Termoplastyka oskrzelowa dla dorosłych z ciężką astmą w erze leków biologicznych (BOOSTER)

Szacuje się, że 3,6% pacjentów z astmą cierpi na ciężką postać astmy z częstymi zaostrzeniami, obniżoną jakością życia i nadmiernym wykorzystaniem opieki zdrowotnej. Wytyczne kliniczne zalecają u tych pacjentów leczenie dużymi dawkami wziewnych kortykosteroidów (ICS) i leków rozszerzających oskrzela. Jeśli ich astma pozostaje niekontrolowana (lub jeśli wymagają ciągłego stosowania doustnych kortykosteroidów (OCS)), należy rozważyć leczenie dodatkowe za pomocą leków biologicznych, makrolidów, rehabilitacji płucnej lub termoplastyki oskrzelowej (BT). Leczenie lekami biologicznymi szybko się rozwinęło i obejmuje przeciwciała anty-IgE (immunoglobulina E; omalizumab), przeciwciała anty-interleukiny (IL)-5 (reslizumab, benralizumab, mepolizumab) lub przeciwciała anty-IL-4 (dupilumab). Chociaż obecnie dostępne leki biologiczne są skuteczne u wielu pacjentów z ciężką astmą z zapaleniem typu 2, znaczna część nie reaguje na leki biologiczne lub reaguje tylko częściowo. Ponadto nie wszyscy pacjenci z ciężką astmą mają fenotyp kwalifikujący się do leczenia biologicznego. Ponieważ obecnie nie ma dobrze ugruntowanych metod leczenia dostępnych dla pacjentów z niekontrolowaną astmą pomimo leczenia biologicznego lub niekwalifikujących się do takiego leczenia, ci pacjenci mają duże obciążenie chorobą z upośledzoną czynnością płuc, częstym lub stałym stosowaniem OCS (z wysokim ryzykiem długoterminowych działań niepożądanych) oraz wysokimi kosztami medycznymi i społecznymi z powodu zaostrzeń prowadzących do częstych wizyt w szpitalu, hospitalizacji i zwolnień lekarskich. Istnieje pilna potrzeba skutecznych terapii u tych pacjentów.

BT jest niefarmakologicznym leczeniem astmy, które ma na celu trwałe przywrócenie nieprawidłowej funkcji dróg oddechowych za pomocą podejścia wewnątrzoskrzelowego. Podczas tego zabiegu, wykonywanego przez pulmonologa, energia o częstotliwości radiowej w temperaturze 65°C jest dostarczana miejscowo do dróg oddechowych, podczas gdy pacjent jest w głębokiej sedacji lub znieczuleniu ogólnym, w trzech sesjach w odstępach trzech tygodni. W pierwszej sesji leczony jest prawy dolny płat, następnie w drugiej sesji lewy dolny płat, a w ostatniej sesji oba górne płaty. W przeciwieństwie do kortykosteroidów i leków biologicznych, które działają na stan zapalny, BT modyfikuje przebudowę dróg oddechowych, która jest jednym z charakterystycznych cech patofizjologii astmy. W badaniach mechanistycznych BT miało wielopoziomowy wpływ na przebudowę dróg oddechowych z redukcją mięśni gładkich dróg oddechowych, macierzy zewnątrzkomórkowej i unerwienia oraz zdrowszym stanem nabłonka, zapewniając efekt uzupełniający do kortykosteroidów i leków biologicznych. Chociaż pacjenci mogą doświadczać przejściowego nasilenia objawów oddechowych między sesjami BT, wiele randomizowanych badań klinicznych (RCT) i rejestrów monitorowania po zatwierdzeniu przez FDA (Federalną Administrację Leków) (oraz metaanalizy wyników tych badań) wykazało, że BT jest bezpieczne i poprawia klinicznie istotne wyniki astmy (np. zaostrzenia i jakość życia) przez lata po zabiegu. Na tej podstawie wytyczne, w tym GINA (Globalna Inicjatywa na rzecz Astmy), NICE (Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Opieki; oraz NVALT (Holenderskie Towarzystwo Pulmonologiczne) zalecają, aby BT była rozważana jako leczenie ciężkiej niekontrolowanej astmy. Te rekomendacje doprowadziły do warunkowego refundowania BT w kilku krajach (np. Wielka Brytania, Francja, Hiszpania, Niemcy, Włochy, USA, Japonia, Chiny i Australia).

W 2019 roku, w imieniu NVALT, badacze złożyli wniosek o refundację/ubezpieczenie BT w ciężkiej astmie w Holandii.

Chociaż uznano ją za obiecującą („veelbelovend”), wniosek został odrzucony przez ad hoc komitet „Zorgverzekeraars Nederland”, głównie z powodu niespójności w pierwotnych punktach końcowych i populacjach pacjentów w trzech dostępnych RCT oraz dlatego, że większość danych została uzyskana przed powszechnym stosowaniem leków biologicznych.

Z powodu tych niedociągnięć obecnie toczy się debata, czy BT jest lepsza od standardowej opieki u pacjentów z ciężką niekontrolowaną astmą pomimo leczenia biologicznego lub niekwalifikujących się do takiego leczenia. Od 2014 roku nasza grupa przeprowadza badanie TASMA, RCT porównujące natychmiastową BT z odroczoną BT u pacjentów z ciężką astmą. W odniesieniu do pierwotnego punktu końcowego zaobserwowano istotne zmniejszenie ilości mięśni gładkich dróg oddechowych. Wyniki wtórnych punktów końcowych odzwierciedlały wyniki wcześniejszych RCT pod względem skuteczności klinicznej (redukcja zaostrzeń i poprawa w ACQ (Kwestionariusz Kontroli Astmy) i AQLQ (Kwestionariusz Jakości Życia w Astmie)) oraz bezpieczeństwa. Ponadto, zgodnie z innymi, badacze wykazali, że BT była skuteczna nawet u pacjentów przyjmujących wysokie dawki leków przeciwzapalnych, w tym OCS i leków biologicznych. To potwierdza, że BT jest obiecującym leczeniem dla pacjentów z ciężką astmą, którzy nie odnoszą lub nie mogą odnieść korzyści z leków biologicznych. Dla pacjentów z ciężką astmą, która pozostaje niekontrolowana z zaostrzeniami pomimo leków biologicznych lub pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia biologicznego, nie ma zatwierdzonego leczenia innego niż rehabilitacja płucna, o której wiadomo, że ma ograniczony efekt przez ograniczony czas. Chociaż pojedyncze leczenie BT nie jest bez kosztów, koszty te znacznie przewyższają koszty, które można zaoszczędzić dzięki długoterminowemu (>5 lat) efektowi BT na zmniejszenie częstotliwości zaostrzeń i hospitalizacji oraz pominięciu długotrwałego stosowania lub prób i zmian leków biologicznych. Dlatego badacze zakładają, że BT jest lepsza (pod względem zaostrzeń i jakości życia) od standardowej opieki i opłacalna u pacjentów, których astma pozostaje niekontrolowana pomimo optymalnego leczenia przeciwzapalnego, w tym leków biologicznych, i badacze proponują przetestowanie tej hipotezy w RCT.