远程信息处理干预可逆转接受经导管主动脉瓣介入治疗的老年主动脉瓣狭窄患者的虚弱。 TELE-FRAIL TAVI 临床试验 (TELEFRAIL TAVI)

**简介** 退行性主动脉瓣狭窄（AS）是西方国家最常见的瓣膜疾病，很大程度上是由于预期寿命的增加和人口的逐渐老龄化。 经皮主动脉瓣置换术 (TAVI) 彻底改变了 AS 的治疗方法，在无法手术的患者、高危患者以及最近甚至在低或中度手术风险的患者中证明了其有效性。 越来越多的证据导致 TAVI 手术每年稳步增加，从而产生了医疗保健系统调整和优化医疗保健途径和住院时间的需求。

AS 是一种主要与衰老相关的疾病。 对于保守治疗的患者和接受手术或 TAVI 的患者来说，虚弱、合并症和其他老年综合征的存在与并发症、再入院的需要和死亡率密切相关。 尽管技术进步使得 TAVI 的侵入性越来越小，但虚弱和合并症负担也与手术相关并发症的发生率较高有关。 既往数据表明，合并症负担较大的患者再入院率和心外死亡率较高，这可能会限制 TAVI 的益处，甚至在一些高度合并症患者中抵消 TAVI 的益处。 因此，优化患者选择以避免手术无效仍然是一个关键的临床挑战。

虚弱是一种表型，其特征是容易受到潜在的外部压力源的影响，并且它可能是可逆的。 在患有心血管疾病的患者中，虚弱的很大一部分是由于心脏病本身造成的，因此通过特定的治疗可能可以逆转。 然而，对于合并症负担较高的患者，确定有多少比例的虚弱是由其他健康状况引起的可能具有挑战性。 有人建议，管理虚弱患者需要采取全面的方法来逆转虚弱，包括体育锻炼、适当的营养和严格控制可能加速虚弱进展的合并症。 一些出版物表明，体育锻炼计划可以部分逆转各种心血管疾病（包括强直性脊柱炎患者）的虚弱症状。 然而，在临床实践中实施这些策略面临着巨大的挑战，包括让越来越多的患者参加心脏康复计划的成本以及持续坚持这些计划的难度。

远程医疗具有潜在的优势，特别是在管理患有虚弱和心血管疾病的老年患者方面，可以进行适当的随访，同时避免交通和次优依从性等后勤障碍，在这种情况下尤其重要。 事实证明，不同的远程医疗相关工具可以通过检测早期失代偿并预防住院和其他并发症来改善心力衰竭患者的预后。 然而，目前尚无将远程医疗应用于接受 TAVI 的体弱 AS 患者的经验。

TELE-FRAIL TAVI 临床试验的主要目的是分析在接受 TAVI 的 AS 患者中，与标准治疗相比，综合远程医疗干预对 TAVI 后 3 个月后衰弱逆转的效果。

**方法**

**研究设计** 这是一项前瞻性、多中心、随机 (1:1) 研究，旨在比较针对年龄≥75 岁的 AS 和接受 TAVI 衰弱标准的患者的衰弱综合远程医疗干预与常规出院后管理。 该研究将在西班牙 20 家医院进行，涉及临床和介入心脏病专家、老年病学家和其他管理这些患者的专家，以及经过培训的护理人员。

**研究人群**

• 纳入标准：** 符合纳入条件的患者是指符合以下标准的患者： 1) 重度 AS，定义为超声心动图平均主动脉压差 >40 mmHg 或主动脉瓣面积 <0.8 cm2； 2）年龄≥75岁； 3）住院期间接受过TAVI； 4) 基线虚弱标准（手术前）定义为短期体能表现评分 (SPPB) 得分 <10 以及 FRAIL 量表得分 ≥3。
• 排除标准：** 1) 拒绝参加研究； 2) 无法进行老年评估或遵守研究程序； 3）无法理解或签署知情同意书； 4) 预期寿命<12个月。

除了定义的标准之外，负责患者的医疗团队必须认为将患者纳入研究和衍生程序是合理的。 住院期间出现的任何并发症必须得到合理解决，作为纳入研究的先决条件。

**治疗方案**

在进行 TAVI 手术之前，将通过与患者和/或家人或护理人员面谈来进行基线老年评估。 该评估将是多学科的，涉及来自参与中心的经过培训的工作人员，并将包括：

• 基本日常活动的功能能力，通过巴塞尔指数评估。
• 器乐活动，由劳顿-布罗迪指数评估。
• 通过 Pfeiffer 测试以及简易精神状态检查评估认知状态。
• 使用 SPPB 进行衰弱评估。
• 使用查尔森指数进行合并症评估，最高分为37分。

符合虚弱标准且同意参加研究的患者将在出院前（TAVI 后）随机分为两个可能的治疗组： a) 前 90 天的综合远程医疗干预（营养 + 监督下的体育锻炼 + 健康教育）；或 b) 常规出院后管理。 随机化将以 1:1 的比例由计算机生成。

**虚弱干预** 干预将由专业公司在出院后的前 90 天内通过远程信息处理进行。 专门从事针对虚弱患者的营养支持和体育锻炼的医疗保健专业人员将在出院后每周进行一次视频通话，随后每 15 天进行一次视频通话，并在前 3 个月内每两周进行一次通话。 体育锻炼计划将采用 VIVI FRAIL 计划的改编版。

