Telemaattinen interventio haurauden korjaamiseen iäkkäillä aorttastenoosista kärsivillä potilailla, joille tehdään transkatetri aorttaläppäinterventio. TELE-FRAIL TAVI -kliininen tutkimus (TELEFRAIL TAVI)

**Johdanto** Degeneratiivinen aorttastenoosi (AS) on länsimaissa yleisin läppäsairaus, joka johtuu suurelta osin elinajanodotteen pidentymisestä ja väestön ikääntymisestä. Perkutaaninen aorttaläpän korvaus (TAVI) on mullistanut AS:n hoidon, ja se on osoittanut tehokkuutensa leikkauskyvyttömillä potilailla, korkean riskin potilailla ja viime aikoina jopa potilailla, joilla on pieni tai keskitasoinen leikkausriski. Tämä lisääntyvä näyttö on johtanut TAVI-menettelyjen tasaiseen kasvuun vuosittain, mikä on synnyttänyt terveydenhuoltojärjestelmien tarpeen mukauttaa ja optimoida terveydenhuoltopolkuja ja sairaalassaoloja.

AS on sairaus, joka liittyy pääasiassa ikääntymiseen. Haurauden, liitännäissairauksien ja muiden geriatristen oireyhtymien esiintyminen liittyy vahvasti komplikaatioihin, takaisinottotarpeeseen ja kuolleisuuteen sekä konservatiivisesti hoidetuilla että leikkauksilla tai TAVI-potilailla. Hauraus ja samanaikaiset sairaudet liittyvät myös toimenpiteisiin liittyvien komplikaatioiden yleisempään esiintyvyyteen huolimatta tekniikan kehityksestä, joka tekee TAVI:sta entistä vähemmän invasiivisemman. Aiemmat tiedot viittaavat siihen, että potilailla, joilla on suurempi komorbiditeettitaakka, on suurempi takaisinottoaste ja sydämenulkoinen kuolleisuus, mikä voi rajoittaa TAVI:n hyötyä ja jopa tehdä sen tyhjäksi joillakin erittäin samanaikaisilla potilailla. Siksi potilasvalinnan optimointi toimenpiteen turhuuden välttämiseksi on edelleen keskeinen kliininen haaste.

Hauraus on fenotyyppi, jolle on ominaista alttius mahdollisille ulkoisille stressitekijöille, ja se voi olla palautuva. Sydän- ja verisuonitauteja sairastavilla potilailla merkittävä osa heikkoudesta johtuu itse sydänsairaudesta, ja siksi se on mahdollisesti palautuva sen erityisellä hoidolla. Potilailla, joilla on korkeampi liitännäissairauksien taakka, voi kuitenkin olla haastavaa määrittää, mikä osuus heikkoudesta johtuu muista terveydentilasta. On ehdotettu, että heikkokuntoisten potilaiden hoitaminen vaatii kokonaisvaltaista lähestymistapaa heikkouden kumoamiseen, mukaan lukien fyysinen harjoittelu, oikea ravitsemus ja tiukka rinnakkaissairauksien valvonta, jotka voivat nopeuttaa heikkouden etenemistä. Jotkut julkaisut ovat osoittaneet, että fyysiset harjoitusohjelmat voivat osittain kääntää haurauden erilaisissa sydän- ja verisuoniympäristöissä, mukaan lukien AS-potilaat. Näiden strategioiden toteuttaminen kliinisessä käytännössä asettaa kuitenkin merkittäviä haasteita, mukaan lukien kustannukset, joita aiheutuu yhä useamman potilaiden rekisteröimisestä sydämen kuntoutusohjelmiin, ja vaikeus saavuttaa jatkuva sitoutuminen näihin ohjelmiin.

Telelääketiede tarjoaa potentiaalisia etuja erityisesti iäkkäiden heikkokuntoisten ja sydän- ja verisuonitauteja sairastavien potilaiden hoidossa, koska se mahdollistaa asianmukaisen seurannan ja välttäen logistisia esteitä, kuten kuljetusta ja epäoptimaalista hoitoon sitoutumista, mikä on erityisen tärkeää tässä yhteydessä. Erilaiset telelääketieteen työkalut ovat osoittautuneet hyödyllisiksi parantamaan sydämen vajaatoimintapotilaiden tuloksia havaitsemalla varhainen dekompensaatio ja ehkäisemällä sairaalahoitoa ja muita komplikaatioita. Ei kuitenkaan ole kokemusta telelääketieteen soveltamisesta heikkokuntoisille AS-potilaille, joille tehdään TAVI.

Kliinisen TELE-FRAIL TAVI -tutkimuksen ensisijainen tavoite on analysoida kattavan etäterveyshoidon vaikutusta heikkouden palautumiseen 3 kuukauden kuluttua TAVI:sta verrattuna tavanomaiseen hoitoon potilailla, joilla on AS ja joille tehdään TAVI.

