Телематическое вмешательство для устранения слабости среди пожилых пациентов с аортальным стенозом, перенесших транскатетерное вмешательство на аортальном клапане. Клиническое исследование TELE-FRAIL TAVI (TELEFRAIL TAVI)

**Введение** Дегенеративный аортальный стеноз (АС) является наиболее распространенным заболеванием клапанов сердца в западных странах, во многом из-за увеличения продолжительности жизни и прогрессирующего старения населения. Чрескожная замена аортального клапана (TAVI) произвела революцию в лечении АС, продемонстрировав свою эффективность у неоперабельных пациентов, пациентов высокого риска, а в последнее время даже у пациентов с низким или средним хирургическим риском. Это растущее количество данных привело к стабильному ежегодному увеличению количества процедур TAVI, что привело к необходимости адаптации систем здравоохранения и оптимизации путей оказания медицинской помощи и пребывания в больнице.

АС – заболевание, преимущественно связанное со старением. Наличие слабости, сопутствующих заболеваний и других гериатрических синдромов тесно связано с осложнениями, необходимостью повторной госпитализации и смертностью как у пациентов, получающих консервативное лечение, так и у пациентов, перенесших операцию или TAVI. Слабость и сопутствующие заболевания также связаны с более высокой частотой осложнений, связанных с процедурой, несмотря на технологические достижения, делающие TAVI все менее инвазивным. Предыдущие данные свидетельствуют о том, что пациенты с более тяжелым бременем сопутствующих заболеваний имеют более высокие показатели повторной госпитализации и экстракардиальной смертности, что может ограничивать пользу TAVI и даже сводить на нет ее у некоторых пациентов с высокой коморбидностью. Таким образом, оптимизация отбора пациентов во избежание бесполезности процедуры остается ключевой клинической задачей.

Слабость — это фенотип, характеризующийся уязвимостью к потенциальным внешним стрессорам, и он может быть обратимым. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями значительная часть слабости обусловлена ​​самим заболеванием сердца и, следовательно, потенциально обратима при специфическом лечении. Однако у пациентов с более высоким бременем сопутствующих заболеваний может быть сложно определить, какая доля слабости обусловлена ​​другими состояниями здоровья. Было высказано предположение, что ведение ослабленных пациентов требует комплексного подхода к обращению вспять слабости, включая физические упражнения, правильное питание и строгий контроль сопутствующих заболеваний, которые могут ускорить прогрессирование слабости. Некоторые публикации показали, что программы физических упражнений могут частично обратить вспять слабость у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая пациентов с АС. Однако реализация этих стратегий в клинической практике сопряжена с серьезными проблемами, включая стоимость включения растущего числа пациентов в программы кардиореабилитации и трудности в достижении устойчивого соблюдения этих программ.

Телемедицина представляет собой потенциальные преимущества, особенно при ведении пожилых пациентов с ослабленными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку позволяет обеспечить надлежащее последующее наблюдение, избегая при этом логистических барьеров, таких как транспортировка и неоптимальное соблюдение режима лечения, что особенно актуально в этом контексте. Различные инструменты, связанные с телемедициной, доказали свою эффективность в улучшении результатов лечения пациентов с сердечной недостаточностью путем выявления ранней декомпенсации и предотвращения госпитализации и других осложнений. Однако опыта применения телемедицины к ослабленным пациентам с АС, перенесшим ТАВИ, нет.

Основная цель клинического исследования TELE-FRAIL TAVI — проанализировать влияние комплексного телемедицинского вмешательства на восстановление слабости через 3 месяца после TAVI по сравнению со стандартным лечением у пациентов с АС, перенесших TAVI.

**Методы**

**Дизайн исследования** Это проспективное многоцентровое рандомизированное (1:1) исследование, предназначенное для сравнения комплексного телемедицинского вмешательства при слабости с обычным лечением после выписки у пациентов в возрасте ≥75 лет с АС и критериями слабости, перенесших TAVI. Исследование будет проводиться в 20 больницах Испании с участием клинических и интервенционных кардиологов, гериатров и других экспертов по ведению этих пациентов, а также обученного медперсонала.

**Исследуемая популяция**

• Критерии включения:** Пациенты, подходящие для включения, — это пациенты, которые соответствуют следующим критериям: 1) тяжелый АС, определяемый как средний аортальный градиент >40 мм рт.ст. или площадь аортального клапана <0,8 см² при эхокардиографии; 2) Возраст ≥75 лет; 3) прошли ТАВИ во время госпитализации; 4) Исходные критерии слабости (предварительная процедура), определяемые как балл <10 по шкале кратковременной физической работоспособности (SPBB) и балл ≥3 по шкале FRAIL.
• Критерии исключения:** 1) Отказ от участия в исследовании; 2) Неспособность проводить гериатрическую оценку или соблюдать процедуры исследования; 3) Неспособность понять или подписать информированное согласие; 4) Ожидаемая продолжительность жизни <12 месяцев.

