Intervenção telemática para reversão da fragilidade em pacientes idosos com estenose aórtica submetidos à intervenção valvar aórtica transcateter. o ensaio clínico TELE-FRAIL TAVI (TELEFRAIL TAVI)

**Introdução** A estenose aórtica degenerativa (EA) é a doença valvular mais comum nos países ocidentais, em grande parte devido ao aumento da esperança de vida e ao envelhecimento progressivo da população. A substituição percutânea da valva aórtica (TAVI) revolucionou o tratamento da EA, demonstrando sua eficácia em pacientes inoperáveis, pacientes de alto risco e, recentemente, até mesmo em pacientes com risco cirúrgico baixo ou intermediário. Esta evidência crescente levou a um aumento constante nos procedimentos de TAVI anualmente, gerando uma necessidade de os sistemas de saúde adaptarem e otimizarem os percursos de cuidados de saúde e as estadias hospitalares.

A EA é uma doença predominantemente associada ao envelhecimento. A presença de fragilidade, comorbidades e outras síndromes geriátricas está fortemente ligada a complicações, à necessidade de readmissões e à mortalidade tanto em pacientes tratados conservadoramente quanto naqueles submetidos à cirurgia ou TAVI. A fragilidade e a carga de comorbidades também estão associadas a uma maior incidência de complicações relacionadas ao procedimento, apesar dos avanços tecnológicos tornarem o TAVI cada vez menos invasivo. Dados anteriores sugerem que pacientes com maior carga de comorbidades apresentam taxas mais altas de readmissão e mortalidade extracardíaca, o que pode limitar o benefício do TAVI e até mesmo negá-lo em alguns pacientes altamente comórbidos. Portanto, otimizar a seleção dos pacientes para evitar a futilidade do procedimento continua sendo um desafio clínico fundamental.

A fragilidade é um fenótipo caracterizado pela vulnerabilidade a potenciais estressores externos e pode ser reversível. Em pacientes com doenças cardiovasculares, parte significativa da fragilidade é devida à própria doença cardíaca e, portanto, potencialmente reversível com o seu tratamento específico. Contudo, em pacientes com maior carga de comorbilidades, pode ser um desafio determinar qual a proporção de fragilidade que se deve a outras condições de saúde. Tem sido sugerido que o manejo de pacientes frágeis requer uma abordagem abrangente para a reversão da fragilidade, incluindo exercício físico, nutrição adequada e controle rigoroso de comorbidades que podem acelerar a progressão da fragilidade. Algumas publicações têm demonstrado que programas de exercício físico podem reverter parcialmente a fragilidade em vários contextos cardiovasculares, incluindo pacientes com EA. No entanto, a implementação destas estratégias na prática clínica apresenta desafios significativos, incluindo o custo de inscrever um número crescente de pacientes em programas de reabilitação cardíaca e a dificuldade em alcançar uma adesão sustentada a estes programas.

A telemedicina apresenta potenciais vantagens, especialmente no tratamento de pacientes idosos com fragilidades e doenças cardiovasculares, ao permitir um acompanhamento adequado e ao mesmo tempo evitar barreiras logísticas como transporte e adesão subótima, particularmente relevante neste contexto. Diferentes ferramentas relacionadas à telemedicina têm se mostrado úteis na melhoria dos resultados para pacientes com insuficiência cardíaca, detectando precocemente a descompensação e prevenindo internações hospitalares e outras complicações. No entanto, não há experiência com a aplicação da telemedicina em pacientes frágeis com EA submetidos a TAVI.

O objetivo principal do ensaio clínico TELE-FRAIL TAVI é analisar o efeito de uma intervenção abrangente de telessaúde na reversão da fragilidade 3 meses após TAVI em comparação com o tratamento padrão em pacientes com EA submetidos a TAVI.

**Métodos**

**Desenho do estudo** Este é um estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado (1:1) projetado para comparar uma intervenção abrangente de telessaúde para fragilidade versus manejo pós-alta usual em pacientes com idade ≥75 anos com EA e critérios de fragilidade submetidos a TAVI. O estudo será realizado em 20 hospitais em Espanha, envolvendo cardiologistas clínicos e intervencionistas, geriatras e outros especialistas no tratamento destes pacientes, bem como pessoal de enfermagem treinado.

**População do estudo**

• Critérios de inclusão:** Os pacientes elegíveis para inclusão são aqueles que atendem aos seguintes critérios: 1) EA grave, definida como gradiente aórtico médio >40 mmHg ou área valvar aórtica <0,8 cm² na ecocardiografia; 2) Idade ≥75 anos; 3) Foi submetido a TAVI durante a internação; 4) Critérios basais de fragilidade (pré-procedimento) definidos como pontuação <10 na Short Physical Performance Battery (SPPB) e pontuação ≥3 na escala FRAIL.
• Critérios de exclusão:** 1) Recusa em participar do estudo; 2) Incapacidade de realizar avaliações geriátricas ou cumprir os procedimentos do estudo; 3) Incapacidade de compreender ou assinar o consentimento informado; 4) Expectativa de vida <12 meses.