**Menetelmät**

**Tutkimuksen suunnittelu** Tämä on prospektiivinen, monikeskus, satunnaistettu (1:1) tutkimus, jonka tarkoituksena on vertailla kattavaa etäterveyshoitoa heikkouden hoitoon verrattuna tavanomaiseen kotiutuksen jälkeiseen hoitoon yli 75-vuotiailla potilailla, joilla on AS ja heikkouskriteerit, joille tehdään TAVI. Tutkimus suoritetaan 20 sairaalassa Espanjassa, ja siihen osallistuu kliiniset ja interventiokardiologit, geriatrit ja muut näiden potilaiden hoitoon osallistuvat asiantuntijat sekä koulutettu hoitohenkilöstö.

**Opiskeluväestö**

• Sisällytämiskriteerit:** Potilaat, jotka täyttävät seuraavat kriteerit, ovat ne, jotka täyttävät seuraavat kriteerit: 1) Vaikea AS, joka määritellään keskimääräiseksi aorttagradientiksi >40 mmHg tai aorttaläpän pinta-alaksi <0,8 cm² kaikukardiografiassa; 2) Ikä ≥75 vuotta; 3) TAVI-hoidossa sairaalahoidon aikana; 4) Perustason heikkouskriteerit (ennen toimenpide), joka määritellään pisteeksi <10 lyhyen fyysisen suorituskyvyn akun (SPPB) perusteella ja arvoksi ≥ 3 FRAIL-asteikolla.
• Poissulkemiskriteerit:** 1) Kieltäytyminen osallistumasta tutkimukseen; 2) Kyvyttömyys suorittaa geriatrisia arviointeja tai noudattaa tutkimusmenettelyjä; 3) Kyvyttömyys ymmärtää tai allekirjoittaa tietoon perustuvaa suostumusta; 4) Elinajanodote <12 kuukautta.

Määritettyjen kriteerien lisäksi potilaasta vastaavan lääkintäryhmän on katsottava kohtuulliseksi potilaan ottaminen mukaan tutkimukseen ja siitä johdetut toimenpiteet. Kaikki sairaalahoidon aikana ilmenevät komplikaatiot on ratkaistava kohtuullisesti edellytyksenä tutkimukseen osallistumiselle.

** Hoitoprotokolla**

Ennen TAVI-toimenpiteen aloittamista geriatrinen perusarviointi tehdään haastattelulla potilaan ja/tai perheen tai omaishoitajien kanssa. Tämä arviointi on monialainen, ja siihen osallistuu osallistuvien keskusten koulutettua henkilökuntaa ja se sisältää:

• Päivittäisten perustoimintojen toimintakyky Barthel-indeksillä arvioituna.
• Instrumentaalitoiminta, Lawton-Brodyn indeksin arvioima.
• Kognitiivinen tila arvioidaan Pfeiffer-testillä sekä Mini Mental State Examinationilla.
• Heikkouden arviointi SPPB:tä käyttäen.
• Komorbiditeetin arviointi Charlson-indeksillä, maksimipistemäärä 37 pistettä.

Potilaat, joilla on heikkouskriteerit ja jotka suostuvat osallistumaan tutkimukseen, satunnaistetaan ennen sairaalasta kotiutumista (TAVI:n jälkeen) kahteen mahdolliseen hoitohaaraan: a) Kattava etäterveyshoito (ravitsemus + valvottu liikunta + terveyskasvatus) ensimmäisten 90 päivän ajan; tai b) Tavanomainen purkamisen jälkeinen hallinta. Satunnaistaminen tehdään tietokoneella suhteessa 1:1.

**Frailty Intervention** Interventio suoritetaan telemaattisesti ensimmäisten 90 päivän aikana purkamisen jälkeen erikoistuneen yrityksen toimesta. Terveydenhuollon ammattilaiset, jotka ovat erikoistuneet ravitsemustukeen ja heikkokuntoisille potilaille soveltuvaan fyysiseen harjoitteluun, tekevät viikoittain videopuheluita kotiutuksen jälkeen, joita seuraavat puhelut 15 päivän välein ja 2 viikon välein ensimmäisten 3 kuukauden ajan. Liikuntaohjelmassa käytetään VIVI FRAIL -ohjelman mukautusta.

