Lyhyet kurssin steroidit alkoholiin liittyvässä hepatiitissa (STASHII)

Alkoholiin liittyvä hepatiitti (AAH) on yksi vakavimmista alkoholiin liittyvän maksasairauden (ARLD) spektrin oireista. Vakavaan alkoholiin liittyvään hepatiitti (AAH), joka on määritelty Maddreyn syrjivään funktiopisteeseen (MDF), joka on yli 32, voi liittyä yli 20-30%: n kuolleisuus 3 kuukauden kuluessa potilailla.1 AAH: n suhteen on arvioitu useita terapioita, mutta vain kortikosteroidit ja pentoksifylliini ovat osoittaneet jonkin verran hyötyä hoidossa.2 Tällä hetkellä kortikosteroidit (prednisoloni 40 mg tai vastaava annos) ovat suositeltava hoitostandardi potilaille, joilla on AAH, joilla on vaikea sairaus, jonka NIAAA Kortikosteroidien annosteluaikataulua ei kuitenkaan ilmoiteta selvästi. Amerikkalainen maksasairauden tutkimusyhdistys (AASLD), maksatutkimuksen eurooppalainen yhdistys (EASL) ja American Gastroenterology College (ACG) suosittelevat päivittäisen 40 mg: n oraalisen prednisolonin käyttöä 28 päivän ajan, mitä seuraa äkillinen lopettaminen.4-6 Kun taas Easl mainitsee annokset yli 2–3 viikkoa 40 mg: n hoidon jälkeen 4 viikon ajan tai äkillisen vetäytymisen. (Taulukko 1) Syy 40 mg: n annosaikataulun 4 viikon ajan on saatu yli 4 vuosikymmentä sitten suoritetuista tutkimuksista.7,8 Raportoimme äskettäin, että prednisolonin kapeneminen 4 viikon aikana vähentää tartuntariskiä näillä potilailla verrattuna niihin, jotka saavat kiinteää 40 mg: n annosta prednisolonia. Keskimääräinen päivittäinen prednisoloniannos oli 40 mg/päivä kiinteän annosryhmässä verrattuna vain 28,4 ± 6,1 mg/päivä kapenevan annosryhmässä (p <0,001), Vaikka prednisolonihoidon kesto oli samanlainen molemmissa ryhmissä (22,1 ± 9,1 päivää kiinteän annoksen varressa vs. 23 ± 8,8 Päivät kapenevassa annoksessa; P = 0,44). Prednisolonin alempi annos johti infektioiden esiintyvyyden vähentymiseen. Jatkamme tutkimusta tällä alueella halusimme testata, vähentääkö prednisolonin keston vähentäminen infektioita.

- Kaikki AAH: n potilaat, joilla on MELD -pistemäärä> 21 ja/tai MDF> 32, vierailevat sairaalassa (OPD/IPD) tutkimusjaksolla, joilla ei ole vasta -aiheita oraalisen prednisolonihoidon suhteen, sisällytetään tutkimukseen.

Tämä on kaksoissokkotettu RCT. CTC tuottaa satunnaisen allokointisekvenssin tietokonepohjaisten satunnaislukujen avulla. Hoitojako suoritetaan käyttämällä lohkon satunnaistamista, jonka lohkon koko on 10. CTC määrittelee potilaat satunnaisesti joko prednisolonin 7 päivän tai 14 päivän prednisoloniin käyttämällä suljettua läpinäkymätöntä peräkkäin numeroituja kirjekuoria (SNOS) -menetelmää. Potilaat ja tutkijat sokaistaan ​​allokoidulle hoidolle. CTC antaa lääkkeet.