Помимо определенных критериев, включение пациента в исследование и связанные с ним процедуры должны быть сочтены разумными медицинской командой, ответственной за пациента. Любые осложнения, возникающие во время госпитализации, должны быть разумно разрешены как предпосылка для включения в исследование.

**Протокол лечения**

Перед прохождением процедуры TAVI будет проведена базовая гериатрическая оценка посредством собеседования с пациентом и/или его семьей или лицами, осуществляющими уход. Эта оценка будет многопрофильной, с участием обученного персонала участвующих центров и будет включать в себя:

• Функциональная способность к основной повседневной деятельности, оцениваемая по индексу Бартеля.
• Инструментальная деятельность, оцениваемая по индексу Лоутона-Броди.
• Когнитивный статус оценивается с помощью теста Пфайффера, а также мини-обследования психического состояния.
• Оценка слабости с использованием SPPB.
• Оценка коморбидности по индексу Чарльсона, максимальная оценка 37 баллов.

Пациенты с критериями слабости, которые соглашаются участвовать в исследовании, будут рандомизированы перед выпиской из больницы (после TAVI) на две возможные группы лечения: а) комплексное телемедицинское вмешательство (питание + физические упражнения под наблюдением + санитарное просвещение) в течение первых 90 дней; или б) Обычное ведение пациентов после выписки. Рандомизация будет сгенерирована компьютером в соотношении 1:1.

**Вмешательство при слабости** Вмешательство будет осуществляться телематически в течение первых 90 дней после выписки специализированной компанией. Медицинские работники, специализирующиеся на нутритивной поддержке и физических упражнениях, адаптированных для ослабленных пациентов, будут проводить еженедельные видеозвонки после выписки, затем звонки через 15 дней и каждые 2 недели в течение первых 3 месяцев. Программа физических упражнений будет использовать адаптацию программы VIVI FRAIL.

• Нутритивная поддержка:** Пациенты, назначенные в группу вмешательства по лечению слабости, после выписки из больницы получат соответствующую информацию о питании, адаптированную к их профилю. Пищевые добавки будут предоставляться в течение первых 3 месяцев после выписки, состоящие из гиперкалорийной и гиперпротеиновой смеси, принимаемой один раз в день после завершения режима тренировок.
• Санитарное просвещение:** Во время видеозвонков в течение первых 3 месяцев пациенты получат дополнительную информацию о питании и физических упражнениях, а также получат ответы на любые вопросы. Пациентам также будет предоставлена ​​информация для оптимизации соблюдения терапевтических режимов и контроля сердечно-сосудистых факторов риска.

**Оценки результатов**

Первичным показателем результата является процент пациентов, у которых удалось обратить вспять слабость, измеряемый по шкале SPPB (т. е. достигших показателя SPPB ≥10) через 3 месяца после выписки. Вторичные результаты включают в себя:

• Количество дней жизни и выхода из больницы в течение первого года после TAVI.
• Частота повторных госпитализаций (по сердечным и несердечным причинам) через 3 месяца и 1 год после TAVI.
• Общая и сердечно-сосудистая смертность через 3 месяца и 1 год после TAVI.
• Частота сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт или реваскуляризация) через 1 год после TAVI.
• Процент пациентов, остающихся здоровыми (SPPB >10) через 1 год после TAVI.
• Инвалидность (определяется по индексу Бартеля через 3 месяца и 1 год после TAVI).
• Пищевой риск (определен MNA-SF через 3 месяца и 1 год после TAVI).
• Качество жизни (определяется по EQ-5D-5L через 3 месяца и 1 год после TAVI).

**Гериатрическая оценка во время последующего наблюдения** Она будет проводиться лично обученным персоналом участвующих центров, не имеющим информации о группе лечения. Следующие аспекты будут повторно оценены через 3 месяца и 1 год: функциональные возможности (индекс Бартеля), инструментальная деятельность (индекс Лоутона-Броди), пищевой риск (MNA-SF), когнитивные способности (тест Пфайффера), качество жизни (EQ-SF). 5D-5L) и дряхлость с использованием шкал FRAIL, клинической шкалы слабости, SPPB и набора инструментов Essential Frailty Toolset. Клиническое наблюдение включает личный визит к врачу через 3 месяца и 1 год.

**Исследовательские комитеты** Этот проект представляет собой независимое клиническое исследование без финансирования со стороны отрасли, проводимое следственной группой. Руководящий комитет будет отвечать за надзор за научными и эксплуатационными аспектами исследования. Пациенты и исследователи не будут скрыты от распределения групп лечения, но клинические события будут оцениваться комитетом по вынесению решений, не имеющим информации о распределении лечения, чтобы избежать предвзятости. Аналогичным образом, совет по мониторингу безопасности данных будет нести ответственность за выработку соответствующих рекомендаций руководящему комитету относительно мер по результатам и любых возможных наблюдений за безопасностью.

