与酒精相关的肝炎的短期类固醇类固醇 (STASHII)

酒精相关的肝炎（AAH）是酒精相关肝病（ARLD）最严重的表现之一。 由Maddrey的判别功能评分（MDF）定义的严重酒精相关肝炎（AAH）大于32，可能与3个月内的死亡率大于20-30％。1 已经对AAH进行了几种疗法，但是只有皮质类固醇和五氧化酯在治疗中显示出一些好处。2 目前，皮质类固醇（泼尼松酮40 mg或同等剂量）是针对AAH患者的建议标准，这些患者患有NIAAA标准为类固醇短期死亡率鉴定出严重疾病的患者。33 但是，皮质类固醇的给药时间表尚未清楚地说明。 美国肝病研究协会（AASLD），欧洲肝脏研究协会（EASL）和美国胃肠病学学院（ACG）建议使用每日40mg口服泼尼松酮的每日剂量28天，然后突然中断。4-6-6 EASL提到40毫克治疗后2至3周的逐渐减少剂量，持续4周或突然戒断。 （表1）该给药时间表为40 mg 4周的原因是从4年前进行的研究得出的。7,8 我们最近报道，与接受40毫克剂量的泼尼松龙相比，泼尼松龙在4周内逐渐减少了这些患者的感染风险。 固定剂量组的平均每日泼尼松龙剂量为40 mg/天，而锥形剂量组仅为28.4±6.1 mg/天（P <0.001），， 尽管两组的泼尼松龙治疗持续时间相似（固定剂量臂22.1±9.1天，而23±8.8 锥形剂量的天数； p = 0.44）。 下剂量的泼尼松龙导致感染的发病率降低。 为了继续在该领域进行研究，我们想测试减少泼尼松龙的持续时间是否减少感染。

- 在研究期间，所有梅尔德评分> 21和/或MDF> 32的AAH患者在研究期间访问医院（OPD/IPD），他们将包括口服泼尼松龙治疗的任何禁忌症。

这是双盲RCT。 CTC将使用基于计算机的随机数生成随机分配序列。 治疗分配将使用块随机分配，块大小为10。 CTC将使用密封的不透明的信封（SNOSE）方法随机将患者随机分配为7天或14天的泼尼松龙。 患者和研究人员将对分配的治疗视而不见。 这些药物将由CTC施用。

研究方法 /研究程序 /评估方法 - 所有AAH患者将筛选为纳入研究。 将进行研究以排除感染的研究，包括全血数，培养物（血液，腹部和尿液），血清促脂蛋白水平和胸部X光片。 感染筛查的设计基于先前的研究（8,9,10）。 随机化将通过计算机生成的随机分析序列进行集中进行。 一只手臂将开始使用40毫克/天的泼尼松龙剂量开始，持续7天，然后是第8天到第28天的安慰剂，如果第7天的里尔<0.45。 第二臂将在泼尼松龙 - 每天40毫克开始7天，然后如果里尔小于<0.45，接下来的7天相同剂量。 里尔分数将在第7天计算；非反应者将停止治疗。 从泼尼松龙开始的那天起，患者将筛查感染，直到90天。 将比较三个患者的臂，以疾病的严重程度，感染的速度和严重程度，糖尿病控制，治疗后结果和死亡率进行比较。 参加该研究的患者不应接受五胞化素，NAC，Omega 3脂肪酸脂质乳液，预防性抗生素，粒细胞刺激因子，粪便微生物群移植或任何其他实验疗法。

我们最近报道说，有33.1％的固定剂量类固醇患者发生感染，我们认为7天的类固醇治疗可能会显着降低20％（13.1％），并且具有80％的功率，5％的显着性水平为5％，我们需要在每只手臂中包括66个，即总计132。 考虑到10％的损耗率，我们需要包括146名患者，即每个手臂中有73例。 随机分组将在主要中心（即AIG医院）中心进行，临床试验协调员的区块大小为10，并且与7天的类固醇或14天的类固醇的比例为1：1的比例为1：1。 每个中心应提供

样本量最近报告说，有33.1％的28天固定剂量类固醇发展感染的患者，我们认为7天的类固醇治疗可能会大大减少20％（13.1％），并且具有80％的功率，显着性水平为5％，我们需要在每只手臂中包括66个，即总计132。 考虑到10％的损耗率，我们需要包括146名患者，即每个手臂中有73例。 随机分组将在主要中心（即AIG医院）中心进行，临床试验协调员的区块大小为10，并且与7天的类固醇或14天的类固醇的比例为1：1的比例为1：1。 每个中心应为随机组提供各自的CTC或个人的详细信息（至少在计划的泼尼松元开始之前12小时）。