Tutkimusmenetelmät / tutkimusmenetelmä / arviointimenetelmät - Kaikki potilaat, joilla on AAH, seulotaan sisällyttämistä varten tutkimukseen. Tutkimukset infektioiden sulkemiseksi ennen kortikosteroidien aloittamista, mukaan lukien täydelliset verimäärät, viljelmät (veri, assiitti ja virtsa), seerumin prokalsitoniinitasot ja rintakehän röntgenkuvat. Infektioseulonnan suunnittelu perustuu aikaisempiin tutkimuksiin (8,9,10). Satunnaistaminen tehdään keskitetysti tietokoneen tuottaman satunnaistamisjärjestyksen kautta. Yksi käsivarsi käynnistetään prednisoloniannoksella 40 mg/päivä 7 päivän ajan, jota seuraa lumelääke päivästä 8 päivään 28, jos Lille päivä 7 on <0,45. Toinen käsivarsi käynnistetään prednisolonilla - 40 mg päivässä 7 päivän ajan, mitä seuraa sama annos seuraavan 7 päivän ajan, jos Lille on alle <0,45. Lille -pisteet lasketaan päivänä 7; Vastaamattomat lopettavat hoidon. Potilaat seulotaan infektioiden suhteen 90 päivään prednisolonin aloittamisen päivästä. Kolme potilasvarmaa verrataan sairauden vakavuuspisteisiin, infektioiden nopeuteen ja vakavuuteen, diabeettiseen hallintaan, hoidon jälkeisiin tuloksiin ja kuolleisuuteen. Tutkimukseen ilmoittautuneiden potilaiden ei tulisi saada pentoksfylliiniä, NAC: ta, omega 3-rasvahappojen lipidiemulsioita, ennaltaehkäisevää antibiootteja, granulosyyttipesäkkeitä stimuloivaa tekijää, fekaalisen mikrobiotasiirtoa tai muita kokeellisia terapioita.

Raportoimme äskettäin, että 33,1%: lla 28 päivän kiinteän annossteroidin potilaista kehittyy infektioita, ja uskomme, että 7 päivän steroidihoito voi vähentää infektioita merkittävästi 20% (13,1%) ja voimaa 80%, merkitsevyystaso 5%, meidän on sisällytettävä 66 jokaiseen käsivarteen, ts. 132 yhteensä 132. Kun otetaan huomioon 10%: n karkotusaste, meidän on sisällytettävä 146 potilasta, ts. 73 jokaiseen käsivarteen. Satunnaistaminen tehdään keskitetysti primaarikeskuksessa, ts. AIG-sairaaloissa, kliinisen tutkimuksen koordinaattoreissa, joiden lohkokoko 10 on ja satunnaistettu tasaisesti suhteessa 1: 1 joko 7 päivän steroidiin tai 14 päivän steroidiin. Jokaisen keskuksen on annettava yksityiskohdat

Otoksen koko--We ilmoitti äskettäin, että 33,1%: lla 28 päivän kiinteän annossteroidin potilaista kehittyy infektioita, ja uskomme, että 7 päivän steroidihoito voi vähentää infektioita merkittävästi 20% (13,1%) ja 80%: n teho, 5%: n merkitsevyystaso on sisällytettävä 66, ts. Kun otetaan huomioon 10%: n karkotusaste, meidän on sisällytettävä 146 potilasta, ts. 73 jokaiseen käsivarteen. Satunnaistaminen tehdään keskitetysti primaarikeskuksessa, ts. AIG-sairaaloissa, kliinisen tutkimuksen koordinaattoreissa, joiden lohkokoko 10 on ja satunnaistettu tasaisesti suhteessa 1: 1 joko 7 päivän steroidiin tai 14 päivän steroidiin. Jokaisen keskuksen on toimitettava vastaavien CTC: n yksityiskohdat tai henkilö, joka ottaa yhteyttä ensisijaiseen CTC: hen (vähintään 12 tuntia ennen suunniteltua prednisolonin aloitusta) satunnaistetulle ryhmälle.

