Intervención telemática para revertir la fragilidad en pacientes mayores con estenosis aórtica sometidos a una intervención percutánea de la válvula aórtica. el ensayo clínico TELE-FRAIL TAVI (TELEFRAIL TAVI)

**Introducción** La estenosis aórtica degenerativa (EA) es la valvulopatía más común en los países occidentales, debido en gran medida al aumento de la esperanza de vida y al progresivo envejecimiento de la población. El reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVI) ha revolucionado el tratamiento de la EA, demostrando su eficacia en pacientes inoperables, de alto riesgo y recientemente incluso en pacientes con riesgo quirúrgico bajo o intermedio. Esta creciente evidencia ha llevado a un aumento constante de los procedimientos de TAVI anualmente, generando una necesidad de que los sistemas sanitarios adapten y optimicen las vías de atención sanitaria y las estancias hospitalarias.

La EA es una enfermedad predominantemente asociada con el envejecimiento. La presencia de fragilidad, comorbilidades y otros síndromes geriátricos está fuertemente relacionada con las complicaciones, la necesidad de reingresos y la mortalidad tanto en pacientes tratados de forma conservadora como en aquellos sometidos a cirugía o TAVI. La carga de fragilidad y comorbilidad también se asocia con una mayor incidencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento, a pesar de que los avances tecnológicos hacen que el TAVI sea cada vez menos invasivo. Datos anteriores sugieren que los pacientes con mayor carga de comorbilidad tienen tasas más altas de reingreso y mortalidad extracardíaca, lo que puede limitar el beneficio del TAVI e incluso anularlo en algunos pacientes con alta comorbilidad. Por lo tanto, optimizar la selección de pacientes para evitar la inutilidad del procedimiento sigue siendo un desafío clínico clave.

La fragilidad es un fenotipo caracterizado por la vulnerabilidad a posibles factores estresantes externos y puede ser reversible. En pacientes con enfermedades cardiovasculares, una parte importante de la fragilidad se debe a la propia enfermedad cardíaca, y por tanto potencialmente reversible con su tratamiento específico. Sin embargo, en pacientes con una mayor carga de comorbilidad, puede resultar complicado determinar qué proporción de fragilidad se debe a otras afecciones de salud. Se ha sugerido que el manejo de pacientes frágiles requiere un enfoque integral para revertir la fragilidad, incluido el ejercicio físico, una nutrición adecuada y un control estricto de las comorbilidades que pueden acelerar la progresión de la fragilidad. Algunas publicaciones han demostrado que los programas de ejercicio físico pueden revertir parcialmente la fragilidad en diversos entornos cardiovasculares, incluidos los pacientes con EA. Sin embargo, la implementación de estas estrategias en la práctica clínica presenta desafíos importantes, incluido el costo de inscribir a un número creciente de pacientes en programas de rehabilitación cardíaca y la dificultad para lograr una adherencia sostenida a estos programas.

La telemedicina presenta ventajas potenciales, especialmente en el manejo de pacientes de edad avanzada con fragilidad y enfermedades cardiovasculares, al permitir un seguimiento adecuado y al mismo tiempo evitar barreras logísticas como el transporte y una adherencia subóptima, particularmente relevantes en este contexto. Diferentes herramientas relacionadas con la telemedicina han demostrado ser útiles para mejorar los resultados de los pacientes con insuficiencia cardíaca al detectar descompensaciones tempranas y prevenir ingresos hospitalarios y otras complicaciones. Sin embargo, no existe experiencia en la aplicación de la telemedicina a pacientes frágiles con EA sometidos a TAVI.

El objetivo principal del ensayo clínico TELE-FRAIL TAVI es analizar el efecto de una intervención integral de telesalud en la reversión de la fragilidad 3 meses después del TAVI en comparación con el tratamiento estándar en pacientes con EA sometidos a TAVI.

**Métodos**

**Diseño del estudio** Este es un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado (1:1) diseñado para comparar una intervención integral de telesalud para la fragilidad versus el tratamiento habitual posterior al alta en pacientes ≥75 años con EA y criterios de fragilidad sometidos a TAVI. El estudio se llevará a cabo en 20 hospitales de España y en él participarán cardiólogos clínicos e intervencionistas, geriatras y otros expertos en el manejo de estos pacientes, así como personal de enfermería capacitado.

**Población de estudio**

• Criterios de inclusión:** Los pacientes elegibles para la inclusión son aquellos que cumplen con los siguientes criterios: 1) EA grave, definida como un gradiente aórtico medio >40 mmHg o un área de la válvula aórtica <0,8 cm² en la ecocardiografía; 2) Edad ≥75 años; 3) Se le realizó TAVI durante la hospitalización; 4) Criterios iniciales de fragilidad (previos al procedimiento) definidos como una puntuación <10 en la Short Physical Performance Battery (SPPB) y una puntuación ≥3 en la escala FRAIL.
• Criterios de exclusión:** 1) Negativa a participar en el estudio; 2) Incapacidad para realizar evaluaciones geriátricas o cumplir con los procedimientos del estudio; 3) Incapacidad para comprender o firmar el consentimiento informado; 4) Esperanza de vida <12 meses.

