바이오시대 중증 천식 성인을 위한 기관지 열성형술 (BOOSTER)

천식 환자의 약 3.6%가 빈번한 악화, 삶의 질 저하 및 과도한 의료 이용을 동반한 중증 천식을 앓고 있는 것으로 추정됩니다. 임상 지침에서는 이러한 환자들에게 고용량 흡입용 스테로이드(ICS)와 기관지확장제 치료를 권장합니다. 천식이 여전히 조절되지 않는 경우(또는 지속적인 경구 스테로이드(OCS)가 필요한 경우), 생물학제제, 마크로라이드, 폐 재활 또는 기관지 열성형술(BT)을 추가 치료로 고려해야 합니다. 생물학제제 치료는 빠르게 발전했으며, 항-IgE(면역글로불린 E; 오말리주맙), 항-인터루킨(IL)-5(레슬리주맙, 베날리주맙, 메폴리주맙) 또는 항-IL-4(두필루맙)를 포함합니다. 현재 사용 가능한 생물학제제가 제2형 염증을 동반한 중증 천식 환자 다수에게 효과적이지만, 상당 부분은 생물학제제에 반응하지 않거나 부분적으로만 반응합니다. 또한, 모든 중증 천식 환자가 생물학제제 치료가 적합한 표현형을 갖고 있는 것은 아닙니다. 생물학제제 치료에도 불구하고 또는 생물학제제 치료가 적합하지 않은 조절되지 않는 천식 환자들을 위한 확립된 치료법이 현재 없기 때문에, 이러한 환자들은 폐 기능 저하, OCS의 빈번하거나 지속적인 사용(장기적 부작용 위험 높음), 그리고 빈번한 병원 방문, 입원 및 병가로 이어지는 악화로 인한 높은 의료 및 사회적 비용으로 인해 높은 질병 부담을 안고 있습니다. 이러한 환자들에게 효과적인 치료법이 시급히 필요합니다.

BT는 기관지 내 접근법을 사용하여 비정상적인 기도 기능을 영구적으로 회복시키는 것을 목표로 하는 천식에 대한 비약물적 치료법입니다. 이 시술은 폐질환 전문의가 수행하며, 환자가 깊은 진정 또는 전신 마취 상태에서 65°C의 고주파 에너지를 기도에 국소적으로 전달합니다. 시술은 3주 간격으로 세 차례에 걸쳐 진행됩니다. 첫 번째 시술에서는 우하엽을 치료하고, 두 번째 시술에서는 좌하엽을, 마지막 시술에서는 양측 상엽을 치료합니다. 염증에 작용하는 스테로이드 및 생물학제제와 달리, BT는 천식 병리생리학의 특징 중 하나인 기도 재형성을 수정합니다. 기전 연구에서 BT는 기도 평활근, 세포 외 기질 및 신경 분포 감소와 상피의 더 건강한 상태를 통해 기도 재형성에 다단계적 영향을 미쳐 스테로이드 및 생물학제제에 대한 보완적 효과를 제공하는 것으로 나타났습니다. BT 시술 간에 일시적인 호흡기 증상 악화를 경험할 수 있지만, 다수의 무작위 대조 임상시험(RCT)과 FDA(연방식품의약국) 승인 후 모니터링 등록기관(및 이러한 연구 결과에 대한 메타분석)은 BT가 안전하며 이후 수년간 임상적으로 관련된 천식 결과(예: 악화 및 삶의 질)를 개선시킨다는 것을 보여주었습니다. 이를 바탕으로 GINA(천식에 대한 글로벌 이니셔티브), NICE(국립보건임상연구원) 및 NVALT(네덜란드 폐학회)를 포함한 지침들은 BT가 중증 조절되지 않는 천식의 치료법으로 고려되어야 한다고 권장합니다. 이러한 권고로 인해 여러 국가(예: 영국, 프랑스, 스페인, 독일, 이탈리아, 미국, 일본, 중국, 호주)에서 BT에 대한 조건부 재정 지원이 이루어졌습니다.

2019년, 연구자들은 NVALT를 대표하여 네덜란드에서 중증 천식에 대한 BT의 재정 지원/보험 적용을 신청했습니다.

유망하다고 평가받았지만('veelbelovend'), 'Zorgverzekeraars Nederland'의 특별 위원회에 의해 요청이 거부되었습니다. 주로 사용 가능한 세 건의 RCT 간의 일차 평가변수와 환자 집단의 불일치, 그리고 대부분의 데이터가 생물학제제의 광범위한 사용 이전에 획득되었다는 점이 근거로 제시되었습니다.

이러한 결함으로 인해, 생물학제제 치료에도 불구하거나 적합하지 않은 중증 조절되지 않는 천식 환자에서 BT가 표준 치료보다 우월한지 여부는 현재 논쟁 중입니다. 2014년부터 우리 연구팀은 중증 천식 환자에서 즉각적인 BT와 지연된 BT를 비교하는 RCT인 TASMA 연구를 수행해 왔습니다. 일차 평가변수에서 기도 평활근의 유의미한 감소가 관찰되었습니다. 이차 평가변수에 대한 결과는 임상 효능(악화 감소 및 ACQ(천식 조절 설문지)와 AQLQ(천식 삶의 질 설문지) 개선)과 안전성 측면에서 이전 RCT들의 결과를 반영했습니다. 또한, 연구자들은 다른 연구들과 일관되게 BT가 OCS 및 생물학제제를 포함한 고용량 항염증 치료를 받는 환자들에게서도 효과적임을 보여주었습니다. 이는 BT가 생물학제제로부터 이익을 얻지 못하거나 얻을 수 없는 중증 천식 환자들에게 유망한 치료법임을 확인시켜 줍니다. 생물학제제에도 불구하고 악화가 지속되는 중증 천식 환자나 생물학제제 치료가 적합하지 않은 환자들을 위해, 제한된 시간 동안 제한된 효과만 있는 것으로 알려진 폐 재활 외에는 승인된 치료법이 없습니다. 단일 BT 치료에도 비용이 들지만, 이 비용은 BT가 악화 및 입원 빈도에 대한 장기적(>5년) 감소 효과와 생물학제제의 장기 사용 또는 시도 및 전환을 생략함으로써 절감할 수 있는 비용보다 훨씬 적습니다. 따라서, 연구자들은 BT가 생물학제제를 포함한 최적의 항염증 치료에도 불구하고 천식이 조절되지 않는 환자들에게서 표준 치료보다(악화 및 삶의 질 측면에서) 우월하며 비용 효율적일 것이라고 가정하고, 이 가설을 RCT에서 검증할 것을 제안합니다.