알코올 관련 간염의 짧은 코스 스테로이드 (STASHII)

알코올 관련 간염 (AAH)은 알코올 관련 간 질환 (ARLD)의 스펙트럼에서 가장 심각한 증상 중 하나입니다. Maddrey의 차별적 기능 점수 (MDF)에 의해 32보다 큰 심한 알코올 관련 간염 (AAH)은 환자의 3 개월 이내에 20-30% 이상의 사망률과 관련 될 수 있습니다. AAH에 대해서는 몇몇 요법이 평가되었지만 코르티코 스테로이드와 Pentoxifylline만이 치료에 약간의 이점을 보여 주었다 .2 현재, 코르티코 스테로이드 (프레드니솔론 40 mg 또는 등가 용량)는 NIAAA 기준에 의해 심각한 질병이있는 AAH 환자에게 스테로이드 사망률 혜택을 가진 환자에게 권장되는 치료 표준입니다 .3 그러나 코르티코 스테로이드의 투여 일정은 명확하게 언급되지 않았습니다. 간 질환 연구 협회 (AASLD), 간 연구를위한 유럽 협회 (EASL) 및 ACG (American College of Gastroenterology)는 28 일 동안 매일 40mg의 경구 프레드니솔론을 사용한 후 갑자기 중단된다. EASL은 4 주 동안 40mg의 치료 후 2 ~ 3 주에 걸쳐 테이퍼링 용량을 언급하거나 갑자기 철수를 언급합니다. (표 1) 4 주 동안 40mg 의이 투약 일정의 이유는 40 년 전에 수행 된 연구에서 파생되었습니다 .7,8 우리는 최근 4 주에 걸쳐 프레드니솔론의 테이퍼링이 40mg의 프레드니솔론 용량을 투여받는 환자에 비해 이러한 환자의 감염 위험을 감소 시킨다고보고했다. 테이퍼-용량 그룹 (P <0.001)에서 28.4 ± 6.1 mg/일에 비해 고정 용량 그룹에서 평균 일일 프레드니솔론 용량은 40mg/일이었다. 프레드니솔론 요법의 지속 시간은 두 그룹에서 유사했지만 (고정 용량 팔에서 22.1 ± 9.1 일 대 23 ± 8.8 테이퍼 량 팔의 날; p = 0.44). 프레드니솔론의 저용량은 감염 발생률을 감소시켰다. 이 분야의 연구를 계속하기 위해 프레드니솔론의 지속 시간을 줄이면 감염이 줄어드는 지 테스트하고 싶었습니다.

- MELD 점수> 21 및/또는 MDF> 32가있는 AAH의 모든 환자는 연구 기간에 병원 방문 (OPD/IPD)을 구강 프레드니솔론 요법에 대한 금기 사항이없는 연구 기간에 포함됩니다.

이것은 이중 맹검 RCT입니다. CTC는 컴퓨터 기반 랜덤 번호를 사용하여 랜덤 할당 시퀀스를 생성합니다. 처리 할당은 블록 크기가 10 인 블록 무작위 배정을 사용하여 수행됩니다. CTC는 밀봉 된 불투명 한 번호가 매겨진 봉투 (SNOSE) 방법을 사용하여 환자를 프레드니솔론 7 일 또는 14 일 프레드니솔론에 무작위로 할당 할 것이다. 환자와 조사관은 할당 된 치료에 눈을 멀게 할 것입니다. 약물은 CTC에 의해 투여 될 것이다.

연구 방법 / 연구 절차 / 평가 방법 - AAH를 가진 모든 환자는 연구에 포함될 수 있도록 스크리닝됩니다. 완전한 혈액 수, 배양 물 (혈액, 흡수성 및 소변), 혈청 프로 칼시토닌 수준 및 흉부 방사선 사진을 포함한 코르티코 스테로이드를 시작하기 전에 감염을 배제하는 연구가 수행 될 것입니다. 감염 스크리닝 설계는 이전 연구 (8,9,10)를 기반으로합니다. 무작위 배정은 컴퓨터로 생성 된 무작위 방지 시퀀스를 통해 중앙에서 수행됩니다. 한 팔은 7 일 동안 40mg/일의 프레드니솔론 용량으로 시작한 후 7 일째 릴이 <0.45 인 경우 8 일에서 28 일까지 위약이 시작됩니다. 두 번째 팔은 7 일 동안 하루에 40mg에서 프레드니솔론에서 시작되며, 릴이 0.45 미만인 경우 다음 7 일 동안 동일한 용량으로 시작됩니다. Lille 점수는 7 일에 계산됩니다. 비 응답자는 치료를 중단합니다. 환자는 프레드니솔론의 시작일로부터 90 일까지 감염을 선별합니다. 3 명의 환자 팔은 질병의 중증도, 감염의 비율 및 중증도, 당뇨병 대조군, 치료 후 결과 및 사망에 비교됩니다. 연구에 등록한 환자는 펜 톡시 릴린, NAC, 오메가 3 지방산 지질 에멀젼, 예방 항생제, 과립구 콜로니 자극 인자, 대변 미생물 총 이식 또는 기타 실험 요법을받지 않아야합니다.

