Bronkial termoplastik til voksne med svær astma i den biologiske æra (BOOSTER)

Det anslås, at 3,6 % af astmapatienter lider af svær astma med hyppige eksacerbationer, nedsat livskvalitet og overdreven sundhedsudnyttelse. Kliniske retningslinjer anbefaler behandling med høj dosis inhalerede kortikosteroider (ICS) og bronkodilatorer hos disse patienter. Hvis deres astma forbliver ukontrolleret (eller hvis de kræver kontinuerlige orale kortikosteroider (OCS)), bør add-on-behandling med biologika, makrolider, lungegenoptræning eller bronkial termoplastik (BT) overvejes. Behandling med biologika har hurtigt vundet indpas og inkluderer anti-IgE (Immunoglobulin E; Omalizumab), anti-interleukin (IL)-5 (Reslizumab, Benralizumab, Mepolizumab) eller anti-IL-4 (Dupilumab). Selvom de nuværende tilgængelige biologika er effektive hos mange patienter med svær astma med type-2-inflammation, er der en betydelig andel, der ikke reagerer på biologika, eller kun reagerer delvist. Derudover har ikke alle patienter med svær astma en fenotype, der er berettiget til biologisk behandling. Da der i øjeblikket ikke er nogen veletablerede behandlinger tilgængelige for patienter med ukontrolleret astma på trods af eller ikke berettiget til biologisk behandling, har disse patienter en høj sygdomsbyrde med nedsat lungefunktion, hyppig eller vedvarende brug af OCS (med høj risiko for langvarige bivirkninger) og høje medicinske og samfundsmæssige omkostninger på grund af eksacerbationer, der resulterer i hyppige hospitalsbesøg, indlæggelser og sygefravær. Der er et presserende behov for effektive terapier til disse patienter.

BT er en ikke-farmakologisk behandling af astma, der har til formål at permanent genoprette abnorm luftvejsfunktion ved hjælp af en endobronkial tilgang. Under denne procedure, som udføres af en pulmonolog, leveres radiofrekvent energi ved 65°C lokalt til luftvejene, mens patienten er under dyb sedation eller generel anæstesi, i tre sessioner med tre ugers mellemrum. I den første session behandles den nedre højre lap, efterfulgt af den nedre venstre lap i den anden session, og begge øvre lapper i den sidste session. I modsætning til kortikosteroider og biologika, der virker på inflammation, modificerer BT luftvejsremodellering, som er et af kendetegnene ved patofysiologien i astma. I mekanistiske studier havde BT en flerniveau påvirkning på luftvejsremodellering med en reduktion i luftvejssmooth muskulatur, ekstracellulær matrix og innervering og en sundere tilstand af epithelcellen, hvilket giver en komplementær effekt til kortikosteroider og biologika. Selvom patienter kan opleve en midlertidig stigning i respiratoriske symptomer mellem BT-sessioner, har flere randomiserede kliniske forsøg (RCT'er) og post-FDA (Federal Drug Administration) godkendelsesmonitoreringsregistre (og metaanalyser af resultaterne af disse studier) vist, at BT er sikkert og forbedrer klinisk relevante astmaresultater (f.eks. eksacerbationer og livskvalitet) i årevis bagefter. Baseret på dette anbefaler retningslinjer, herunder GINA (Global Initiative for Asthma), NICE (National Institute for Health and Care Excellence) og NVALT (Dutch Pulmonology Society), at BT bør overvejes som en behandling for svær ukontrolleret astma. Disse anbefalinger har resulteret i den betingede refusion af BT i flere lande (f.eks. Storbritannien, Frankrig, Spanien, Tyskland, Italien, USA, Japan, Kina og Australien).

I 2019 ansøgte forskerne på vegne af NVALT om refusion/forsikring af BT ved svær astma i Holland.

Selvom det blev vurderet som lovende ('veelbelovend'), blev anmodningen afvist af et ad-hoc-udvalg i 'Zorgverzekeraars Nederland', hovedsageligt begrundet med uoverensstemmelse i primære endpoints og patientpopulationer på tværs af de tre tilgængelige RCT'er, og fordi størstedelen af dataene var indhentet før den udbredte brug af biologika.

På grund af disse mangler er det i øjeblikket under debat, om BT er overlegen i forhold til standardpleje hos patienter med svær ukontrolleret astma på trods af eller ikke berettiget til biologisk behandling. Siden 2014 har vores gruppe udført TASMA-studiet, en RCT, der sammenligner øjeblikkelig BT med forsinket BT hos patienter med svær astma. På det primære endpoint blev der observeret en signifikant reduktion i luftvejssmooth muskulatur. Resultaterne på sekundære endpoints afspejlede dem fra tidligere RCT'er med hensyn til klinisk effektivitet (reduktion i eksacerbationer og forbedring i ACQ (Asthma Control Questionnaire) og AQLQ (Asthma Quality of Life Questionnaire)) og sikkerhed. Derudover viste forskerne, i overensstemmelse med andre, at BT var effektivt selv hos patienter, der tog høje doser af antiinflammatoriske behandlinger, herunder OCS og biologika. Dette bekræfter, at BT er en lovende behandling for patienter med svær astma, der ikke drager fordel af biologika eller ikke kan gøre det. For patienter med svær astma, der forbliver ukontrolleret med eksacerbationer på trods af biologika, eller patienter, der ikke er berettiget til biologika, er der ingen godkendt behandling andet end lungegenoptræning, som er kendt for at have en begrænset effekt i en begrænset periode. Selvom en enkelt BT-behandling ikke er uden omkostninger, opvejer disse omkostninger langt de omkostninger, der kan spares ved BT's langsigtede (>5 år) sænkende effekt på hyppigheden af eksacerbationer og indlæggelser samt udelukkelse af langvarig brug eller forsøg og skift af biologika. Derfor formoder forskerne, at BT er overlegen (med hensyn til eksacerbationer og livskvalitet) i forhold til standardpleje og omkostningseffektiv hos patienter, hvis astma forbliver ukontrolleret på trods af optimale antiinflammatoriske behandlinger, herunder biologika, og forskerne foreslår at teste denne hypotese i en RCT.