Además de los criterios definidos, la inclusión del paciente en el estudio y los procedimientos derivados deben ser considerados razonables por el equipo médico responsable del paciente. Cualquier complicación que surja durante la hospitalización debe resolverse razonablemente como requisito previo para su inclusión en el estudio.

**Protocolo de tratamiento**

Antes de someterse al procedimiento TAVI, se realizará una evaluación geriátrica basal mediante una entrevista con el paciente y/o familiares o cuidadores. Esta evaluación será multidisciplinar, involucrará a personal capacitado de los centros participantes e incluirá:

• Capacidad funcional para las actividades básicas diarias, evaluada mediante el Índice de Barthel.
• Actividades instrumentales, evaluadas mediante el índice de Lawton-Brody.
• Estado cognitivo evaluado mediante el Test de Pfeiffer, así como el Mini Examen del Estado Mental.
• Evaluación de la fragilidad mediante el SPPB.
• Evaluación de comorbilidad mediante el Índice de Charlson, con una puntuación máxima de 37 puntos.

Los pacientes con criterios de fragilidad que acepten participar en el estudio serán aleatorizados antes del alta hospitalaria (después de TAVI) en dos posibles brazos de tratamiento: a) Intervención integral de telesalud (nutrición + ejercicio físico supervisado + educación para la salud) durante los primeros 90 días; o b) Gestión habitual posterior al alta. La aleatorización se generará por computadora en una proporción de 1:1.

**Intervención de Fragilidad** La intervención se realizará de forma telemática en los primeros 90 días posteriores al alta por una empresa especializada. Profesionales sanitarios especializados en apoyo nutricional y ejercicio físico adaptado a pacientes frágiles realizarán videollamadas semanales tras el alta, seguidas de llamadas a los 15 días y cada 2 semanas durante los 3 primeros meses. El programa de ejercicio físico utilizará una adaptación del programa VIVI FRAIL.

• Apoyo nutricional:** Los pacientes asignados al grupo de intervención de fragilidad recibirán información nutricional adecuada adaptada a su perfil después del alta hospitalaria. Se proporcionarán suplementos nutricionales durante los primeros 3 meses posteriores al alta, que consisten en una fórmula hipercalórica e hiperproteica que se toma una vez al día después de completar el régimen de ejercicio.
• Educación para la salud:** Durante las videollamadas durante los primeros 3 meses, los pacientes recibirán información adicional sobre nutrición y ejercicio, y se responderá cualquier pregunta. También se proporcionará a los pacientes información para optimizar la adherencia a los regímenes terapéuticos y controlar los factores de riesgo cardiovascular.

**Medidas de resultado**

La medida de resultado primaria es el porcentaje de pacientes con reversión de la fragilidad, medido por SPPB (es decir, que alcanzan una puntuación SPPB ≥10) a los 3 meses después del alta. Los resultados secundarios incluyen:

• Número de días vivos y fuera del hospital durante el primer año post-TAVI.
• Tasa de reingresos (causas cardíacas y no cardíacas) a los 3 meses y al año post-TAVI.
• Mortalidad global y cardiovascular a los 3 meses y 1 año post-TAVI.
• Incidencia de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus o revascularización) 1 año después del TAVI.
• Porcentaje de pacientes que permanecen robustos (SPPB >10) 1 año después del TAVI.
• Discapacidad (definida por el índice de Barthel a los 3 meses y 1 año post-TAVI).
• Riesgo nutricional (definido por MNA-SF a los 3 meses y 1 año post-TAVI).
• Calidad de vida (definida por EQ-5D-5L a los 3 meses y 1 año después del TAVI).

**Evaluación geriátrica durante el seguimiento** Esto se llevará a cabo en persona por personal capacitado en los centros participantes, sin conocer el grupo de tratamiento. Se reevaluarán los siguientes aspectos a los 3 meses y 1 año: capacidad funcional (Índice de Barthel), actividades instrumentales (Índice de Lawton-Brody), riesgo nutricional (MNA-SF), capacidad cognitiva (Test de Pfeiffer), calidad de vida (EQ- 5D-5L) y fragilidad utilizando las escalas FRAIL, Clinical Frailty Scale, SPPB y Essential Frailty Toolset. El seguimiento clínico incluye una visita clínica presencial a los 3 meses y 1 año.

**Comités de Estudio** Este proyecto es un ensayo clínico independiente sin financiación de la industria, promovido por el equipo de investigación. Un comité directivo será responsable de supervisar los aspectos científicos y operativos del estudio. Los pacientes y los investigadores no estarán cegados a la asignación del grupo de tratamiento, pero los eventos clínicos serán evaluados por un comité de adjudicación de eventos cegado a la asignación del tratamiento para evitar sesgos. De manera similar, una junta de monitoreo de la seguridad de los datos será responsable de hacer las recomendaciones pertinentes al comité directivo con respecto a las medidas de resultado y cualquier posible observación de seguridad.

