Intervention télématique pour inverser la fragilité chez les patients âgés atteints de sténose aortique subissant une intervention valvulaire aortique par cathéter. l'essai clinique TELE-FRAIL TAVI (TELEFRAIL TAVI)

**Introduction** La sténose aortique dégénérative (SA) est la maladie valvulaire la plus courante dans les pays occidentaux, en grande partie en raison de l'augmentation de l'espérance de vie et du vieillissement progressif de la population. Le remplacement percutané de la valve aortique (TAVI) a révolutionné le traitement de la SA, démontrant son efficacité chez les patients inopérables, les patients à haut risque et, récemment, même chez les patients présentant un risque chirurgical faible ou intermédiaire. Ces preuves croissantes ont conduit à une augmentation constante des procédures TAVI chaque année, générant la nécessité pour les systèmes de santé d'adapter et d'optimiser les parcours de soins et les séjours hospitaliers.

La SA est une maladie principalement associée au vieillissement. La présence de fragilité, de comorbidités et d'autres syndromes gériatriques est fortement liée aux complications, à la nécessité de réadmissions et à la mortalité, tant chez les patients traités de manière conservatrice que chez ceux subissant une intervention chirurgicale ou un TAVI. La fragilité et le fardeau des comorbidités sont également associés à une incidence plus élevée de complications liées à la procédure, malgré les progrès technologiques rendant le TAVI de moins en moins invasif. Des données antérieures suggèrent que les patients présentant un fardeau de comorbidité plus important ont des taux plus élevés de réadmission et de mortalité extracardiaque, ce qui peut limiter le bénéfice du TAVI et même l'annuler chez certains patients hautement comorbides. Par conséquent, optimiser la sélection des patients pour éviter la futilité de la procédure reste un défi clinique clé.

La fragilité est un phénotype caractérisé par la vulnérabilité à des facteurs de stress externes potentiels et peut être réversible. Chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires, une part importante de la fragilité est due à la maladie cardiaque elle-même, et donc potentiellement réversible grâce à son traitement spécifique. Cependant, chez les patients présentant un fardeau de comorbidité plus élevé, il peut être difficile de déterminer quelle proportion de fragilité est due à d’autres problèmes de santé. Il a été suggéré que la prise en charge des patients fragiles nécessite une approche globale pour inverser la fragilité, comprenant l'exercice physique, une bonne nutrition et un contrôle strict des comorbidités susceptibles d'accélérer la progression de la fragilité. Certaines publications ont montré que les programmes d’exercice physique peuvent inverser partiellement la fragilité dans divers contextes cardiovasculaires, y compris chez les patients atteints de SA. Cependant, la mise en œuvre de ces stratégies dans la pratique clinique présente des défis importants, notamment le coût de l'inscription d'un nombre croissant de patients dans des programmes de réadaptation cardiaque et la difficulté d'obtenir une adhésion durable à ces programmes.

La télémédecine présente des avantages potentiels, en particulier dans la prise en charge des patients âgés atteints de fragilité et de maladies cardiovasculaires, en permettant un suivi approprié tout en évitant les barrières logistiques telles que le transport et une observance sous-optimale, particulièrement pertinentes dans ce contexte. Différents outils liés à la télémédecine se sont révélés utiles pour améliorer les résultats des patients souffrant d'insuffisance cardiaque en détectant une décompensation précoce et en évitant les hospitalisations et autres complications. Cependant, il n'existe aucune expérience dans l'application de la télémédecine aux patients fragiles atteints de SA subissant un TAVI.

L'objectif principal de l'essai clinique TELE-FRAIL TAVI est d'analyser l'effet d'une intervention complète de télésanté sur l'inversion de la fragilité 3 mois après le TAVI par rapport à la prise en charge standard chez les patients atteints de SA subissant un TAVI.

**Méthodes**

**Conception de l'étude** Il s'agit d'une étude prospective, multicentrique et randomisée (1:1) conçue pour comparer une intervention complète de télésanté pour la fragilité par rapport à la prise en charge habituelle après la sortie chez les patients âgés de ≥ 75 ans atteints de SA et de critères de fragilité subissant un TAVI. L'étude sera menée dans 20 hôpitaux en Espagne, impliquant des cardiologues cliniciens et interventionnels, des gériatres et d'autres experts dans la gestion de ces patients, ainsi que du personnel infirmier qualifié.

**Population étudiée**

• Critère d'intégration :** Les patients éligibles à l'inclusion sont ceux qui répondent aux critères suivants : 1) SA sévère, définie comme un gradient aortique moyen > 40 mmHg ou une surface valvulaire aortique < 0,8 cm² à l'échocardiographie ; 2) Âge ≥75 ans ; 3) A subi un TAVI pendant l'hospitalisation ; 4) Critères de fragilité de base (pré-procédure) définis comme un score <10 sur la Short Physical Performance Battery (SPPB) et un score ≥3 sur l'échelle FRAIL.
• Critère d'exclusion :** 1) Refus de participer à l'étude ; 2) Incapacité d'effectuer des évaluations gériatriques ou de se conformer aux procédures d'étude ; 3) Incapacité de comprendre ou de signer un consentement éclairé ; 4) Espérance de vie <12 mois.