Tilastollinen analyysi-Kaikki potilaat, jotka saavat vähintään yhden annoksen kortikosteroideja Kuvailevat tilastot, kuten ikä, viimeisen alkoholin saannin historia, alkoholin määrä, laboratorioparametrit (täydellinen hemogrammi, maksan funktiotestit, munuaistoimintokokeet, prokalsitoniinitasot) ja vakavuuspisteet ilmaistaan ​​keskimääräisinä keskihajonnalla (SD) parametrisille tiedoille ja mediaanille kvartiilien välisen alueen (IQR) kanssa. Kategoriset tiedot, jotka sisältävät sukupuolen jakautumisen, lisävaikutukset, dekommentit, lääkkeiden käytön potilaiden hoidossa, ja jokainen haittavaikutus ilmaistaan ​​lukumäärinä (n, %), ts. Käytämme opiskelijan t-testiä vertaamalla jatkuvaa tietoa kahden ryhmän tai Mann-Whitney U -testin välillä ei-parametrisiin tietoihin. Pearsonin chi-neliötesti tai kaksipuolinen Fisherin tarkka testi (kun havainnot ovat alle viisi) kategorisen tiedon vertaamiseksi kolmen ryhmän välillä. Tärkeimmät tulokset ilmoitetaan arvioiduina vaikutuskokoina ja tarkkuuden kanssa (95%: n luottamusvälit [CIS]). Kaplan Meier -selviytymisanalyysi suoritetaan infektioiden ja vaikutuksen esiintyvyyden arvioimiseksi päivinä 30 ja 90. Aiomme myös suorittaa alaryhmäanalyysiä prednisolonivasteen perusteella ja verrataan tuloksia, etenkin kahden ryhmän välisen tartuntaprosentin suhteen. Kilpaileva riskianalyysi suoritetaan, kun otetaan huomioon kuolema ja elinsiirto kilpailevina infektiotapahtumina. Käytämme hienoa ja harmaata mallia arvioidaksemme infektioriskiä päivänä 90, mikä vastaa kilpailevia tapahtumia, ts. Kuolemaa tai elinsiirtoa. Aika tapahtumaan määritellään päivien lukumääränä prednisolonin aloittamisesta infektion, kuoleman tai elinsiirron esiintymiseen ja alajakautumisen vaarasuhteen (SHR) ja vastaavan 95% CI: n kanssa lasketaan. Kovariaatiot, joiden p <0,05 yksimuuttuja -analyysissä, sisällytetään monimuuttujamalliin tartunnan riippumattomien ennustajien tunnistamiseksi. Tilastollinen merkitsevyys asetetaan p <0,05. Kaikki tilastolliset testit suoritettiin käyttämällä SPSS: ää ja STATA: ta tarpeen mukaan.

AAH: AAH määritellään alkoholin väärinkäytön ja alkoholismin (NIAAA) kansallisen instituutin keltaisuuden alkamiseksi (seerumin bilirubiini> 3 mg/dl) kahden kuukauden kuluessa viimeisestä merkittävän alkoholin käytöstä, aspartaatin aminotransferaasi> 50 U/L- ja <400 U/L, Asparartate Aminotransferaase/L- ja <400 Aminotransferasferasaasirokotus- ja AminOTRANESFERE -aminiini- ja <400 Muiden maksasairauksien syiden poissulkeminen potilaalla, jolla on päivittäin haitallista alkoholin käyttöä ≥6 kuukauden ajan.

Responder: Lille -pistemäärä <0,45 päivänä seitsemän päivässä pidetään vastauksena prednisolonille.10 Potilaat, joilla on Lillen pistemäärä ³0,45, eivät ole vastaajia, eikä heidän pitäisi jatkaa prednisolonia. Akuutti munuaisvaurio: Seerumin kreatiniinin lisääntyminen ≥0,3 mg/dl 48 tunnin sisällä tai prosentuaalinen lisäys seerumin kreatiniini ≥ 50% lähtötasosta, joka tunnetaan tai oletetaan tapahtuvan edellisen 7 päivän aikana.11: Potilaita, joilla on diabetes mellitus, HbA1c> 9, pidetään hallitsemattomia diabeetikoita, eikä niitä pidä mukaan. Steroidien vetäytyminen tunnistettiin anoreksian, kuumeen, pahoinvoinnin, letargian, pahoinvoinnin, arthralgiasin, ihon, heikkouden ja painonpudotuksen desquamationin esiintymisen myötä, jotka tapahtuvat erilaisissa yhdistelmissä prednisolonin lopettamisen jälkeen.12 Potilaat, joilla on glomerulaarinen suodatusaste <60 ml/m/1,73 m2 Kolmen kuukauden ajan pidetään kroonisena munuaissairautena (CKD), eikä sitä pidä mukaan. Potilaita, joilla on akuutti suonensuojainen verenvuoto (7 päivän kuluessa jaksosta), ei saa sisällyttää vähintään 7 päivän ajan (johtuen postterapiasta liittyvän haavavuotojen riskistä prednisolonilla). Harvinaisissa tapauksissa, jos tutkija haluaa kattaa potilaat AVB: tä ennen 7 päivää jaksosta, suositellaan dokumentoituja todisteita paranemisesta endoskopiassa. Potilaita, joilla on aktiivinen hallitsematon infektio (määritelty pysyväksi kuumeeksi, leukosytoosiksi, kohonnut prokalsitoniini [> yksi ng/ml], mikrobiologisesti todistettuja infektioita tai aktiivisia infektiomerkkejä, kuten alla olevassa taulukossa 2 esitetään). Tällaiset potilaat voidaan sisällyttää siihen, kun infektiota hallitaan vähintään 48 tuntia ja viljelmät ovat steriilejä. Kaikki infektiot tuomitaan ja käsittelee ID -asiantuntija sokeasti. Jokaisessa vierailussa potilas tapaa henkilöllisyysasiantuntijan.

