Бронхиальная термопластика для взрослых с тяжёлой бронхиальной астмой в эпоху биологической терапии (BOOSTER)

По оценкам, 3,6% пациентов с астмой страдают тяжелой астмой с частыми обострениями, снижением качества жизни и чрезмерным использованием медицинских услуг. Клинические рекомендации предполагают лечение таких пациентов высокими дозами ингаляционных кортикостероидов (ИКС) и бронходилататорами. Если астма остается неконтролируемой (или если требуется постоянный прием пероральных кортикостероидов (ПКС)), следует рассмотреть дополнительное лечение биологическими препаратами, макролидами, легочной реабилитацией или бронхиальной термопластикой (БТ). Лечение биологическими препаратами быстро развивается и включает анти-IgE (иммуноглобулин E; Омализумаб), анти-интерлейкин (ИЛ)-5 (Реслизумаб, Бенрализумаб, Меполизумаб) или анти-ИЛ-4 (Дупилумаб). Хотя доступные в настоящее время биологические препараты эффективны для многих пациентов с тяжелой астмой и воспалением 2-го типа, значительная доля пациентов не реагирует на биологические препараты или реагирует лишь частично. Кроме того, не у всех пациентов с тяжелой астмой есть фенотип, подходящий для лечения биологическими препаратами. Поскольку в настоящее время нет хорошо зарекомендовавших себя методов лечения для пациентов с неконтролируемой астмой, несмотря на лечение биологическими препаратами или не подходящих для такого лечения, эти пациенты несут высокое бремя болезни с нарушением функции легких, частым или постоянным использованием ПКС (с высоким риском долгосрочных побочных эффектов), а также высокими медицинскими и социальными затратами из-за обострений, приводящих к частым визитам в больницу, госпитализациям и больничным. Существует острая необходимость в эффективных методах лечения для этих пациентов.

БТ — это немедикаментозное лечение астмы, направленное на постоянное восстановление нарушенной функции дыхательных путей с помощью эндобронхиального подхода. Во время этой процедуры, которую проводит пульмонолог, радиочастотная энергия при температуре 65°C локально подается в дыхательные пути, при этом пациент находится под глубокой седацией или общей анестезией, в три сеанса с интервалом в три недели. В первом сеансе обрабатывается правая нижняя доля, затем левая нижняя доля во втором сеансе, и обе верхние доли в последнем сеансе. В отличие от кортикостероидов и биологических препаратов, которые действуют на воспаление, БТ изменяет ремоделирование дыхательных путей, что является одной из особенностей патофизиологии астмы. В механистических исследованиях БТ оказывала многоуровневое воздействие на ремоделирование дыхательных путей с уменьшением гладкой мускулатуры дыхательных путей, внеклеточного матрикса и иннервации, а также более здоровым состоянием эпителия, обеспечивая дополнительный эффект к кортикостероидам и биологическим препаратам. Хотя у пациентов может наблюдаться временное увеличение респираторных симптомов между сеансами БТ, многочисленные рандомизированные клинические исследования (РКИ) и регистры мониторинга после одобрения FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) (и метаанализы результатов этих исследований) показали, что БТ безопасна и улучшает клинически значимые исходы астмы (например, обострения и качество жизни) в течение многих лет после лечения. На основе этого рекомендации, включая GINA (Глобальная инициатива по астме), NICE (Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи) и NVALT (Нидерландское общество пульмонологии), рекомендуют рассматривать БТ как лечение тяжелой неконтролируемой астмы. Эти рекомендации привели к условному возмещению расходов на БТ в нескольких странах (например, Великобритания, Франция, Испания, Германия, Италия, США, Япония, Китай и Австралия).

В 2019 году от имени NVALT исследователи подали заявку на возмещение/страхование БТ при тяжелой астме в Нидерландах.

Хотя запрос был оценен как перспективный ('veelbelovend'), он был отклонен специальным комитетом 'Zorgverzekeraars Nederland', главным образом из-за несоответствия первичных конечных точек и популяций пациентов в трех доступных РКИ, а также потому, что большая часть данных была получена до широкого использования биологических препаратов.

Из-за этих недостатков в настоящее время ведутся дебаты о том, превосходит ли БТ стандартное лечение у пациентов с тяжелой неконтролируемой астмой, несмотря на лечение биологическими препаратами или не подходящих для такого лечения. С 2014 года наша группа проводит исследование TASMA, РКИ, сравнивающее немедленную БТ с отсроченной БТ у пациентов с тяжелой астмой. По первичной конечной точке наблюдалось значительное уменьшение гладкой мускулатуры дыхательных путей. Результаты по вторичным конечным точкам отражали результаты более ранних РКИ с точки зрения клинической эффективности (снижение обострений и улучшение по ACQ (опросник контроля астмы) и AQLQ (опросник качества жизни при астме)) и безопасности. Кроме того, в соответствии с другими исследованиями, исследователи показали, что БТ была эффективна даже у пациентов, принимающих высокие дозы противовоспалительных препаратов, включая ПКС и биологические препараты. Это подтверждает, что БТ является перспективным методом лечения для пациентов с тяжелой астмой, которые не получают пользы от биологических препаратов или не могут их применять. Для пациентов с тяжелой астмой, которые остаются неконтролируемыми с обострениями, несмотря на лечение биологическими препаратами, или пациентов, которые не подходят для лечения биологическими препаратами, нет одобренных методов лечения, кроме легочной реабилитации, которая, как известно, имеет ограниченный эффект в течение ограниченного времени. Хотя однократное лечение БТ связано с затратами, эти затраты значительно перевешивают расходы, которые можно сэкономить благодаря долгосрочному (>5 лет) снижающему эффекту БТ на частоту обострений и госпитализаций, а также отказу от длительного использования или проб и смены биологических препаратов. Поэтому исследователи предполагают, что БТ превосходит стандартное лечение (с точки зрения обострений и качества жизни) и является рентабельной для пациентов, у которых астма остается неконтролируемой, несмотря на оптимальное противовоспалительное лечение, включая биологические препараты, и исследователи предлагают проверить эту гипотезу в РКИ.