Outre les critères définis, l'inclusion du patient dans l'étude et les procédures qui en découlent doivent être jugées raisonnables par l'équipe médicale responsable du patient. Toute complication survenant pendant l'hospitalisation doit être raisonnablement résolue comme condition préalable à l'inclusion dans l'étude.

**Protocole de traitement**

Avant de subir la procédure TAVI, une évaluation gériatrique de base sera effectuée au moyen d'un entretien avec le patient et/ou sa famille ou ses soignants. Cette évaluation sera multidisciplinaire, impliquant du personnel formé des centres participants et comprendra :

• Capacité fonctionnelle pour les activités quotidiennes de base, évaluée par l'indice de Barthel.
• Activités instrumentales, évaluées par l'indice Lawton-Brody.
• État cognitif évalué par le test Pfeiffer, ainsi que par le mini examen de l'état mental.
• Évaluation de la fragilité à l'aide du SPPB.
• Évaluation de la comorbidité à l'aide de l'indice de Charlson, avec un score maximum de 37 points.

Les patients présentant des critères de fragilité qui acceptent de participer à l'étude seront randomisés avant la sortie de l'hôpital (après TAVI) dans deux bras de traitement possibles : a) Intervention complète de télésanté (nutrition + exercice physique supervisé + éducation à la santé) pendant les 90 premiers jours ; ou b) Gestion habituelle après le congé. La randomisation sera générée par ordinateur dans un rapport de 1 : 1.

**Intervention en cas de fragilité** L'intervention sera réalisée par télématique dans les 90 premiers jours suivant la sortie par une entreprise spécialisée. Des professionnels de santé spécialisés dans le soutien nutritionnel et l'exercice physique adapté aux patients fragiles réaliseront des appels vidéo hebdomadaires après la sortie, suivis d'appels à 15 jours et toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois. Le programme d'exercices physiques utilisera une adaptation du programme VIVI FRAIL.

• Soutien nutritionnel :** Les patients affectés au bras d'intervention en cas de fragilité recevront des informations nutritionnelles appropriées adaptées à leur profil après leur sortie de l'hôpital. Des suppléments nutritionnels seront fournis pendant les 3 premiers mois après la sortie, consistant en une formule hypercalorique et hyperprotéique prise une fois par jour après avoir terminé le programme d'exercices.
• Éducation à la santé :** Au cours des appels vidéo au cours des 3 premiers mois, les patients recevront des informations supplémentaires sur la nutrition et l'exercice, et toutes leurs questions recevront une réponse. Les patients recevront également des informations pour optimiser l'observance des schémas thérapeutiques et contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire.

**Mesures des résultats**

Le principal critère de jugement est le pourcentage de patients présentant une inversion de la fragilité, mesuré par SPPB (c'est-à-dire atteignant un score SPPB ≥ 10) 3 mois après la sortie. Les résultats secondaires comprennent :

• Nombre de jours en vie et hors hôpital au cours de la première année post-TAVI.
• Taux de réadmission (causes cardiaques et non cardiaques) à 3 mois et 1 an après le TAVI.
• Mortalité globale et cardiovasculaire à 3 mois et 1 an post-TAVI.
• Incidence des événements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou revascularisation) 1 an après le TAVI.
• Pourcentage de patients restant robustes (SPPB > 10) 1 an après le TAVI.
• Handicap (défini par l'indice de Barthel à 3 mois et 1 an après le TAVI).
• Risque nutritionnel (défini par MNA-SF à 3 mois et 1 an après TAVI).
• Qualité de vie (définie par EQ-5D-5L à 3 mois et 1 an après TAVI).

**Évaluation gériatrique pendant le suivi** Elle sera menée en personne par du personnel qualifié dans les centres participants, aveugle au bras de traitement. Les aspects suivants seront réévalués à 3 mois et 1 an : capacité fonctionnelle (Indice de Barthel), activités instrumentales (Indice de Lawton-Brody), risque nutritionnel (MNA-SF), capacité cognitive (Test de Pfeiffer), qualité de vie (EQ- 5D-5L) et la fragilité à l’aide des échelles FRAIL, Clinical Frailty Scale, SPPB et Essential Frailty Toolset. Le suivi clinique comprend une visite clinique en personne à 3 mois et 1 an.

**Comités d'étude** Ce projet est un essai clinique indépendant sans financement de l'industrie, promu par l'équipe d'investigation. Un comité de pilotage sera chargé de superviser les aspects scientifiques et opérationnels de l'étude. Les patients et les enquêteurs ne seront pas aveugles à l'attribution des bras de traitement, mais les événements cliniques seront évalués par un comité d'évaluation des événements aveugle à l'attribution du traitement pour éviter les biais. De même, un comité de surveillance de la sécurité des données sera chargé de faire des recommandations pertinentes au comité de pilotage concernant les mesures des résultats et d'éventuelles observations de sécurité.