**Análisis estadístico y tamaño de la muestra** Los datos anteriores de pacientes ancianos con EA y criterios de fragilidad tratados con TAVI muestran una tasa de reversión de la fragilidad aproximada del 50 % después del procedimiento TAVI. Suponiendo una reversión estimada de la fragilidad del 70% en el brazo de intervención de telesalud, con un poder estadístico del 80%, un error alfa bilateral de 0,05 y una pérdida del 10% durante el seguimiento, un tamaño de muestra de 206 pacientes (103 pacientes por brazo) se calcula. Para lograr el tamaño de muestra propuesto, es necesario un enfoque multicéntrico.

Todas las comparaciones estadísticas se realizarán según el principio de intención de tratar. Los resultados se presentarán como frecuencias y porcentajes o mediana (desviación estándar), según corresponda. Las comparaciones de grupos se realizarán mediante la prueba exacta de Fisher. El seguimiento del paciente será censurado en el momento del fallecimiento o al final del estudio. Las medidas de resultado primarias se compararán entre los dos grupos utilizando un modelo de regresión logística, considerando la reversión de la fragilidad como variable dependiente, la intervención como variable independiente fija y otras covariables con asociación significativa incluidas en el modelo estadístico final. Además de las medidas de resultado secundarias, el efecto de la intervención sobre los eventos clínicos se describirá utilizando un método de Kaplan-Meier, con un modelo de regresión de Cox empleado para la evaluación. Se calcularán los índices de riesgo (HR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Para todos los análisis, un valor de p <0,05 se considerará estadísticamente significativo. Se realizarán análisis de subgrupos preespecificados según el género y la carga de comorbilidad (índice de Charlson).

**Aspectos éticos** Los participantes y sus familias recibirán información detallada sobre los riesgos y beneficios potenciales de participar en el estudio. Los documentos de consentimiento informado serán evaluados por el comité de ética correspondiente. Los participantes tendrán la oportunidad de leer atentamente el documento de consentimiento y hacer preguntas antes de firmarlo. Todos los participantes deben firmar el documento de consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio. Se proporcionará una copia del documento de consentimiento a los participantes. Se protegerán los derechos y el bienestar de los participantes, enfatizando que la calidad de la atención médica no se verá afectada negativamente si se niegan a participar en el estudio.

**Discusión** A pesar de que el TAVI se ha establecido como el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes de edad avanzada con EA, evitar la inutilidad en pacientes con una alta carga de comorbilidad, fragilidad y discapacidad sigue siendo un desafío clínico. Un porcentaje significativo de pacientes ancianos con EA presentan fragilidad, en parte debido a su condición cardíaca (que puede revertirse potencialmente con un tratamiento específico) y en parte debido a otras comorbilidades. Se ha descrito que en pacientes con mayor carga de comorbilidad, el tratamiento de su EA de forma aislada puede no proporcionar beneficio clínico en ausencia de otras medidas. Conocer en detalle el perfil de cada paciente es crucial para gestionar correctamente la EA y su estado general una vez corregida la valvulopatía.

La fragilidad se considera un estado intermedio en la transición a la discapacidad que es potencialmente reversible, especialmente en sus primeras etapas. Por ello, es importante un abordaje holístico multidisciplinario, apoyado en pilares como el ejercicio físico, una nutrición adecuada y un control estricto de las comorbilidades. Se ha demostrado que algunos programas de ejercicio revierten parcialmente la fragilidad en diversos entornos cardiovasculares, incluidos los pacientes con EA. Sin embargo, la implementación de estas estrategias en la práctica clínica presenta importantes desafíos logísticos, así como dificultades para lograr una adherencia sostenida a estos programas.

El ensayo clínico TELE FRAIL TAVI tiene como objetivo analizar el impacto potencial de una intervención integral en la reversión y el pronóstico de la fragilidad en pacientes ancianos frágiles sometidos a TAVI. Se espera que el carácter telemático de la intervención permita un alto cumplimiento de las recomendaciones sobre ejercicio físico y nutrición, contribuyendo a la reversión de la fragilidad junto con la corrección de la EA mediante TAVI. El diseño del estudio debe permitir una descripción del porcentaje de pacientes en los que la fragilidad se revierte mediante esta estrategia combinada en comparación con el TAVI y la estrategia de seguimiento convencional, así como una descripción del perfil clínico y geriátrico de los pacientes en los que esta estrategia fracasa. y para quienes el TAVI probablemente resulte inútil. Por lo tanto, se espera que los resultados del ensayo clínico TELE FRAIL TAVI proporcionen información valiosa sobre el tratamiento de pacientes ancianos frágiles con EA sometidos a TAVI, con importantes implicaciones clínicas, económicas y sociales para optimizar su tratamiento y pronóstico.