• Ravitsemustuki:** Potilaat, jotka on määrätty heikkoon hoitoon, saavat heidän profiiliinsa räätälöityjä ravitsemustietoja sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Ensimmäisten kolmen kuukauden ajan kotiutuksen jälkeen tarjotaan lisäravinteita, jotka koostuvat hyperkalorisesta ja hyperproteiinista, joka otetaan kerran päivässä harjoittelun jälkeen.
• Terveyskasvatus:** Ensimmäisen 3 kuukauden videopuheluissa potilaat saavat lisätietoja ravitsemuksesta ja liikunnasta, ja kaikkiin kysymyksiin vastataan. Potilaille tarjotaan myös tietoa terapeuttisten hoito-ohjelmien noudattamisen optimoimiseksi ja kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hallitsemiseksi.

**Tulostoimenpiteet**

Ensisijainen tulosmitta on niiden potilaiden prosenttiosuus, joilla heikkous kääntyi, mitattuna SPPB:llä (eli SPPB-pistemäärän saavuttaminen ≥10) 3 kuukautta kotiutuksen jälkeen. Toissijaisia ​​tuloksia ovat:

• Elävien ja sairaalasta poissa olevien päivien lukumäärä ensimmäisen vuoden aikana TAVI:n jälkeen.
• Takaisinottoaste (sydämelliset ja muut syyt) 3 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua TAVI:sta.
• Kokonais- ja sydän- ja verisuonikuolleisuus 3 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua TAVI:sta.
• Kardiovaskulaaristen tapahtumien (sydäninfarkti, aivohalvaus tai revaskularisaatio) ilmaantuvuus 1 vuoden kuluttua TAVI:sta.
• Niiden potilaiden prosenttiosuus, jotka säilyivät vahvoina (SPPB >10) vuoden kuluttua TAVI:sta.
• Vammaisuus (määritetty Barthel-indeksillä 3 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua TAVI:sta).
• Ravitsemusriski (MNA-SF:n määrittelemä 3 kuukautta ja 1 vuosi TAVI:n jälkeen).
• Elämänlaatu (määritetty EQ-5D-5L:llä 3 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua TAVI:sta).

**Geriatrinen arviointi seurannan aikana** Tämän suorittaa henkilökohtaisesti osallistuvien keskusten koulutettu henkilökunta, joka on sokeutunut hoitovarteen. Seuraavat näkökohdat arvioidaan uudelleen 3 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua: toimintakyky (Barthel-indeksi), instrumentaaliset toiminnot (Lawton-Brody-indeksi), ravitsemusriski (MNA-SF), kognitiivinen kapasiteetti (Pfeiffer-testi), elämänlaatu (EQ- 5D-5L) ja heikkous käyttämällä FRAIL-, Clinical Frailty Scale-, SPPB- ja Essential Frailty Toolset -asteikkoja. Kliininen seuranta sisältää henkilökohtaisen kliinisen käynnin 3 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua.

**Tutkimuskomiteat** Tämä projekti on riippumaton kliininen tutkimus, jolla ei ole alan rahoitusta ja jota edistää tutkimusryhmä. Ohjauskomitea vastaa tutkimuksen tieteellisten ja toiminnallisten näkökohtien valvonnasta. Potilaita ja tutkijoita ei sokeuteta hoitohaarojen jakamisesta, mutta kliiniset tapahtumat arvioi tapahtumien arviointikomitea, joka on sokkoutunut hoidon jakamiseen puolueellisuuden välttämiseksi. Vastaavasti tietoturvallisuusvalvontalautakunta vastaa asiaankuuluvien suositusten tekemisestä ohjauskomitealle tulostoimenpiteistä ja mahdollisista turvallisuushavainnoista.

**Tilastollinen analyysi ja näytteen koko** Aiemmat tiedot iäkkäistä potilaista, joilla on AS ja heikkouskriteerit, joita hoidettiin TAVI:lla, osoittavat noin 50 %:n heikkouden kääntymisasteen TAVI-toimenpiteen jälkeen. Olettaen, että arviolta 70 %:n heikkous kääntyy etäterveysinterventiohaarassa, 80 %:n tilastollinen teho, molemminpuolinen alfa-virhe 0,05 ja oletetaan 10 %:n häviötä seurannassa, otoskoko on 206 potilasta (103 potilasta per käsi). lasketaan. Ehdotetun otoskoon saavuttamiseksi tarvitaan monikeskuslähestymistapa.