统计分析 - 所有接受至少一剂皮质类固醇的患者将包括我们计划进行意图分析的分析。 描述性统计数据，例如年龄，最后酒精摄入量，酒精量，实验室参数（完整的肝功能测试，肾功能测试，肾功能测试，procalcitonin水平）和严重程度得分，将以标准偏差（SD）表示，用于参数数据的标准偏差（SD），用于参数范围的中位数（IGQR），而不是Quartile范围（IQR），而不是连续数据。 分类数据，包括性别分布，合并症，代偿性，用于治疗患者的药物以及每个不良事件的使用为数字（n，％），即作为比例。 我们将使用学生的t检验比较两组之间的连续数据或Mann-Whitney U检验中的非参数数据。 皮尔逊的卡方检验或两侧Fisher的精确测试（观测值小于五个），以比较三组之间的分类数据。 主要结果将报告为估计效应大小以及精度（95％置信区间[CIS]）。 Kaplan Meier生存分析将进行评估，以评估30和90天的感染发生率和对生存的影响。 我们还计划根据泼尼松龙反应进行要求进行亚组分析，并比较结果，尤其是对于两组之间的感染率。 将死亡和移植视为感染的竞争事件，将进行竞争风险分析。 我们将使用细和灰色模型来估计第90天感染的风险，即竞争事件，即死亡或移植。 事件的时间将定义为从泼尼松龙开始到发生感染，死亡或移植的天数，以及将计算相应95％CI的细胞分布危害比（SHR）。 单变量分析中的p <0.05的协变量将包括在多变量模型中，以识别感染的独立预测因子。 统计显着性将设置为p <0.05。 所有统计测试均根据需要使用SPS和Stata进行。

AAH: AAH will be defined as per National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) as the onset of jaundice (serum bilirubin >3 mg/dl) within two months of the last significant alcohol use, with aspartate aminotransferase >50 U/L and <400 U/L, aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase ratio >1.5, and exclusion of每天有害酒精使用≥6个月的患者肝病的其他原因。1在有问题的诊断时，将在选定的病例中进行活检，并且患者被认为足够适合以耐受侵入性手术。

响应者：第七天的里尔评分<0.45被认为是泼尼松龙的响应者。10 里尔评分为“ 0.45”的患者是无反应者，不应继续泼尼松龙。 急性肾脏损伤：在48小时内血清肌酐增加≥0.3mg/dl或增加了血清肌酐≥50％的百分比，该基线已知或假定在前7天内发生。11：11： 糖尿病患者，HBA1C> 9的患者被认为是不受控制的糖尿病患者，不应包括在内。 通过存在厌食症，发烧，恶心，嗜睡，不适，关节痛，皮肤的脱落，无力和体重减轻在停止泼尼松龙后发生不同的组合中发生的厌食症。 肾小球过滤率<60 mL/m/1.73m2的患者 在三个月内将被视为慢性肾脏疾病（CKD），不得包括。 至少7天不包括急性静脉曲张出血（在发作后的7天内）的患者（由于与泼尼松龙出血的风险）。 在极少数情况下，如果研究人员希望在发作的7天之前包括患有AVB的患者，则建议在内窥镜检查上进行愈合的证据。 活跃不受控制的感染（定义为持续发烧，白细胞增多，降低了倾向升高[>一个Ng/ml]，微生物学证明的感染或如下表2所示的活动迹象）的患者将不包括在内。 一旦感染控制至少48小时，并且培养物是无菌的，则可以纳入此类患者。 所有感染将由ID专家盲目裁定和治疗。 每次访问时，患者都会遇到ID专家。

在严格的无菌预防措施下进行的自发性细菌腹膜炎（SBP） - 囊菌流体分析，显示高血清白蛋白腹水梯度梯度（SAAG），这是一种低蛋白质，具有≥250/mm3的多形核细胞计数。 或呈腹液革兰氏染色/培养的患者阳性