**Analyse statistique et taille de l'échantillon** Les données antérieures provenant de patients âgés atteints de SA et de critères de fragilité traités par TAVI montrent un taux d'inversion de fragilité d'environ 50 % après la procédure TAVI. En supposant une inversion de la fragilité estimée à 70 % dans le bras d'intervention en télésanté, avec une puissance statistique de 80 %, une erreur alpha bilatérale de 0,05 et en supposant une perte de suivi de 10 %, un échantillon de 206 patients (103 patients par bras) est calculé. Pour atteindre la taille d'échantillon proposée, une approche multicentrique est nécessaire.

Toutes les comparaisons statistiques seront effectuées selon le principe de l'intention de traiter. Les résultats seront présentés sous forme de fréquences et de pourcentages ou de médiane (écart type), selon le cas. Des comparaisons de groupe seront effectuées à l'aide du test exact de Fisher. Le suivi des patients sera censuré au moment du décès ou à la fin de l'étude. Les mesures des résultats principaux seront comparées entre les deux groupes à l'aide d'un modèle de régression logistique, en considérant l'inversion de la fragilité comme variable dépendante, l'intervention comme variable indépendante fixe et d'autres covariables avec association significative incluses dans le modèle statistique final. En plus des mesures des résultats secondaires, l'effet de l'intervention sur les événements cliniques sera décrit à l'aide d'une méthode de Kaplan-Meier, avec un modèle de régression de Cox utilisé pour l'évaluation. Les rapports de risque (HR) et leurs intervalles de confiance (IC) à 95 % seront calculés. Pour toutes les analyses, une valeur p <0,05 sera considérée comme statistiquement significative. Des analyses de sous-groupes prédéfinis seront effectuées en fonction du sexe et du fardeau de comorbidité (indice Charlson).

**Aspects éthiques** Les participants et leurs familles recevront des informations détaillées sur les risques et les avantages potentiels de la participation à l'étude. Les documents de consentement éclairé seront évalués par le comité d'éthique concerné. Les participants auront la possibilité de lire attentivement le document de consentement et de poser des questions avant de le signer. Tous les participants doivent signer le document de consentement éclairé avant d'être inclus dans l'étude. Une copie du document de consentement sera fournie aux participants. Les droits et le bien-être des participants seront protégés, en soulignant que la qualité des soins médicaux ne sera pas affectée négativement s'ils refusent de participer à l'étude.

**Discussion** Bien que le TAVI soit établi comme traitement de choix pour la majorité des patients âgés atteints de SA, éviter la futilité chez les patients présentant un fardeau de comorbidité élevé, une fragilité et un handicap reste un défi clinique. Un pourcentage important de patients âgés atteints de SA présentent une fragilité, en partie à cause de leur maladie cardiaque (qui peut être potentiellement inversée grâce à un traitement spécifique) et en partie à cause d'autres comorbidités. Il a été décrit que chez les patients présentant un fardeau de comorbidité plus important, le traitement de leur SA de manière isolée peut ne pas apporter de bénéfice clinique en l'absence d'autres mesures. Comprendre en détail le profil de chaque patient est crucial pour gérer correctement la SA et son état général une fois la valvulopathie corrigée.

La fragilité est considérée comme un état intermédiaire dans la transition vers le handicap, potentiellement réversible, surtout à ses débuts. Pour cette raison, une approche multidisciplinaire holistique est importante, soutenue par des piliers tels que l’exercice physique, une nutrition adéquate et un contrôle strict des comorbidités. Il a été démontré que certains programmes d’exercices inversent partiellement la fragilité dans divers contextes cardiovasculaires, y compris chez les patients atteints de SA. Cependant, la mise en œuvre de ces stratégies dans la pratique clinique présente des défis logistiques importants, ainsi que des difficultés pour parvenir à une adhésion durable à ces programmes.

L'essai clinique TELE FRAIL TAVI vise à analyser l'impact potentiel d'une intervention globale sur l'inversion de la fragilité et le pronostic chez les patients âgés fragiles subissant un TAVI. On espère que la nature télématique de l'intervention permettra une forte adhésion aux recommandations sur l'exercice physique et la nutrition, contribuant ainsi à l'inversion de la fragilité parallèlement à la correction de la SA via TAVI. La conception de l'étude doit permettre de décrire le pourcentage de patients chez lesquels la fragilité s'inverse grâce à cette stratégie combinée par rapport au TAVI et à la stratégie de suivi conventionnelle, ainsi qu'une description du profil clinique et gériatrique des patients chez lesquels cette stratégie échoue. et pour qui TAVI est susceptible d'être inutile. Par conséquent, les résultats de l’essai clinique TELE FRAIL TAVI devraient fournir des informations précieuses sur la prise en charge des patients âgés fragiles atteints de SA subissant un TAVI, avec des implications cliniques, économiques et sociales significatives pour optimiser leur prise en charge et leur pronostic.