Bronchiális Termoplasztika Súlyos Asztmás Felnőtteknél a Biológiai Terápiák Korában (BOOSTER)

Becslések szerint a súlyos asztmás betegek 3,6%-a gyakori rohamokkal, csökkent életminőséggel és túlzott egészségügyi ellátási igénybevétellel küzd. Klinikai irányelvek ezen betegek esetében magas dózisú inhalált kortikoszteroidok (ICS) és bronchodilatátorok kezelését javasolják. Ha az asztmájuk kontrollálatlan marad (vagy folyamatos szisztémás kortikoszteroidokra (OCS) van szükségük), add-on kezelést kell megfontolni biológiai gyógyszerekkel, makrolidokkal, tüdőrehabilitációval vagy bronchus termoplasztikával (BT). A biológiai kezelések gyorsan elterjedtek, és magukban foglalják az anti-IgE (Imunoglobulin E; Omalizumab), anti-interleukin (IL)-5 (Reslizumab, Benralizumab, Mepolizumab) vagy anti-IL-4 (Dupilumab) terápiákat. Bár a jelenleg elérhető biológiai gyógyszerek hatékonyak sok, típus-2 gyulladással járó súlyos asztmás betegnél, a betegek jelentős hányada nem reagál a biológiai kezelésekre, vagy csak részlegesen reagál. Ráadásul nem minden súlyos asztmás betegnek olyan fenotípusa van, amely biológiai kezelésre jogosult. Mivel jelenleg nincsenek jól megalapozott kezelési lehetőségek azok számára, akiknek asztmája kontrollálatlan marad a biológiai kezelés ellenére vagy azokra nem jogosultak, ezek a betegek magas betegségterheléssel küszködnek, melynek tünetei a csökkent tüdőfunkció, a gyakori vagy tartós OCS használat (nagy kockázattal a hosszú távú mellékhatásokra), valamint a magas orvosi és társadalmi költségek a rohamok miatti gyakori kórházi látogatások, kórházi felvételek és betegszabadságok következtében. Sürgősen szükség van hatékony terápiákra ezen betegek számára.

A BT nem gyógyszeres asztma kezelés, amely a légutak abnormális működésének tartós helyreállítását célozza endobronchiális megközelítéssel. A pulmonológus által végzett eljárás során, a beteg mély altatásban vagy általános érzéstelenítésben, 65°C-os rádiófrekvenciás energiát juttatnak helyileg a légutakhoz, három alkalommal, három hetes időközökkel. Az első alkalommal a jobb alsó lebenyt kezelik, majd a második alkalommal a bal alsó lebenyt, végül az utolsó alkalommal mindkét felső lebenyt. A kortikoszteroidokkal és a biológiai gyógyszerekkel szemben, amelyek a gyulladásra hatnak, a BT módosítja a légúti átalakulást, amely az asztma patofiziológiájának egyik jellegzetessége. Mechanisztikus tanulmányokban a BT többszintű hatást gyakorolt a légúti átalakulásra, csökkentette a légúti simaizom mennyiségét, az extracelluláris matrixot és az idegellátást, valamint egészségesebb állapotot hozott létre az epitélben, kiegészítő hatást biztosítva a kortikoszteroidokhoz és biológiai gyógyszerekhez. Bár a betegek átmeneti légzési tünetek fokozódását tapasztalhatják a BT-alkalmak között, számos randomizált klinikai vizsgálat (RCT) és FDA (Federal Drug Administration) engedélyezés utáni monitoring nyilvántartás (és ezen tanulmányok eredményeinek meta-analízise) kimutatta, hogy a BT biztonságos és javítja a klinikailag releváns asztmaeredményeket (pl. rohamok és életminőség) évekkel később is. Ennek alapján olyan irányelvek, mint a GINA (Global Initiative for Asthma), a NICE (National Institute for Health and Care Excellence) és a NVALT (Holland Pulmonológiai Társaság) javasolják, hogy a BT-t kezelésként kell megfontolni súlyos, kontrollálatlan asztma esetén. Ezek a javaslatok vezettek a BT feltételes térítéséhez számos országban (pl. Egyesült Királyság, Franciaország, Spanyolország, Németország, Olaszország, USA, Japán, Kína és Ausztrália).

2019-ben a kutatók az NVALT nevében pályáztak a BT térítésére/ biztosítására súlyos asztmában Hollandiában.

Bár ígéretesnek ítélték ('veelbelovend'), a kérést a 'Zorgverzekeraars Nederland' ad-hoc bizottsága elutasította, főként azért, mert az elérhető három RCT elsődleges végpontjai és betegpopulációi nem voltak konzisztensek, és mert az adatok nagy része a biológiai gyógyszerek széleskörű használata előtt született.

E hiányosságok miatt jelenleg vita tárgyát képezi, hogy a BT jobb-e, mint a szokásos ellátás azoknál a súlyos, kontrollálatlan asztmás betegeknél, akik a biológiai kezelés ellenére vagy azokra nem jogosultak. 2014 óta csoportunk végzi a TASMA vizsgálatot, egy RCT-t, amely azonnali BT-t hasonlít össze késleltetett BT-vel súlyos asztmás betegeknél. Az elsődleges végponton szignifikáns csökkenést figyeltek meg a légúti simaizom mennyiségében. A másodlagos végpontok eredményei tükrözték a korábbi RCT-ek eredményeit a klinikai hatékonyság (rohamok csökkenése és az ACQ (Asthma Control Questionnaire) és AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire) javulása) és biztonság tekintetében. Ezen kívül, másokhoz hasonlóan, a kutatók kimutatták, hogy a BT hatékony volt még azoknál a betegeknél is, akik magas dózisú gyulladáscsökkentő kezeléseket kaptak, beleértve az OCS-t és biológiai gyógyszereket. Ez megerősíti, hogy a BT ígéretes kezelés azok számára, akik nem vagy nem tudnak profitálni a biológiai gyógyszerekből. Azok számára, akiknek súlyos asztmája rohamokkal járóan kontrollálatlan marad a biológiai kezelés ellenére, vagy akik nem jogosultak biológiai kezelésre, nincs jóváhagyott kezelés a tüdőrehabilitáción kívül, amelyről ismert, hogy korlátozott hatású korlátozott ideig. Bár egyetlen BT kezelés nem költségmentes, ezek a költségek messze felülmúlják azokat a költségeket, amelyek megtakaríthatók a BT hosszú távú (>5 év) csökkentő hatásával a rohamok és kórházi felvételek gyakoriságán, valamint a biológiai gyógyszerek hosszú távú használatának, próbálkozásainak és váltásainak elkerülésével. Ezért a kutatók azt feltételezik, hogy a BT jobb (a rohamok és életminőség tekintetében), mint a szokásos ellátás, és költséghatékony azoknál a betegeknél, akiknek asztmája kontrollálatlan marad az optimális gyulladáscsökkentő kezelések, beleértve a biológiai gyógyszerek ellenére, és a kutatók javasolják e hipotézis tesztelését egy RCT-ben.