우리는 최근 28 일 고정 복용량 스테로이드 환자의 33.1%가 감염을 일으킨다 고보고했으며, 7 일 스테로이드 요법이 감염을 20% (13.1%)로 크게 줄일 수 있고 80%의 힘으로 5%의 유의 수준이 각 팔에 66을 포함해야한다고 생각합니다. 10%의 감소율을 고려할 때, 우리는 각 팔에 146 명의 환자, 즉 73 명을 포함해야합니다. 무작위 배정은 1 차 센터, 즉 AIG 병원에서 중앙에서 이루어질 것이며, 블록 크기가 10 인 임상 시험 코디네이터에 의해 7 일 스테로이드 또는 14 일 스테로이드에 1 : 1 비율로 무작위 배정됩니다. 각 센터는 세부 사항을 제공해야합니다

샘플 크기 우리는 최근 28 일 고정 용량 스테로이드 환자의 33.1%가 감염을 일으킨다 고보고했으며, 7 일 스테로이드 요법이 감염을 20% (13.1%)로 크게 줄일 수 있고 80%의 힘으로 5%의 유의 수준을 통해 각 팔에 66을 포함해야한다고 생각합니다. 10%의 감소율을 고려할 때, 우리는 각 팔에 146 명의 환자, 즉 73 명을 포함해야합니다. 무작위 배정은 1 차 센터, 즉 AIG 병원에서 중앙에서 이루어질 것이며, 블록 크기가 10 인 임상 시험 코디네이터에 의해 7 일 스테로이드 또는 14 일 스테로이드에 1 : 1 비율로 무작위 배정됩니다. 각 센터는 무작위 그룹에 대해 1 차 CTC 또는 1 차 센터 CTC (계획된 프레드니솔론 개시 전 12 시간 전)에 연락 할 개인의 세부 사항을 제공해야합니다.

통계 분석-적어도 1 용량의 코르티코 스테로이드를받는 환자는 치료 의도 분석을 수행 할 계획이므로 분석에 포함됩니다. 연령, 마지막 알코올 섭취의 병력, 알코올 섭취량, 실험실 매개 변수 (완전한 헤모 그램, 간 기능 검사, 신장 기능 검사, 프로 칼시토닌 수준) 및 심각도 점수와 같은 기술 통계는 파라 메트릭 데이터에 대한 표준 편차 (IQR)와 비중의 데이터가 무시할 경우 표준 편차 (IQR)의 평균으로 표현 될 것입니다. 성별 분포, 동반 질환, 비 보상, 환자 치료를위한 약물 사용 및 각 부작용을 포함하는 범주 형 데이터는 숫자 (n, %), 즉 비율로 표현됩니다. 비모수 데이터에 대한 두 그룹 또는 Mann-Whitney U 테스트 간의 연속 데이터를 비교하기 위해 Student의 T- 검정을 사용합니다. 피어슨의 카이-제곱 테스트 또는 양면 Fisher의 정확한 테스트 (관찰이 5 미만인 경우) 세 그룹 간의 범주 데이터를 비교합니다. 주요 결과는 정밀도와 함께 추정 효과 크기로보고됩니다 (95% 신뢰 구간 [CIS]). Kaplan Meier 생존 분석은 감염의 발생률을 평가하고 30 일 및 90 일에 생존에 미치는 영향을 평가할 것입니다. 우리는 또한 프레드니솔론 반응에 기초하여 요구하는 한 하위 그룹 분석을 수행하고, 특히 두 그룹 간 감염률에 대한 결과를 비교할 계획이다. 사망 및 이식을 감염의 경쟁 사건으로 고려하여 경쟁 위험 분석이 수행됩니다. 우리는 미세 및 회색 모델을 사용하여 90 일의 감염 위험을 추정하여 경쟁 사건, 즉 사망 또는 이식을 설명합니다. 이벤트 시간은 프레드니솔론의 개시부터 감염, 사망 또는 이식 발생까지 일의 수로 정의되며, 해당 95% CI와의 하위 분포 위험 비율 (SHR)이 계산됩니다. 일 변량 분석에서 p <0.05의 공변량은 다변량 모델에 포함되어 감염의 독립적 인 예측 변수를 식별합니다. 통계적 유의성은 p <0.05로 설정됩니다. 모든 통계 테스트는 필요에 따라 SPSS 및 Stata를 사용하여 수행되었습니다.