**Статистический анализ и размер выборки** Предыдущие данные, полученные от пожилых пациентов с АС и критериями слабости, получавших лечение с помощью TAVI, показывают приблизительную 50%-ную частоту восстановления слабости после процедуры TAVI. Предполагая, что в группе телемедицинского вмешательства наблюдается 70%-ное восстановление слабости, статистическая мощность 80%, двусторонняя альфа-ошибка 0,05 и 10%-ная потеря для последующего наблюдения, размер выборки составит 206 пациентов (по 103 пациента в каждой группе). рассчитывается. Для достижения предложенного размера выборки необходим многоцентровый подход.

Все статистические сравнения будут проводиться по принципу «назначенное лечение». Результаты будут представлены в виде частот и процентов или медианы (стандартного отклонения), в зависимости от обстоятельств. Групповые сравнения будут проводиться с использованием точного критерия Фишера. Наблюдение за пациентом будет подвергаться цензуре в момент смерти или окончания исследования. Первичные показатели результатов будут сравниваться между двумя группами с использованием модели логистической регрессии, принимая во внимание обращение слабости в качестве зависимой переменной, вмешательство в качестве фиксированной независимой переменной и другие ковариаты со значимой связью, включенные в окончательную статистическую модель. В дополнение к вторичным показателям результатов влияние вмешательства на клинические события будет описано с использованием метода Каплана-Мейера с использованием для оценки регрессионной модели Кокса. Будут рассчитаны коэффициенты рисков (HR) и их 95% доверительные интервалы (CI). Для всех анализов значение p <0,05 будет считаться статистически значимым. Анализ заранее определенных подгрупп будет проводиться на основе пола и бремени сопутствующих заболеваний (индекс Чарльсона).

**Этические аспекты** Участники и их семьи получат подробную информацию о рисках и потенциальных преимуществах участия в исследовании. Документы об информированном согласии будут оцениваться соответствующим комитетом по этике. Участникам будет предоставлена ​​возможность внимательно прочитать документ о согласии и задать вопросы перед его подписанием. Все участники должны подписать документ об информированном согласии перед включением в исследование. Копия документа о согласии будет предоставлена ​​участникам. Права и благополучие участников будут защищены, при этом подчеркивается, что качество медицинской помощи не пострадает, если они откажутся от участия в исследовании.

**Обсуждение** Несмотря на то, что TAVI признан методом выбора для большинства пожилых пациентов с АС, предотвращение его бесполезности у пациентов с высокой сопутствующей патологией, слабостью и инвалидностью остается клинической проблемой. У значительного процента пожилых пациентов с АС наблюдается слабость, частично из-за состояния сердца (которое потенциально можно обратить вспять с помощью специфического лечения), а частично из-за других сопутствующих заболеваний. Было описано, что у пациентов с большим бременем сопутствующих заболеваний изолированное лечение АС может не принести клинической пользы в отсутствие других мер. Детальное понимание профиля каждого пациента имеет решающее значение для правильного ведения АС и его общего состояния после коррекции вальвулопатии.

Дряхлость считается промежуточным состоянием в переходе к инвалидности, которое потенциально обратимо, особенно на ранних стадиях. По этой причине важен целостный междисциплинарный подход, подкрепленный такими принципами, как физические упражнения, адекватное питание и строгий контроль сопутствующих заболеваний. Было показано, что некоторые программы упражнений частично устраняют слабость при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, включая пациентов с АС. Однако реализация этих стратегий в клинической практике представляет собой значительные логистические проблемы, а также трудности в достижении устойчивого соблюдения этих программ.

Клиническое исследование TELE FRAIL TAVI направлено на анализ потенциального влияния комплексного вмешательства на обращение вспять слабости и прогноз у ослабленных пожилых пациентов, перенесших TAVI. Есть надежда, что телематический характер вмешательства позволит строго соблюдать рекомендации по физическим упражнениям и питанию, способствуя устранению слабости наряду с коррекцией АС с помощью TAVI. Дизайн исследования должен позволять описать процент пациентов, у которых слабость обратилась вспять благодаря этой комбинированной стратегии по сравнению с TAVI и традиционной стратегией последующего наблюдения, а также описание клинического и гериатрического профиля пациентов, у которых эта стратегия не эффективна. и для кого TAVI, скорее всего, окажется бесполезным. Таким образом, ожидается, что результаты клинического исследования TELE FRAIL TAVI предоставят ценную информацию о ведении ослабленных пожилых пациентов с АС, перенесших TAVI, что будет иметь значительные клинические, экономические и социальные последствия для оптимизации их ведения и прогноза.