• 营养支持：** 分配到衰弱干预组的患者将在出院后收到根据其情况量身定制的适当营养信息。 出院后的前 3 个月将提供营养补充剂，包括完成锻炼方案后每天服用一次的高热量和高蛋白配方。
• 健康教育：** 在前 3 个月的视频通话中，患者将收到有关营养和运动的更多信息，并且任何问题都会得到解答。 还将向患者提供信息，以优化治疗方案的依从性并控制心血管危险因素。

**结果衡量**

主要结局指标是出院后 3 个月通过 SPPB（即达到 SPPB 评分≥10）测量的衰弱逆转患者的百分比。 次要结果包括：

• TAVI 后第一年的存活天数和出院天数。
• TAVI 后 3 个月和 1 年的再入院率（心脏和非心脏原因）。
• TAVI 后 3 个月和 1 年的总体死亡率和心血管死亡率。
• TAVI 后 1 年心血管事件（心肌梗塞、中风或血运重建）的发生率。
• TAVI 后 1 年仍保持健壮 (SPPB >10) 的患者百分比。
• 残疾（由 TAVI 后 3 个月和 1 年的 Barthel 指数定义）。
• 营养风险（由 MNA-SF 在 TAVI 后 3 个月和 1 年定义）。
• 生活质量（TAVI 后 3 个月和 1 年时由 EQ-5D-5L 定义）。

**随访期间的老年评估** 这将由参与中心经过培训的人员亲自进行，对治疗组不知情。 以下方面将在 3 个月和 1 岁时重新评估：功能能力（Barthel 指数）、工具活动（Lawton-Brody 指数）、营养风险（MNA-SF）、认知能力（Pfeiffer 测试）、生活质量（EQ- 5D-5L)，并使用 FRAIL、临床衰弱量表、SPPB 和基本衰弱工具集量表进行衰弱。 临床随访包括 3 个月和 1 年时的现场临床访视。

**研究委员会** 该项目是一项独立的临床试验，没有来自行业的资助，由研究团队推动。 指导委员会将负责监督该研究的科学和操作方面。 患者和研究人员不会对治疗组分配不知情，但临床事件将由对治疗分配不知情的事件裁决委员会进行评估，以避免偏倚。 同样，数据安全监测委员会将负责就结果措施和任何可能的安全观察结果向指导委员会提出相关建议。

**统计分析和样本量** 先前接受 TAVI 治疗且具有衰弱标准的老年 AS 患者的数据显示，TAVI 手术后衰弱逆转率约为 50%。 假设远程医疗干预组的虚弱逆转率估计为 70%，统计功效为 80%，双侧 alpha 误差为 0.05，并假设随访损失率为 10%，样本量为 206 名患者（每组 103 名患者）被计算。 为了达到建议的样本量，需要采用多中心方法。

所有统计比较将根据意向治疗原则进行。 结果将酌情以频率和百分比或中值（标准差）的形式呈现。 组间比较将使用费舍尔精确检验进行。 患者的随访将在死亡或研究结束时进行审查。 将使用逻辑回归模型比较两组之间的主要结果指标，将衰弱逆转视为因变量，将干预视为固定自变量，以及最终统计模型中包含的其他具有显着关联的协变量。 除了次要结果测量之外，还将使用 Kaplan-Meier 方法描述干预对临床事件的影响，并采用 Cox 回归模型进行评估。 将计算风险比 (HR) 及其 95% 置信区间 (CI)。 对于所有分析，p 值 <0.05 将被视为具有统计显着性。 将根据性别和合并症负担（查尔森指数）进行预先指定的亚组分析。

**道德方面** 参与者及其家人将收到有关参与研究的风险和潜在益处的详细信息。 知情同意文件将由相关伦理委员会进行评估。 参与者将有机会在签署之前仔细阅读同意文件并提出问题。 所有参与者在纳入研究之前必须签署知情同意文件。 将向参与者提供同意文件的副本。 参与者的权利和福利将受到保护，强调如果他们拒绝参加研究，医疗质量不会受到负面影响。

**讨论** 尽管 TAVI 被确定为大多数老年 AS 患者的首选治疗方法，但避免对合并症负担高、虚弱和残疾的患者无效仍然是一个临床挑战。 很大一部分患有 AS 的老年患者表现出虚弱，部分原因是他们的心脏病（可以通过特定治疗逆转），部分原因是其他合并症。 据描述，对于合并症负担较大的患者，如果没有其他措施，单独治疗 AS 可能不会带来临床益处。 一旦瓣膜病得到纠正，详细了解每位患者的情况对于正确管理 AS 及其整体状况至关重要。

虚弱被认为是向残疾过渡的中间状态，有可能逆转，尤其是在早期阶段。 因此，在体育锻炼、充足营养和严格控制合并症等支柱的支持下，采取全面的多学科方法非常重要。 一些锻炼计划已被证明可以部分逆转各种心血管疾病（包括强直性脊柱炎患者）的虚弱症状。 然而，在临床实践中实施这些策略带来了重大的后勤挑战，以及持续遵守这些计划的困难。

TELE FRAIL TAVI 临床试验旨在分析综合干预对接受 TAVI 的体弱老年患者的衰弱逆转和预后的潜在影响。 希望干预措施的远程信息处理性质能够使人们高度遵守有关体育锻炼和营养的建议，从而有助于逆转虚弱，同时通过 TAVI 纠正 AS。 研究设计应考虑到与 TAVI 和传统随访策略相比，通过这种联合策略逆转虚弱的患者百分比，以及该策略失败的患者的临床和老年特征的描述对于他们来说，TAVI 可能是徒劳的。 因此，TELE FRAIL TAVI 临床试验的结果预计将为接受 TAVI 的体弱老年 AS 患者的治疗提供有价值的见解，对于优化其治疗和预后具有重大的临床、经济和社会意义。