 섭취, 노쇠 진행을 가속화할 수 있는 동반 질환의 엄격한 통제 등 노쇠 회복을 위한 포괄적인 접근 방식이 필요하다고 제안되었습니다. 일부 출판물에서는 신체 운동 프로그램이 AS 환자를 포함한 다양한 심혈관 환경에서 허약함을 부분적으로 역전시킬 수 있음을 보여주었습니다. 그러나 임상 실습에서 이러한 전략을 구현하는 것은 심장 재활 프로그램에 점점 더 많은 환자를 등록하는 데 드는 비용과 이러한 프로그램을 지속적으로 준수하는 데 어려움을 겪는 등 중요한 과제를 안겨줍니다.

원격의료는 특히 이러한 맥락에서 관련이 있는 운송 및 차선의 준수와 같은 물류 장벽을 피하면서 적절한 후속 조치를 가능하게 함으로써 특히 노쇠 및 심혈관 질환이 있는 노인 환자를 관리하는 데 잠재적인 이점을 제공합니다. 다양한 원격 의료 관련 도구는 보상 부전을 조기에 감지하고 병원 입원 및 기타 합병증을 예방함으로써 심부전 환자의 결과를 개선하는 데 유용한 것으로 입증되었습니다. 그러나 TAVI를 겪고 있는 허약한 AS 환자에게 원격의료를 적용한 경험은 없습니다.

TELE-FRAIL TAVI 임상 시험의 주요 목표는 TAVI를 겪고 있는 AS 환자의 표준 관리와 비교하여 TAVI 후 3개월에 노쇠 회복에 대한 포괄적인 원격 의료 개입의 효과를 분석하는 것입니다.

**행동 양식**

**연구 설계** 이는 TAVI를 받는 AS 및 노쇠 기준이 있는 75세 이상 환자의 노쇠에 대한 포괄적인 원격 의료 중재와 일반적인 퇴원 후 관리를 비교하기 위해 고안된 전향적, 다기관, 무작위(1:1) 연구입니다. 이 연구는 스페인 내 20개 병원에서 실시될 예정이며, 여기에는 임상 및 중재적 심장 전문의, 노인 전문의, 기타 환자 관리 전문가, 숙련된 간호 직원이 포함됩니다.

**연구 인구**

• 포함 기준:** 포함할 수 있는 환자는 다음 기준을 충족하는 환자입니다. 1) 심초음파 검사에서 평균 대동맥 경사도 >40mmHg 또는 대동맥 판막 면적 <0.8cm²로 정의되는 중증 AS; 2) 연령 ≥75세 3) 입원 기간 동안 TAVI를 받았습니다. 4) SPPB(Short Physical Performance Battery) 점수가 10점 미만이고 FRAIL 척도가 3점 이상으로 정의된 기본 노쇠 기준(시술 전).
• 제외 기준:** 1) 연구 참여 거부; 2) 노인 평가를 수행하거나 연구 절차를 준수할 수 없음; 3) 사전 동의를 이해하거나 서명할 수 없음 4) 기대 수명 <12개월.

정의된 기준 외에도, 연구에 환자를 포함시키고 도출된 절차는 환자를 담당하는 의료팀이 합리적이라고 간주해야 합니다. 입원 중에 발생하는 모든 합병증은 연구에 포함되기 위한 전제 조건으로 합리적으로 해결되어야 합니다.

**치료 프로토콜**

TAVI 시술을 받기 전에 환자 및/또는 가족 또는 간병인과의 인터뷰를 통해 기본 노인 평가가 수행됩니다. 이 평가는 참여 센터의 숙련된 직원을 포함하여 여러 분야에 걸쳐 진행되며 다음을 포함합니다.

• Barthel 지수로 평가한 기본적인 일상 활동의 기능적 능력.
• Lawton-Brody 지수로 평가된 도구 활동.
• 파이퍼 테스트(Pfeiffer Test)와 미니 정신 상태 검사(Mini Mental State Examination)를 통해 인지 상태를 평가합니다.
• SPPB를 사용한 노쇠도 평가.
• 찰슨 지수(Charlson Index)를 사용한 동반질환 평가(최대 점수 37점)

연구에 참여하기로 동의한 허약 기준이 있는 환자는 병원 퇴원(TAVI 이후) 전에 두 가지 가능한 치료 부문으로 무작위 배정됩니다. a) 처음 90일 동안 포괄적인 원격 건강 중재(영양 + 감독된 신체 운동 + 건강 교육); 또는 b) 일반적인 퇴원 후 관리. 무작위 배정은 1:1 비율로 컴퓨터에서 생성됩니다.