AAH : AAH : AAH는 알코올 남용 및 알코올 중독 (NIAAA)에 대한 국립 연구소에 따라 마지막으로 유의 한 알코올 사용의 2 개월 내에 황달 (혈청 빌리루빈> 3 mg/dl)에 따라 정의 될 것입니다. 6 개월 이상 일일 유해 알코올 사용이있는 환자의 간 질환의 다른 원인 중 1 생검은 진단이 문제가되는 선택된 경우에서 수행되며 환자는 침습적 절차를 견딜 수있을만큼 적합하다고 간주됩니다.

응답자 : 7 일째 <0.45의 릴 점수는 프레드니솔론의 응답자로 간주됩니다 .10 Lille의 점수 ³0.45 환자는 비 응답자이며 프레드니솔론을 계속해서는 안됩니다. 급성 신장 손상 : 48 시간 내에 혈청 크레아티닌의 ≥0.3 mg/dl 증가 또는 백분율 증가 된 기준선에서 혈청 크레아티닌이 ≥50% 증가하여 이전 7 일 이내에 발생한 것으로 알려져 있거나 추정 된 것으로 추정됩니다 .11 : 당뇨병이있는 환자, HBA1c> 9는 통제되지 않은 당뇨병 환자로 간주되며 포함해서는 안됩니다. 스테로이드 철수는 식욕 부진, 열, 메스꺼움, 무기력, 불쾌감, 뇌하수제, 피부의 탈케 캠, 약점 및 체중 감량의 존재에 의해 확인되었다. Prednisolone.12 사구체 여과율 <60 ml/m/1.73m2 환자 3 개월 동안 만성 신장 질환 (CKD)으로 간주되며 포함해서는 안됩니다. 급성 정맥류 출혈 환자 (에피소드 후 7 일 이내) 환자는 최소 7 일 동안 포함되어서는 안됩니다 (프레드니솔론을 사용한 절단 요법 관련 궤양 출혈의 위험으로 인해). 드문 경우에, 조사관이 에피소드 7 일 전에 AVB 환자를 포함시키기를 원한다면 내시경 검사에 대한 치유의 증거가 권장됩니다. 활성 제어되지 않은 감염 환자 (지속적인 열, 백혈구 증, 상승 된 프로 칼시토닌 [> 1 NG/ML], 미생물 학적으로 입증 된 감염 또는 아래 표 2에 나타난 감염 징후로 정의)는 포함되지 않습니다. 이러한 환자는 감염이 48 시간 이상 제어되면 배양이 멸균되면 포함될 수 있습니다. 모든 감염은 ID 전문가에 의해 맹목적으로 판결되고 치료됩니다. 방문 할 때마다 환자는 ID 전문가를 만납니다.

자발적 세균성 복막염 (SBP)-자산 액체 분석은 혈청 핵 세포 수가 ≥250/mm3 인 저 단백질 인 높은 혈청 알부민 연속 조상 (SAAG)을 보여주는 엄격한 무균 예방 조치에서 수행되었습니다. 또는 asscitic 유체 그램 얼룩/ 배양 양성 환자

이차 복막염- 호중구 수가 복수 액체에서 250/ mm³ 이상의 복부 내 감염원의 증거 (복부 CT/ 수술).

요로 감염 (UTI)-복잡하지 않은 요로 감염 : 급성 UTI (dysuria, urgency, 빈도 또는 초 푸비 enderness)의 최소 1 개 이상의 증상 및 아질산염 또는 백혈병 에스테라 제에 대해 양성인 소변 계량 스틱 검사 결과.

1. 복잡한 요로 감염 : 다음 임상 기준 중 적어도 2 개를 갖는 것 :

1. (1) 오한, 엄격 또는 열 (온도 ≥38.0 ° C);
2. (2) 높은 백혈구 수 (> 10 000/mm3) 또는 왼쪽 시프트 (> 15% 미숙 한 다형 핵 백혈구);
3. (3) 메스꺼움 또는 구토;
4. (4) dysuria, 증가 된 소변 빈도 또는 요로 긴급 성; 또는
5. (5) 복부 통증 또는 골반 통증;

그리고 다음 중 하나에 의해 입증 된 피우 리아의 존재 :