腹腔液和腹腔内感染来源的腹腔流体和证据（腹部CT/手术）中性腹膜炎 - 中性粒细胞计数≥250/mm³。

泌尿道感染（UTI） - 无膜片的尿路感染：至少1个急性下UTI（排尿症，紧迫性，频率或张上头骨）的症状和尿液量尺测试，导致硝酸盐或白细胞酯酶呈阳性。

1。复杂的尿路感染：至少具有以下临床标准的2个：

1. （1）寒冷，严格或发烧（温度≥38.0°C）；
2. （2）升高白细胞计数（> 10 000/mm3）或左移（> 15％的未成熟多形核白细胞）；
3. （3）恶心或呕吐；
4. （4）排尿症，尿频率增加或尿液紧迫；或者
5. （5）下腹痛或骨盆疼痛；

以及脓尿的存在，如以下1个：

A.白细胞计数10细胞/μL或更大的尿液中尿液； B.尿液沉积物中每个高功率场10个或更多细胞；或C.尿液分析的阳性白细胞酯酶；至少有1个相关的危险因素，包括留置导管，神经源性膀胱，阻塞性泌尿病，由于肾脏疾病引起的氮杂性或由于良性前列腺肥大而导致的男性尿量。 在随机分组的12小时内清除或更换了留置尿导管或装置（包括肾造口管，留置支架或两者）。 急性肾盂肾炎的体征或症状也可以通过体格检查时的侧面疼痛或结实的角度压痛来定义。

肺炎-1。存在的新肺浸润

1. 至少一种呼吸道症状（咳嗽，痰，痰液，呼吸困难或胸膜疼痛）
2. 至少有一个关于听诊（Rhonchi或Creps）或一种感染迹象的发现（核心体温> 38 C或<36 C或TLC（总白细胞计数）> 10,000或<4000/Cu mm。

蜂窝炎（皮肤和软组织感染） - 局部温暖，压痛或急性疼痛；单侧红斑或双侧红斑，症状与更严重影响的腿之间存在时间关联；和单侧水肿。

自发性菌血症（SB） - 阳性血液培养物，没有明显的菌血症继发性菌血症的原因 - （1）导管相关感染（阳性血液和导管培养物）； （2）侵入性手术后24小时内发生菌血症。 艰难梭菌感染（CDI） - 在24小时内无法解释的且新发明≥3个未形成的粪便，并且在EIA或NAAT检测到的粪便中存在艰难梭菌毒素A和B或B单独存在。

中枢神经系统感染 - 患有症状和脑膜炎和/或CSF分析的症状的患者暗示感染。

骨和关节感染1。 包括以下任何一项的临床综合征； a）局部疼痛或b）局部红斑或c）温度>38.0ºC 或d）放出鼻窦或伤口。

一个。在以下类别之一中具有骨骼和关节感染； a）当天然骨髓炎（即没有金属制品的骨骼感染），包括血源或连续的骨髓炎，以及长骨，头骨，脚，其他焦点或其他焦点或其他焦点或b）由切除性关节置换术或contection或C）通过剪切和恢复的关节（通过临时或保留）进行（或保持关节）的（通过或保留）（或通过降级）（或保持兴奋）（未经启发性）（或无兴趣）（或降级）（b）。 d）通过清创和保留治疗的骨科装置或骨移植感染，或通过清创和去除或E）E）脊柱感染，包括椎间盘炎，骨髓炎和/或硬膜外脓肿。

细菌性脑膜炎

1.临床表现强烈暗示CABM，包括颈部刚度，petechiae，头痛，发烧，混乱或意识水平受损等迹象，以及以下至少一个：

1. 积极的CSF文化
2. CSF中的阳性血液培养和超过10个白细胞×106/L
3. 通过细菌抗原测试或16S rRNA基因扩增，CSF非培养物检测CSF非培养物检测细菌的存在。

真菌感染 -

1. 口服念珠菌病（视觉诊断）的念珠菌病筛查
2. 如果患有适当抗生素的非分辨率发烧 - 如果浸润性线含量/TPN/腹部手术 - 念珠菌病被视为培养和βDgluguan葡萄糖以诊断
3. 侵入性肺曲霉 - 呼吸道症状具有CT，暗示结节或GGO-支气管镜检查BAL GALACTOMANNAN +/-培养曲霉的呈阳性 - 诊断
4. 粘膜菌病 - 鼻/轨道症状 - 组织KOH宽阔菌丝 - 确认的粘液
5. 皮肤真菌感染-Tinea-临床诊断
6. 真菌性食管炎 - 内窥镜检查和涂抹未知来源的白斑 - 发烧，白细胞增多和心动过速的存在（需要抗生素治疗，没有任何可识别的来源）。