Spontaani bakteeri peritoniitti (SBP) -acsiittinen nesteanalyysi, joka tehdään tiukissa aseptisissa varotoimenpiteissä, jotka osoittavat korkean seerumin albumiinin askiittigradientin (SAAG), matala proteiini, jolla on polymorfonukleaarinen solumäärä ≥250/mm3. Tai potilaat, joilla on askiittinen nesteen gram -tahra/ viljely positiivinen

Toissijainen peritoniitti- Neutrofiilien määrä ≥ 250/ mm³ askiitin nesteessä ja todisteissa (vatsan vatsan sisäinen CT/ leikkaus) infektion lähteen.

Virtsatieinfektio (UTI)-Komplisoimaton virtsateiden infektio: Ainakin yksi oire akuutista alhaisemmasta UTI: stä (dysuria, kiireellisyys, tiheys tai suprapubinen arkuus) ja virtsan mittatikun testitulos positiivisesti joko nitriitteille tai leukosyyttiesteraasille.

1. Monimutkainen virtsatieinfektio: Koska sillä on vähintään kaksi seuraavista kliinisistä kriteereistä:

1. (1) vilunväristykset, vaikeudet tai kuume (lämpötila ≥38,0 ° C);
2. (2) kohonnut valkosolujen määrä (> 10 000/mm3) tai vasemman siirtymän (> 15% epäkypsää polymorfonukleaarisia leukosyytejä);
3. (3) pahoinvointi tai oksentelu;
4. (4) dysuria, lisääntynyt virtsataajuus tai virtsan kiireellisyys; tai
5. (5) alavatsan kipu tai lantion kipu;

Ja Pyurian läsnäolo, kuten yksi seuraavista:

A. Valkosolujen määrä 10 solua/μl tai suurempi puunin virtsassa; B. 10 tai enemmän soluja suuritehoisella kentällä virtsan sedimentissä; tai C. Positiivinen leukosyyttiesteraasi virtsa -analyysissä; Ja ainakin yksi siihen liittyvä riskitekijä, mukaan lukien indwelling katetri, neurogeeninen virtsarakko, obstruktiivinen uropatia, munuaissairauden aiheuttama atsotemia tai miehillä virtsan pidättäminen hyvänlaatuisen eturauhasen hypertrofian vuoksi. Virtsakatetrit tai laitteet (mukaan lukien nefrostomiaputket, sisäiset stentit tai molemmat) poistettiin tai korvattiin (jos mahdollista) 12 tunnin sisällä satunnaistamisesta. Akuutin pyelonefriitin merkkejä tai oireita voitaisiin myös määritellä kylkikipulla tai kustannusväyläkulman arkuus fyysisessä tutkimuksessa.

Keuhkokuume- 1. Uusi keuhko-tunkeutuminen

1. Ainakin yksi hengityselinten oire (yskä, yskön tuotanto, hengenahdistus tai pleuriittinen kipu)
2. Ainakin yksi havainto auskultaatiosta (Rhonchi tai Crepps) tai yksi merkki infektiosta (ytimen kehon lämpötila> 38 C tai <36 C tai TLC (leukosyyttien kokonaismäärä)> 10 000 tai <4000/cu mm.