A. 백혈구 수 계산되지 않은 소변에서 10 세포/μl 이상; B. 소변 퇴적물에서 고출력 장 당 10 개 이상의 세포; 또는 C. 소변 검사에 대한 양성 백혈구 에스테라 제; 그리고 부유 한 카테터, 신경 생성 방광, 폐쇄성 우두림제, 신장 질환으로 인한 무질서증 또는 양성 전립선 비대로 인한 남성의 비뇨기 보유를 포함한 적어도 1 개의 관련 위험 인자. 무작위 배정 후 12 시간 이내에 내성 소변 카테터 또는 장치 (신장 절개 튜브, 내용 스텐트 또는 둘 다 포함)를 제거하거나 교체했습니다 (실행 가능한 경우). 급성 피 엘레네프 염의 징후 또는 증상은 또한 신체 검사시 측면 통증 또는 Costovertebral 각도 압통에 의해 정의 될 수 있습니다.

폐렴 -1. 새로운 폐 침윤

1. 적어도 하나의 호흡기 증상 (기침, 가래 생산, 호흡 곤란 또는 흉막 통증)
2. 청진에 대한 적어도 하나의 발견 (Rhonchi 또는 Creps) 또는 감염 징후 (코어 체온> 38 C 또는 <36 C 또는 TLC (총 백혈구 수)> 10,000 또는 <4000/Cu MM.

셀룰티스 (피부 및 연조직 감염)-국소 따뜻함, 부드러움 또는 급성 통증; 일방적 인 홍반 또는 양측 홍반, 증상과 더 심하게 영향을받는 다리 사이의 일시적인 연관성을 가진; 일방적 인 부종.

자발적 균혈증 (SB) - 양성 혈액 배양 및 균혈증 이차 세균 혈증의 명백한 원인 - (1) 카테터 관련 감염 (양성 혈액 및 카테터 배양); (2) 침습적 절차 후 24 시간 이내에 균혈증이 발생합니다. Clostridium difficile 감염 (CDI)- 24 시간에 설명 할 수없고 새로운 발병 ≥3 개의 변형이없는 환자와 EIA 또는 NAAT에 의해 검출 된 대변에서 C. difficile 독소 A 및 B 또는 B의 존재.

CNS 감염- 수막염의 증상 및 징후가있는 환자 및/또는 감염을 암시하는 CSF 분석.

뼈 및 관절 감염 1. 다음 중 하나를 포함하는 임상 증후군; a) 국소 통증 또는 b) 국소 적 홍반 또는 c) 온도> 38.0ºC 또는 d) 배출 부비동 또는 상처.

에이. 다음 범주 중 하나에 뼈 및 관절 감염이 있습니다. a) 원주민 골수염 (즉, 금속 공사가없는 뼈 감염) 혈종성 또는 연속 골수염, 긴 뼈, 두개골, 발 또는 기타 초점 또는 b) 절제 관절 성형술 또는 C) 보철 관절 감염에 의해 치료 된 보철 관절 감염, 한 단계 개정 또는 보유에 의해 치료 된 보철 관절 감염 (). 제거 및 보유 또는 제거 및 제거 또는 E) 디스크 염, 골수염 및/또는 경막 외 농양을 포함한 척추 감염에 의해 치료 된 정형 외과 장치 또는 뼈 이식 감염.

박테리아 수막염-

1. 목 경력, 페테 치아, 두통, 열, 혼란 또는 장애 수준의 의식 수준과 같은 징후를 포함하여 CABM을 강력하게 암시하고 다음 중 하나 이상.

1. 긍정적 인 CSF 문화
2. CSF에서 양성 혈액 배양 및 10 개 이상의 백혈구 × 106/L
3. 박테리아 항원 검사 또는 16S rRNA 유전자 증폭에 의해 CSF에서 박테리아의 CSF 비 배양 검출의 그램 얼룩에서 박테리아의 존재.

곰팡이 감염-

1. 칸디다증- 구강 칸디다증 스크리닝 (시각 진단)
2. 적절한 항생제로 열이없는 열이있는 경우 - 침습성 라인이 삽입 된 경우 insitu/tpn/복부 수술을 고려할 칸디다증 - 진단을위한 배양 및 베타 d 글루칸
3. CT 결절 또는 GGO를 암시하는 침습성 폐 - 호흡기 증상 - 기관 지경 검사 BAL GALACTOMANNAN +/- 배양 aspergillus - 진단 - 진단.
4. 점액 마이시스 - 비강/궤도 증상 - 조직 KOH 넓은 아스 페이트 균사 - 확인 된 점액
5. 피부 곰팡이 감염 - TINEA- 임상 진단
6. 곰팡이 식도염- 내시경 검사에서 희끄무레 한 플라크의 시연 및 미지의 소스- 열, 백혈구 증 및 빈맥의 존재 (식별 가능한 출처없이 항생제 요법이 필요합니다).