Bronchiale Thermoplastie voor Volwassenen met Ernstig Astma in het Biologische Tijdperk (BOOSTER)

Naar schatting lijdt 3,6% van de astmapatiënten aan ernstig astma met frequente exacerbaties, verminderde levenskwaliteit en buitensporig zorggebruik. Klinische richtlijnen bevelen behandeling met hoge doses geïnhaleerde corticosteroïden (ICS) en bronchusverwijders aan bij deze patiënten. Als hun astma ongecontroleerd blijft (of als ze continue orale corticosteroïden (OCS) nodig hebben), moet add-on behandeling met biologics, macroliden, longrevalidatie of bronchiale thermoplastie (BT) worden overwogen. Behandeling met biologics is snel opgekomen en omvat anti-IgE (immunoglobuline E; Omalizumab), anti-interleukine (IL)-5 (Reslizumab, Benralizumab, Mepolizumab) of anti-IL-4 (Dupilumab). Hoewel de huidige beschikbare biologics effectief zijn bij veel patiënten met ernstig astma met type-2-inflammatie, reageert een aanzienlijk deel niet op biologics of slechts gedeeltelijk. Bovendien hebben niet alle patiënten met ernstig astma een fenotype dat in aanmerking komt voor biologische behandeling. Omdat er momenteel geen goed ingeburgerde behandelingen beschikbaar zijn voor patiënten met ongecontroleerd astma ondanks of niet in aanmerking komend voor biologische behandeling, hebben deze patiënten een hoge ziektelast met verminderde longfunctie, frequent of aanhoudend gebruik van OCS (met hoog risico op langdurige bijwerkingen), en hoge medische en maatschappelijke kosten door exacerbaties die leiden tot frequente ziekenhuisbezoeken, opnames en ziekteverzuim. Er is een dringende behoefte aan effectieve therapieën voor deze patiënten.

BT is een niet-farmacologische behandeling voor astma die gericht is op het permanent herstellen van abnormale luchtwegfunctie door gebruik te maken van een endobronchiale benadering. Tijdens deze procedure, die wordt uitgevoerd door een longarts, wordt radiofrequente energie van 65°C lokaal aan de luchtwegen toegediend, met de patiënt onder diepe sedatie of algehele anesthesie, in drie sessies met tussenpozen van drie weken. In de eerste sessie wordt de rechter onderkwab behandeld, gevolgd door de linker onderkwab in de tweede sessie, en beide bovenkwabben in de laatste sessie. In tegenstelling tot corticosteroïden en biologics, die inwerken op ontsteking, verandert BT luchtwegremodellering, wat een van de kenmerken is van de pathofysiologie bij astma. In mechanistische studies had BT een impact op meerdere niveaus op luchtwegremodellering met een vermindering van gladde luchtwegspieren, extracellulaire matrix en innervatie, en een gezondere toestand van het epitheel, wat een complementair effect biedt aan corticosteroïden en biologics. Hoewel patiënten tussen BT-sessies een tijdelijke toename van respiratoire symptomen kunnen ervaren, hebben meerdere gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT's) en post-FDA (Federal Drug Administration) goedkeuringsmonitoringregistraties (en meta-analyses van de resultaten van deze studies) aangetoond dat BT veilig is en klinisch relevante astma-uitkomsten (bijv. exacerbaties en levenskwaliteit) jarenlang verbetert. Op basis hiervan bevelen richtlijnen, waaronder GINA (Global Initiative for Asthma), NICE (National Institute for Health and Care Excellence) en NVALT (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose), aan dat BT moet worden overwogen als behandeling voor ernstig ongecontroleerd astma. Deze aanbevelingen hebben geleid tot de voorwaardelijke vergoeding van BT in verschillende landen (bijv. VK, Frankrijk, Spanje, Duitsland, Italië, VS, Japan, China en Australië).

In 2019 hebben de onderzoekers namens de NVALT een aanvraag ingediend voor vergoeding/verzekering van BT bij ernstig astma in Nederland.

Hoewel beoordeeld als veelbelovend, werd het verzoek afgewezen door een ad-hoccommissie van Zorgverzekeraars Nederland, voornamelijk vanwege inconsistentie in primaire eindpunten en patiëntenpopulaties in de drie beschikbare RCT's, en omdat de meeste gegevens waren verkregen vóór het wijdverbreide gebruik van biologics.

Vanwege deze tekortkomingen wordt momenteel gedebatteerd of BT superieur is aan standaardzorg bij patiënten met ernstig ongecontroleerd astma ondanks of niet in aanmerking komend voor biologische behandeling. Sinds 2014 heeft onze groep de TASMA-studie uitgevoerd, een RCT die onmiddellijke BT vergelijkt met uitgestelde BT bij patiënten met ernstig astma. Op het primaire eindpunt werd een significante vermindering van gladde luchtwegspieren waargenomen. Resultaten op secundaire eindpunten weerspiegelden die van eerdere RCT's in termen van klinische werkzaamheid (verminderde exacerbaties en verbetering in ACQ (Asthma Control Questionnaire) en AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire)) en veiligheid. Bovendien toonden de onderzoekers, in lijn met anderen, aan dat BT effectief was, zelfs bij patiënten die hoge doses ontstekingsremmende behandelingen gebruikten, inclusief OCS en biologics. Dit bevestigt dat BT een veelbelovende behandeling is voor patiënten met ernstig astma die niet of niet kunnen profiteren van biologics. Voor patiënten met ernstig astma die ongecontroleerd blijven met exacerbaties ondanks biologics of patiënten die niet in aanmerking komen voor biologics, is er geen goedgekeurde behandeling anders dan longrevalidatie, waarvan bekend is dat het een beperkt effect heeft voor een beperkte tijd. Hoewel een enkele BT-behandeling niet zonder kosten is, wegen deze kosten ruimschoots op tegen de kosten die kunnen worden bespaard door het langetermijneffect (>5 jaar) van BT op de frequentie van exacerbaties en ziekenhuisopnames en het vermijden van langdurig gebruik of proeven en switches van biologics. Daarom veronderstellen de onderzoekers dat BT superieur is (in termen van exacerbaties en levenskwaliteit) aan standaardzorg en kosteneffectief bij patiënten van wie het astma ongecontroleerd blijft ondanks optimale ontstekingsremmende behandelingen inclusief biologics, en de onderzoekers stellen voor om deze hypothese te testen in een RCT.