**노쇠 개입** 퇴원 후 첫 90일 동안 전문 회사가 원격으로 개입을 수행합니다. 허약한 환자에게 적합한 영양 지원 및 신체 운동을 전문으로 하는 의료 전문가들은 퇴원 후 매주 영상 통화를 실시하고, 첫 3개월 동안은 15일마다, 2주마다 통화를 실시합니다. 신체 운동 프로그램은 VIVI FRAIL 프로그램을 적용한 것입니다.

• 영양 지원:** 노쇠 중재 부문에 배정된 환자는 퇴원 후 자신의 프로필에 맞는 적절한 영양 정보를 받게 됩니다. 퇴원 후 처음 3개월 동안 운동 요법을 완료한 후 하루에 한 번 섭취하는 고칼로리 및 고단백질 제제로 구성된 영양 보충제가 제공됩니다.
• 건강 교육:** 처음 3개월 동안 화상 통화를 통해 환자는 영양 및 운동에 대한 추가 정보를 받고 질문에 답변해 드립니다. 또한 환자에게는 치료 요법 준수를 최적화하고 심혈관 위험 요인을 제어하기 위한 정보가 제공됩니다.

**결과 측정**

일차 결과 척도는 퇴원 후 3개월에 SPPB로 측정한(즉, SPPB 점수 ≥10 달성) 노쇠 역전 환자의 비율입니다. 이차 결과는 다음과 같습니다.

• TAVI 후 첫 해 동안 생존 및 병원 퇴원 일수.
• TAVI 후 3개월 및 1년 재입원율(심장 및 비심장 원인).
• TAVI 후 3개월 및 1년의 전체 및 심혈관 사망률.
• TAVI 시행 후 1년에 심혈관 사건(심근경색, 뇌졸중 또는 혈관재개통) 발생률.
• TAVI 후 1년 동안 견고한 상태(SPPB >10)를 유지하는 환자의 비율.
• 장애(TAVI 이후 3개월 및 1년에 Barthel 지수로 정의됨).
• 영양 위험(TAVI 후 3개월 및 1년에 MNA-SF에 의해 정의됨).
• 삶의 질(TAVI 후 3개월 및 1년에 EQ-5D-5L로 정의됨)

**추적 관찰 중 노인 평가** 이는 참여 센터에서 훈련받은 직원이 치료 부문을 보지 못한 채 직접 실시합니다. 다음 측면은 3개월 및 1년에 재평가됩니다: 기능적 능력(Barthel Index), 도구 활동(Lawton-Brody Index), 영양 위험(MNA-SF), 인지 능력(Pfeiffer Test), 삶의 질(EQ- 5D-5L) 및 FRAIL, Clinical Frailty Scale, SPPB 및 Essential Frailty Toolset 척도를 사용한 노쇠. 임상 후속 조치에는 3개월 및 1년에 직접 임상 방문이 포함됩니다.

**연구 위원회** 이 프로젝트는 업계의 자금 지원 없이 조사팀이 추진하는 독립적인 임상 시험입니다. 운영위원회는 연구의 과학적, 운영적 측면을 감독하는 역할을 맡습니다. 환자와 조사자는 치료군 할당에 대해 맹검 처리되지 않지만, 편견을 피하기 위해 치료 할당에 대해 맹검 처리된 사건 판정 위원회에서 임상 사건을 평가할 것입니다. 마찬가지로, 데이터 안전 모니터링 위원회는 결과 측정 및 가능한 모든 안전 관찰과 관련하여 운영 위원회에 적절한 권장 사항을 제시할 책임이 있습니다.

**통계 분석 및 표본 크기** TAVI로 치료한 AS 및 노쇠 기준이 있는 노인 환자의 이전 데이터는 TAVI 시술 후 대략 50%의 노쇠 회복률을 보여줍니다. 원격 의료 개입 부문에서 약 70%의 취약성 반전을 가정하고 통계적 검정력이 80%, 양측 알파 오류가 0.05이고 추적 관찰에 대한 손실이 10%라고 가정하면 표본 크기는 환자 206명(군당 환자 103명)입니다. 계산됩니다. 제안된 표본 크기를 달성하려면 다기관 접근 방식이 필요합니다.