Selluliitti (iho- ja pehmytkudoksen infektiot) -lokaalinen lämpö, ​​arkuus tai akuutti kipu; Yksipuolinen punoitus tai kahdenvälinen punoitus, jolla on ajallinen yhteys oireiden ja vakavammin kärsivien jalkojen välillä; ja yksipuolinen turvotus.

Spontaani bakteremia (SB) - Positiiviset veriviljelmät eikä mitään ilmeistä syytä bakteremian sekundaariseen bakteremiaan - (1) katetriin liittyvä infektio (positiivinen veri- ja katetrin viljelmät); (2) Bakteremia, joka esiintyy 24 tunnin sisällä invasiivisen toimenpiteen jälkeen. Clostridium difficile -infektio (CDI)- Potilaat, joilla on selittämätön ja uusi nousu ≥3 muotoilematon jakkara 24 tunnissa ja C. difficile -toksiinin A ja B läsnäolo tai pelkästään B jakkarissa, kuten YVA tai NAAT havaitsee.

CNS-infektio- potilaat, joilla on oireita ja merkkejä aivokalvontulehduksesta ja/tai CSF-analyysistä, viittaavat infektioon.

Luu- ja nivelinfektiot 1. Kliininen oireyhtymä, joka käsittää minkä tahansa seuraavista; a) paikallinen kipu tai b) paikallinen punoitus tai c) lämpötila> 38,0ºC Tai d) Sinus tai haava.

a. On luu- ja nivelinfektiossa yhdessä seuraavista kategorioista; a) Natiivi osteomyelitis (ts. Luuinfektio ilman metallityötä) mukaan lukien hematogeeninen tai vierekkäinen osteomyeliitti ja pitkä luu, kallo, jalka tai muu foci tai b) natiivi nivelsepsikset, joita hoidetaan leikkausartroplastilla tai c) Proteettisen nivelinfektion (roskien nivelten poistumisella tai siirron poistumisella. uudelleen implantaatio) tai d) Ortopedinen laite tai luu-oksasinfektio, jota hoidetaan rappeutumisella ja retentiolla, tai poistoa ja poistoa tai e) selkärangan infektiota, mukaan lukien diskiitti, osteomyeliitti ja/tai epiduraalinen paise.

Bakteerien meningiitti-

1. Kliininen esitys viittaa voimakkaasti CABM: ään, mukaan lukien merkit, kuten kaulan jäykkyys, petechiae, päänsärky, kuume, sekavuus tai heikentynyt tietoisuuden taso ja ainakin yksi seuraavista:

1. Positiivinen CSF -kulttuuri
2. Positiivinen veriviljely ja yli> 10 leukosyytti × 106/l CSF: ssä
3. Bakteerien esiintyminen CSF: n CSF: n ei-kulttuurien havaitsemisen GRAM-värjäyksessä joko bakteeriantigeenitestillä tai 16S rRNA-geenien monistuksella.

Sieni-infektiot-

1. Kandidiaasi- suun kautta annettavan kandidiaasin seulonta (visuaalinen diagnoosi)
2. Jos niillä on ratkaisu kuume asianmukaisilla antibiooteilla - jos invasiiviset linjat insitu/tpn/vatsan leikkaus - kandidiaasi harkitaan - viljely ja beeta d glukaania diagnoosia varten
3. Invasiivinen pulmonologia aspergillus - hengityselinten oireet CT: llä, joka viittaa kyhmyihin tai GGO - bronkoskopia bal galactomannan +/- viljely positiivinen aspergillus - diagnostiikka
4. MUCORMYCOOSI - Nasaali/kiertoradan oireet - kudos Koh leveä aseptate hyphae - vahvistettu mucor
5. Ihon sieni -infektio - tinea - kliininen diagnoosi
6. Sieni-esophagitis- Valkoishäisten plakkien osoittaminen endoskopiasta ja tahrasta tuntematon lähde- kuumeen, leukosytoosin ja takykardian esiintyminen (vaatii antibioottihoitoa ilman tunnistettavissa olevaa lähdettä.)