Além dos critérios definidos, a inclusão do paciente no estudo e os procedimentos derivados devem ser considerados razoáveis ​​pela equipe médica responsável pelo paciente. Quaisquer complicações que surjam durante a hospitalização devem ser razoavelmente resolvidas como pré-requisito para inclusão no estudo.

**Protocolo de Tratamento**

Antes de se submeter ao procedimento TAVI, uma avaliação geriátrica inicial será realizada por meio de entrevista com o paciente e/ou familiares ou cuidadores. Esta avaliação será multidisciplinar, envolvendo pessoal treinado dos centros participantes e incluirá:

• Capacidade funcional para atividades básicas da vida diária, avaliada pelo Índice de Barthel.
• Atividades instrumentais, avaliadas pelo Índice Lawton-Brody.
• Estado cognitivo avaliado pelo Teste de Pfeiffer, bem como pelo Mini Exame do Estado Mental.
• Avaliação de fragilidade utilizando o SPPB.
• Avaliação de comorbidades pelo Índice de Charlson, com pontuação máxima de 37 pontos.

Pacientes com critérios de fragilidade que concordarem em participar do estudo serão randomizados antes da alta hospitalar (após TAVI) em dois possíveis braços de tratamento: a) Intervenção abrangente de telessaúde (nutrição + exercício físico supervisionado + educação em saúde) durante os primeiros 90 dias; ou b) Gestão habitual pós-alta. A randomização será gerada por computador na proporção de 1:1.

**Intervenção de Fragilidade** A intervenção será realizada telematicamente nos primeiros 90 dias após a alta por empresa especializada. Profissionais de saúde especializados em suporte nutricional e exercício físico adaptado a pacientes frágeis realizarão videochamadas semanais após a alta, seguidas de ligações aos 15 dias e a cada 2 semanas durante os primeiros 3 meses. O programa de exercícios físicos utilizará uma adaptação do programa VIVI FRAIL.

• Suporte Nutricional:** Os pacientes designados para o braço de intervenção de fragilidade receberão informações nutricionais apropriadas e adaptadas ao seu perfil após a alta hospitalar. Suplementos nutricionais serão fornecidos durante os primeiros 3 meses após a alta, consistindo em uma fórmula hipercalórica e hiperproteica tomada uma vez ao dia após a conclusão do regime de exercícios.
• Educação em Saúde:** Durante videochamadas durante os primeiros 3 meses, os pacientes receberão informações adicionais sobre nutrição e exercícios, e quaisquer dúvidas serão respondidas. Os pacientes também receberão informações para otimizar a adesão aos regimes terapêuticos e controlar os fatores de risco cardiovascular.

**Medidas de resultados**

O desfecho primário é a porcentagem de pacientes com reversão da fragilidade, medida pelo SPPB (ou seja, alcançar uma pontuação SPPB ≥10) 3 meses após a alta. Os resultados secundários incluem:

• Número de dias vivos e fora do hospital durante o primeiro ano pós-TAVI.
• Taxa de readmissão (causas cardíacas e não cardíacas) aos 3 meses e 1 ano pós-TAVI.
• Mortalidade geral e cardiovascular em 3 meses e 1 ano pós-TAVI.
• Incidência de eventos cardiovasculares (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou revascularização) 1 ano após TAVI.
• Porcentagem de pacientes que permanecem robustos (SPPB >10) 1 ano após TAVI.
• Incapacidade (definida pelo Índice de Barthel aos 3 meses e 1 ano pós-TAVI).
• Risco nutricional (definido pelo MNA-SF aos 3 meses e 1 ano pós-TAVI).
• Qualidade de vida (definida pelo EQ-5D-5L aos 3 meses e 1 ano pós-TAVI).

**Avaliação geriátrica durante o acompanhamento** Será realizada pessoalmente por pessoal treinado nos centros participantes, sem conhecimento do braço de tratamento. Serão reavaliados aos 3 meses e 1 ano os seguintes aspectos: capacidade funcional (Índice de Barthel), atividades instrumentais (Índice de Lawton-Brody), risco nutricional (MNA-SF), capacidade cognitiva (Teste de Pfeiffer), qualidade de vida (EQ- 5D-5L) e fragilidade usando as escalas FRAIL, Clinical Frailty Scale, SPPB e Essential Frailty Toolset. O acompanhamento clínico inclui uma consulta clínica presencial aos 3 meses e 1 ano.

**Comitês de Estudo** Este projeto é um ensaio clínico independente, sem financiamento da indústria, promovido pela equipe investigativa. Um comitê diretor será responsável pela supervisão dos aspectos científicos e operacionais do estudo. Pacientes e investigadores não ficarão cegos quanto à alocação do braço de tratamento, mas os eventos clínicos serão avaliados por um comitê de adjudicação de eventos cego quanto à alocação do tratamento para evitar viés. Da mesma forma, um conselho de monitorização da segurança dos dados será responsável por fazer recomendações pertinentes ao comité diretor relativamente às medidas de resultados e quaisquer possíveis observações de segurança.