모든 통계적 비교는 치료 의도 원칙에 따라 이루어집니다. 결과는 적절하게 빈도와 백분율 또는 중앙값(표준편차)으로 표시됩니다. 그룹 비교는 Fisher의 정확 검정을 사용하여 수행됩니다. 환자 추적 조사는 사망 시 또는 연구가 종료될 때 검열됩니다. 노쇠 반전을 종속 변수로, 개입을 고정 독립 변수로, 최종 통계 모델에 포함된 유의미한 연관성이 있는 기타 공변량을 고려하여 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 두 그룹 간의 일차 결과 측정을 비교합니다. 2차 결과 측정 외에도 임상 사건에 대한 개입의 효과는 평가를 위해 Cox 회귀 모델을 사용하여 Kaplan-Meier 방법을 사용하여 설명됩니다. 위험 비율(HR)과 95% 신뢰 구간(CI)이 계산됩니다. 모든 분석에서 p-값 <0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 사전 지정된 하위그룹 분석은 성별 및 동반질환 부담(Charlson Index)을 기준으로 수행됩니다.

**윤리적 측면** 참가자와 그 가족은 연구 참여의 위험과 잠재적 이점에 대한 자세한 정보를 받게 됩니다. 사전 동의 문서는 관련 윤리 위원회에서 평가됩니다. 참가자에게는 동의서를 주의 깊게 읽고 서명하기 전에 질문할 수 있는 기회가 제공됩니다. 모든 참가자는 연구에 참여하기 전에 사전 동의 문서에 서명해야 합니다. 참가자에게는 동의서 사본이 제공됩니다. 참가자의 권리와 복지는 보호되며, 참가자가 연구 참여를 거부하더라도 의료의 질이 부정적인 영향을 받지 않는다는 점을 강조합니다.

**논의** TAVI가 대부분의 노인 AS 환자를 위한 치료법으로 확립되었음에도 불구하고, 동반질환 부담, 허약함 및 장애가 높은 환자의 무익함을 피하는 것은 여전히 ​​임상적 과제로 남아 있습니다. AS를 앓고 있는 노인 환자의 상당 부분은 부분적으로는 심장 상태(특정 치료를 통해 잠재적으로 역전될 수 있음)로 인해 부분적으로는 다른 동반 질환으로 인해 허약함을 나타냅니다. 동반질환 부담이 더 큰 환자의 경우 AS를 단독으로 치료하는 것은 다른 조치가 없으면 임상적 이점을 제공하지 못할 수 있다고 설명되었습니다. 판막병증이 교정된 후 AS와 전반적인 상태를 올바르게 관리하려면 각 환자의 프로필을 자세히 이해하는 것이 중요합니다.

노쇠는 특히 초기 단계에서 잠재적으로 되돌릴 수 있는 장애로 전환되는 중간 상태로 간주됩니다. 이러한 이유로 신체 운동, 적절한 영양 섭취, 동반 질환의 엄격한 통제 등의 요소를 바탕으로 전체론적 다학문적 접근 방식이 중요합니다. 일부 운동 프로그램은 AS 환자를 포함한 다양한 심혈관 환경에서 허약함을 부분적으로 역전시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 임상 실습에서 이러한 전략을 구현하는 것은 상당한 물류적 어려움뿐만 아니라 이러한 프로그램을 지속적으로 준수하는 데 어려움을 안겨줍니다.

TELE FRAIL TAVI 임상 시험은 TAVI를 받는 허약한 노인 환자의 노쇠 반전 및 예후에 대한 포괄적인 개입의 잠재적 영향을 분석하는 것을 목표로 합니다. 중재의 텔레매틱스 특성을 통해 신체 운동 및 영양에 대한 권장 사항을 높은 수준으로 준수할 수 있게 되어 TAVI를 통한 AS 교정과 함께 허약함을 반전시키는 데 기여할 수 있기를 바랍니다. 연구 설계에서는 TAVI 및 기존 추적 전략과 비교하여 이 결합 전략을 통해 노쇠가 회복되는 환자의 비율에 대한 설명과 이 전략이 실패한 환자의 임상 및 노인 프로필에 대한 설명을 허용해야 합니다. 그리고 누구에게는 TAVI가 쓸모가 없을 것 같습니다. 따라서 TELE FRAIL TAVI 임상 시험의 결과는 TAVI를 겪고 있는 허약한 노인 AS 환자의 관리에 대한 귀중한 통찰력을 제공하고 관리 및 예후를 최적화하는 데 중요한 임상적, 경제적, 사회적 영향을 미칠 것으로 기대됩니다.