Kaikki tilastolliset vertailut tehdään "intension-to-treat" -periaatteen mukaisesti. Tulokset esitetään frekvenssinä ja prosentteina tai mediaaneina (keskihajonnan mukaan). Ryhmävertailut suoritetaan Fisherin tarkalla testillä. Potilaan seuranta sensuroidaan kuolinhetkellä tai tutkimuksen lopussa. Ensisijaisia ​​tulosmittauksia verrataan näiden kahden ryhmän välillä käyttämällä logistista regressiomallia, jolloin riippuvaisena muuttujana pidetään heikkouden kääntymistä, kiinteänä riippumattomana muuttujana interventiota ja muita lopulliseen tilastolliseen malliin sisällytettyjä kovariaatteja, joilla on merkittävä yhteys. Toissijaisten tulosmittausten lisäksi intervention vaikutus kliinisiin tapahtumiin kuvataan Kaplan-Meier-menetelmällä ja arvioinnissa Cox-regressiomallilla. Riskisuhteet (HR) ja niiden 95 %:n luottamusvälit (CI) lasketaan. Kaikissa analyyseissä p-arvoa <0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Ennalta määrätyt alaryhmäanalyysit tehdään sukupuolen ja komorbiditeettitaakan (Charlson-indeksi) perusteella.

**Eettiset näkökohdat** Osallistujat ja heidän perheensä saavat yksityiskohtaista tietoa tutkimukseen osallistumisen riskeistä ja mahdollisista eduista. Asianomainen eettinen toimikunta arvioi tietoon perustuvat suostumusasiakirjat. Osallistujille annetaan mahdollisuus lukea suostumusasiakirja huolellisesti ja esittää kysymyksiä ennen sen allekirjoittamista. Kaikkien osallistujien on allekirjoitettava tietoinen suostumusasiakirja ennen tutkimukseen osallistumista. Osallistujille toimitetaan kopio suostumusasiakirjasta. Osallistujien oikeuksia ja hyvinvointia suojellaan painottaen, että sairaanhoidon laatu ei vaikuta negatiivisesti, jos he kieltäytyvät osallistumasta tutkimukseen.

**Keskustelu** Huolimatta siitä, että TAVI on valittu suosituimmuushoidoksi suurimmalle osalle iäkkäistä AS-potilaista, turhuuden välttäminen potilailla, joilla on suuri liitännäissairauksien taakka, heikkous ja vamma, on edelleen kliininen haaste. Merkittävä osa iäkkäistä AS-potilaista on heikkokuntoinen, mikä johtuu osittain sydänsairaudesta (joka voidaan mahdollisesti kääntää tietyllä hoidolla) ja osittain muista liitännäissairauksista. On kuvattu, että potilailla, joilla on suurempi rinnakkaissairauksien taakka, AS:n hoitaminen yksinään ei välttämättä tarjoa kliinistä hyötyä ilman muita toimenpiteitä. Kunkin potilaan profiilin yksityiskohtainen ymmärtäminen on ratkaisevan tärkeää AS:n ja yleisen tilan asianmukaisen hallinnan kannalta, kun läppävaurio on korjattu.

Haurautta pidetään vammaisuuteen siirtymisen välivaiheena, joka on mahdollisesti palautuva, erityisesti sen alkuvaiheessa. Tästä syystä kokonaisvaltainen monitieteinen lähestymistapa on tärkeä, ja sitä tukevat pilarit, kuten liikunta, riittävä ravinto ja tiukka rinnakkaissairauksien valvonta. Joidenkin harjoitusohjelmien on osoitettu osittain kääntävän heikkoutta erilaisissa sydän- ja verisuoniympäristöissä, mukaan lukien AS-potilaat. Näiden strategioiden toteuttaminen kliinisessä käytännössä aiheuttaa kuitenkin merkittäviä logistisia haasteita sekä vaikeuksia saavuttaa jatkuva sitoutuminen näihin ohjelmiin.

Kliinisen TELE FRAIL TAVI -tutkimuksen tavoitteena on analysoida kokonaisvaltaisen toimenpiteen mahdollista vaikutusta heikkouden palautumiseen ja ennusteeseen TAVI-hoitoa saavilla iäkkäillä potilailla. Toimenpiteen telemaattisen luonteen toivotaan mahdollistavan fyysistä harjoittelua ja ravitsemusta koskevien suositusten noudattamisen, mikä edesauttaa heikkouden kääntymistä sekä AS:n korjaamista TAVI:n kautta. Tutkimussuunnitelman tulisi mahdollistaa kuvaus niiden potilaiden prosenttiosuudesta, joilla heikkous kääntyy tämän yhdistetyn strategian avulla verrattuna TAVI:hen ja tavanomaiseen seurantastrategiaan, sekä kuvaus niiden potilaiden kliinisestä ja vanhuusprofiilista, joille tämä strategia epäonnistuu. ja joille TAVI on todennäköisesti turhaa. Siksi kliinisen TELE FRAIL TAVI -tutkimuksen tulosten odotetaan tarjoavan arvokasta näkemystä heikkokuntoisten iäkkäiden TAVI-potilaiden hoitoon, millä on merkittäviä kliinisiä, taloudellisia ja sosiaalisia vaikutuksia hoidon ja ennusteen optimointiin.