**Análise estatística e tamanho da amostra** Dados anteriores de pacientes idosos com EA e critérios de fragilidade tratados com TAVI mostram uma taxa de reversão de fragilidade aproximada de 50% após o procedimento TAVI. Assumindo uma reversão estimada de fragilidade de 70% no braço de intervenção de telessaúde, com um poder estatístico de 80%, um erro alfa bilateral de 0,05, e assumindo uma perda de acompanhamento de 10%, um tamanho de amostra de 206 pacientes (103 pacientes por braço) é calculado. Para atingir o tamanho de amostra proposto, é necessária uma abordagem multicêntrica.

Todas as comparações estatísticas serão feitas sob o princípio da intenção de tratar. Os resultados serão apresentados como frequências e porcentagens ou mediana (desvio padrão), conforme apropriado. As comparações de grupos serão realizadas usando o teste exato de Fisher. O acompanhamento do paciente será censurado no momento da morte ou no final do estudo. As medidas de resultados primários serão comparadas entre os dois grupos usando um modelo de regressão logística, considerando a reversão da fragilidade como variável dependente, a intervenção como variável independente fixa e outras covariáveis ​​com associação significativa incluídas no modelo estatístico final. Além das medidas de resultados secundários, o efeito da intervenção nos eventos clínicos será descrito usando um método de Kaplan-Meier, com um modelo de regressão de Cox empregado para avaliação. As taxas de risco (HR) e seus intervalos de confiança (IC) de 95% serão calculados. Para todas as análises, um valor de p <0,05 será considerado estatisticamente significativo. Análises de subgrupos pré-especificadas serão realizadas com base no gênero e na carga de comorbidades (Índice de Charlson).

**Aspectos Éticos** Os participantes e seus familiares receberão informações detalhadas sobre os riscos e benefícios potenciais da participação no estudo. Os documentos de consentimento informado serão avaliados pelo comitê de ética relevante. Os participantes terão a oportunidade de ler atentamente o documento de consentimento e fazer perguntas antes de assiná-lo. Todos os participantes devem assinar o documento de consentimento informado antes da inclusão no estudo. Uma cópia do documento de consentimento será fornecida aos participantes. Os direitos e o bem-estar dos participantes serão protegidos, enfatizando que a qualidade do atendimento médico não será afetada negativamente caso se recusem a participar do estudo.

**Discussão** Apesar do TAVI ter sido estabelecido como tratamento de escolha para a maioria dos pacientes idosos com EA, evitar a futilidade em pacientes com alta carga de comorbidades, fragilidade e incapacidade continua sendo um desafio clínico. Uma percentagem significativa de pacientes idosos com EA apresenta fragilidade, em parte devido à sua condição cardíaca (que pode ser potencialmente revertida com tratamento específico) e em parte devido a outras comorbidades. Foi descrito que em pacientes com maior carga de comorbidades, o tratamento isolado da EA pode não proporcionar benefício clínico na ausência de outras medidas. Compreender detalhadamente o perfil de cada paciente é crucial para o manejo correto da EA e de sua condição geral, uma vez corrigida a valvopatia.

A fragilidade é considerada um estado intermediário na transição para a incapacidade e potencialmente reversível, principalmente em seus estágios iniciais. Por isso, é importante uma abordagem multidisciplinar holística, apoiada em pilares como exercício físico, alimentação adequada e controle rigoroso de comorbidades. Foi demonstrado que alguns programas de exercícios revertem parcialmente a fragilidade em vários contextos cardiovasculares, incluindo pacientes com EA. No entanto, a implementação destas estratégias na prática clínica apresenta desafios logísticos significativos, bem como dificuldades em alcançar uma adesão sustentada a estes programas.

O ensaio clínico TELE FRAIL TAVI tem como objetivo analisar o impacto potencial de uma intervenção abrangente na reversão da fragilidade e no prognóstico em pacientes idosos frágeis submetidos a TAVI. Espera-se que a natureza telemática da intervenção permita uma elevada adesão às recomendações sobre exercício físico e nutrição, contribuindo para a reversão da fragilidade a par da correção da EA através do TAVI. O desenho do estudo deve permitir uma descrição da percentagem de pacientes nos quais a fragilidade é revertida através desta estratégia combinada em comparação com o TAVI e a estratégia de acompanhamento convencional, bem como uma descrição do perfil clínico e geriátrico dos pacientes nos quais esta estratégia falha e para quem a TAVI será provavelmente inútil. Portanto, espera-se que os resultados do ensaio clínico TELE FRAIL TAVI forneçam informações valiosas sobre o manejo de pacientes idosos frágeis com EA submetidos ao TAVI, com implicações clínicas, econômicas e sociais significativas para otimizar seu manejo e prognóstico.